.,護理診斷,NursingDiagnosis,.,學習目標(LearningObjectives)：,理解并復述護理診斷的定義-掌握解釋護理診斷的組成并說出護理診斷的類型-掌握按正確格式書寫護理診斷-熟悉簡述書寫護理診斷的注意事項-掌握區分護理診斷和醫療診斷-熟悉區分護理診斷與合作性問題-了解體會護理工作嚴肅認真的科學態度和實事求是的工作作風。,.,.,護理診斷發展背景,北美護理診斷協會（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation，簡稱NANDA）一直致力于護理診斷的確定、修訂、發展和分類工作。我國目前使用的就是以NANDA認可的護理診斷的名稱。,.,護理診斷的定義:(DefinitionofNursingDiagnosis),護理診斷是關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷。是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應由護士負責的。,.,護理診斷的定義：,人,臨床判斷,（個人、家庭、社區）,反應,（現存的或潛在的）,健康問題/生命過程,護理措施,預期結果,指導,護士職責范圍,護理對象,.,人對健康問題反應診斷舉例：,疾病反應晚期肝癌疼痛營養失調：低于機體需要量預感性悲哀有皮膚完整性受損的危險家庭應對無效,.,生命過程反應診斷舉例：,遷居應激綜合征,.,NANDADefinesNursingDiagnosisas:,Aclinicaljudgmentaboutindividual，familyorcommunityresponsestoactualorpotentialhealthproblemslifeprocesses.Nursingdiagnosisprovidethebasisforselectionofnursinginterventionstoachieveoutcomesforwhichthenurseisaccountable.,.,護理診斷的組成(ComponentsofNursingDiagnosis),NANDA的每一個護理診斷基本是由名稱、定義、診斷依據、相關因素四部分組成:（一）名稱(Label)：名稱是對護理對象對健康狀態或疾病反應的一種概括性描述。一般用受損、缺陷、無效、低效等幾個特定用語來描述健康狀態的變化。,.,從對護理診斷名稱的判斷上可以將ND分為三類：現存的護理診斷（actual）病人目前存在的健康問題的反應，可以找到相關的癥狀和體征。舉例：清理呼吸道無效體溫過高危險的護理診斷（risk）存在危險因素，護理對象較其他人更容易出現健康問題的診斷；舉例：有感染的危險有體液不足的危險有皮膚完整性受損的危險,護理診斷的類型,.,健康的護理診斷(wellness)與更高健康水平有關的護理診斷；舉例：母乳喂養有效潛在的精神健康增強,.,我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：,1.睡眠形態紊亂SleepPatternDisturbance2.軀體移動障礙ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮膚完整性受損ImpairedSkinIntegrity5.有皮膚完整性受損的危險RiskForImpairedSkinIntegrity6.清理呼吸道無效IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain8.體溫過高Hyperthermia9.便秘Constipation10.營養失調：低于機體需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements,.,我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：,11.有受傷的危險RiskForInjury12.氣體交換受損ImpairedGasExchange13.體液不足FluidVolumeDeficit14.有體液不足的危險RiskForFluidVolumeDeficit15.活動無耐力ActivityIntolerance16.語言溝通障礙ImpairedVerbalCommunication17.焦慮Anxiety18.恐懼Fear19知識缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危險RiskForInfection,.,（二）定義(Definition),定義是對護理診斷名稱的一種清晰、精確的描述，并以此和其他護理診斷相區別。如，體溫過高，定義是個體處于體溫高于正常范圍的狀態。名稱：清理呼吸道無效定義：個體處于無法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態。,.,（三）診斷依據(Definingcharacteristics)：,診斷依據是做出該護理診斷的臨床判斷標準。常常是病人所應具有的一組癥狀和體征以及有關病史，也可以是危險因素。診斷依據有三種：1、必要依據：做出某一護理診斷時必須具備的依據2、主要依據：做出某一護理診斷時通常需要存在的依據3、次要依據：對做出某一護理診斷有支持作用，但不一定每次作出該診斷都存在的依據，。,.,舉例：體溫過低定義個體處于低于正常范圍的狀態。診斷依據必要依據：體溫在正常范圍以下；主要依據：寒戰；皮膚發涼；蒼白。次要依據：毛細血管充盈減慢；心動過速；甲床青紫；血壓升高；汗毛豎起。,.,（四）相關因素（Relatedfactors）：,是指促成護理診斷成立和維持的原因或情境。現存的或健康的護理診斷有相關因素，而有危險的護理診斷其相關因素常同危險因素。,.,相關因素來源于：,1、疾病方面：體溫過高的相關因素是肺部感染；體液過多的相關因素是右心衰竭。2、治療方面：自我形象紊亂：與乳腺癌病人行一側乳房切除術有關；睡眠型態紊亂：與連續24小時靜脈輸液有關。3、心理方面：活動無耐力：與病人處于嚴重的抑郁狀態有關4、情境方面：營養失調：高于機體需要量：與飲食結構不合理、脂類食物攝入過多有關。5、發展方面：便秘：與老年人活動量小、腸蠕動減慢有關。,.,注意一個護理診斷的相關因素，可來自多個方面：,如活動無耐力，可以是全身疲乏，也可以是抑郁引起，可以是高原缺氧供氧不足，也可以是年老體弱等等。睡眠型態紊亂，可以是手術傷口疼痛引起，可以是焦慮引起，可以是連續24小時靜脈輸液引起，可以是住院后環境改變或環境嘈雜引起，對兒童還可以是獨自睡覺怕黑引起。,.,護理診斷的陳述：(NursingDiagnosticStatement),現存的護理診斷：三部分陳述法.即PES公式P-問題(Problem)即護理診斷的名稱(DiagnosticLabel)E-病因(Etiology)即相關因素(RelatedFactors)S-癥狀和體征(SymptomsandSigns)常作為護理診斷的診斷依據(DefiningCharacteristics),.,練習題,護理診斷PES公式中的P代表（）A病人的健康問題B癥狀與體征C病人的既往病史D病人的現病史E健康問題的相關因素,.,格式舉例：,低效性呼吸型態：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關。進食自理缺陷：右上肢活動受限：與腦血栓形成有關。焦慮：自訴感到擔心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：與即將接受冠狀動脈造影術有關。注意：對相關因素陳述應使用“與-有關”(relatedto)的陳述方式。臨床實踐中有時可簡化為PE公式。焦慮：與即將接受氣管鏡檢查有關。營養失調：高于機體需要量：與飲食結構不合理有關。清理呼吸道無效：與術后傷口疼痛有關。清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關。,.,危險的護理診斷：二部分陳述法.即PE公式,只有護理診斷名稱和相關因素而沒有臨床表現。舉例：1、有皮膚完整性受損的危險：與截癱長期臥床有關。2、有體液不足的危險：與大量服用利尿劑有關。3、有受傷的危險：與直立性低血壓引起眩暈有關。4、有感染的危險：與化療導致白細胞下降有關。,.,健康的護理診斷：一部分陳述法.即P公式,舉例：1、潛在的精神健康增強。2、母乳喂養有效。,.,書寫護理診斷的注意事項,1、護理診斷名稱應盡量使用認可的統一的護理診斷名稱，在臨床實踐中不要隨意編造護理診斷名稱。2、貫徹整體護理觀念3、相關因素的陳述，應使用“與有關”的方式；相關因素應盡量具體、明確，且有針對性。同一護理診斷可因相關因素的不同而具有不同的護理措施。如，清理呼吸道無效：與胸部手術后傷口疼痛有關。清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關。,.,4、“知識缺乏”這一護理診斷，有其特殊的陳述方式：即“知識缺乏：缺乏方面的知識”如，“知識缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉方面的知識”；“知識缺乏：缺乏胰島素自我注射方面的知識”。不使用“與有關”的陳述方式。5、避免將臨床表現誤作為相關因素：如“睡眠型態紊亂：與易醒和多夢有關”，易醒和多夢是睡眠型態紊亂的一種表現形式，而非相關因素。活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關活動無耐力：與缺氧、心功能減退有關,.,形成護理診斷的步驟,1、分析資料：與正常值作比較，找出異常2、找出相關因素和危險因素3、確認病人的健康問題4、形成護理診斷,.,護理診斷與醫療診斷的區別：(DifferencebetweenNDandMD),醫療診斷,護理診斷,確定一個具體的疾病或病理狀態,隨病人的反應變化而變化,在病程中保持穩定,確定各種人類對疾病的反應,中心是病理改變,中心是人,引導醫療措施,引導獨立性護理活動：計劃、實施、評價,Identifiesaspecificdiseaseorpathologicalcondition,Identifieshumanresponsestoadisease,Isorientedtopathology,IsorientedtotheIndividual,Guidesmedicalmanagement,Guidesindependentnursingactivity,Planning,intervention,evaluation,Remainsconstantthroughoutthedurationofillness,Changesasthepatientsresponseschange,.,練習題,下列哪項不是護理診斷（）A焦慮B營養失調C體液不足D體溫過高E急性胃腸炎,.,合作性問題潛在并發癥（CollaborativeproblemPotentialcomplication）,合作性問題的概念：合作性問題是一些護士無法預防和獨立處理的，需要與其他保健人員尤其是與醫生共同合作解決的問題，特別是一些生理并發癥。護士通過監測有關并發癥的臨床癥狀及體征，執行相關的醫囑和護理措施實現預防并發癥或早期發現并發癥發生的目的。,.,合作性問題的陳述方式：,合作性問題有其固定的陳述方式，即：“潛在并發癥：”或“PC：”例如“潛在并發癥：肺栓塞；“PC：電解質紊亂”注意：書寫合作性問題時不要漏掉“潛在并發癥”，否則易與醫療診斷想混淆。,.,護理診斷與合作性問題的區別：,護理診斷和合作性問題的區別在于，對前者護士需要做出一定處理以求達到預期的結果，是護士獨立采取措施能夠解決的問題；后者需要醫生、護士共同干預對這些并發癥