難治性產后出血及多臟器功能衰竭綜合征,遲發型羊水栓塞1例匯報,病人入院一般情況,姓名：陳曦年齡：31歲LMP：2011-3-16EDC：2011-12-23入院時間：2011-12-15，凌晨入院主訴：停經近9個月，陰道流液1小時余入院診斷：38.6周妊娠，G1P0，胎膜早破入院產科檢查：無宮縮，宮口容指松，頸管消失，陰道流液量較多，色清。,病人入院一般情況,入院后有關檢查結果：超聲：BPD：9.5cm，FL：7.1cm，羊水最大深度：4.7cm。胎心監護：反應型。,術前化驗結果（肝功能+腎功能）,術前化驗結果（血常規）,入院診療經過（1）,入院后因患者遲遲未發動有效宮縮，陰道流水一直較多，考慮殘余羊水量過少，易致產程異常和胎兒宮內窘迫，陰道檢查：宮口開大2cm，先露棘下1.5cm，于2011年12月15日9時50分行催產素2.5u引產，患者10時開始出現規律宮縮，于13時50分宮口開全。14時45分因產力欠佳行側切分娩一女嬰，臍帶繞頸2周，較緊并扭轉，Apgar評分，1分鐘5分，5分鐘8分。14時55分胎盤胎膜自然娩出，檢查完整，產程中出血約200ml。行側切口縫合術，術中檢查子宮收縮欠佳，一次性出血約100ml，可見少許血塊，予以催產素及米索前列醇片加強宮縮，子宮收縮好轉，出血減少。,入院診療經過（2）,于15時30分再次按壓宮底見陰道仍出血，予以檢查宮腔及軟產道，未見宮腔殘留物，見宮頸糜爛面少許滲血，給予紗布壓迫止血。監測血壓110/72mmHg，心率約90次/分，血樣飽和度95%。,入院診療經過（3）,16時10分再次按壓宮底，出血量達300ml，血液稀薄不凝，立即給予地塞米松15mg入壺，皮下注射低分子肝素鈣6000u，開放多條靜脈通路，吸氧，抽血樣送檢，備血，輸注血漿，紅細胞等血液制品。,入院診療經過（4）,16時45分患者突發陰道大量不凝血噴泉樣涌出，病人立即休克狀態，心率123次/分，血壓74/41mmHg。急診行子宮切除術，手術開始前患者曾出現呼吸停止，血壓及脈搏測不出，急診氣管插管，呼吸機輔助通氣，手術中加壓輸注紅細胞、血漿、冷沉淀及血小板等制品，術后患者逐漸意識清醒，自主呼吸恢復，蘇醒室觀察4小時后，轉入重癥監護室繼續加強治療。,術前及術中輸血量統計,紅細胞：24u血漿：2000ml冷沉淀：22u血小板：60u,術前血常規結果,術后血常規結果,術前凝血指標結果,術前化驗室回報，各項凝血指標時間無限延長，測不出。,術后凝血指標結果,術后生化指標結果,患者第三天狀況,一般狀況：T：37.2，P：90次/分，BP：141/70mmHg，SpO2：100。神志清楚，表情稍淡漠，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，心律齊，腹脹，腹部切口仍有血性滲出，腹壁質硬，腹部引流管內引出液為血性液體，無陰道流血，尿色清。,患者第三天狀況,腹部引流量由400ml/24h減少為80ml/24h尿量維持在2000ml/24h左右。,術后36小時輸注血制品統計,紅細胞：18u血漿：3800ml冷沉淀：15u血小板：30u,第三天血常規結果,生化指標結果,凝血指標情況,第四天：1.發熱。38.539.52.腹壁血腫，約10cm左右，高度腹脹。未通氣。3.意識模糊，反應遲鈍.4.肝轉氨酶：谷丙1700U/L谷草900U/L5.嚴重低鉀血癥1.5mmol/L6.WBC2.5*109/L.,第七天：病情趨于穩定。1.低熱。2.簡單對話，記憶喪失。3.不能進食，鼻飼。4.腹腔血腫約15cm.5.凝血功能正常.HGB8g/L左右。6.肝轉氨酶下降至400U/L.6.低鉀血癥.,兩周后1.體溫正常，進食好轉。2.精神好轉，部分恢復記憶。2.腹腔血腫漸減小，腹壁血腫15cm,呈蜂窩狀，B超引導下穿刺。3.低鉀血癥，內科治療。一月后各項檢驗指標正常出院。近日來院復查。,病情綜合分析,羊水栓塞是指羊水進入母體血循環引起肺栓塞，導致出血、休克和發生彌散性血管內凝血（DIC）等一系列改變，遲發型羊水栓塞多發生于產后1小時內。綜合分析本患者病情，結合病情發展演變經過，患者目前診斷符合遲發性羊水栓塞，DIC表現。,病情綜合分析,遲發型羊水栓塞死亡率高達80，本例患者搶救成功完全有賴于診斷和處理的及時果斷，多科室的團結協作，尤其是血庫及時足量的血制品供應，更是成功救治患者的基礎。后續治療更強調重要臟器的保護和全身功能狀況的糾正，本病人術后康復情況，還有待進一步治療觀察。,難治性產后出血定義,胎兒娩出1小時內出血超過1500ml各種保守治療無效1）按摩子宮2）使用宮縮劑3）靜推鈣劑4）檢查軟產道和胎盤5）剖宮產術中熱鹽水濕敷子宮等導致凝血功能障礙多臟器功能受損至衰竭,多臟器功能衰竭綜合征定義,機體遭受嚴重損害如嚴重出血、休克、病理產科等因素而誘發的一種臨床綜合征分類:早發性：24小時（短時間內）直接由損傷因素導致機體異常應激反應，同時序貫的出現器官功能失常遲發性：受原發因素打擊后出現一個相對穩定期，一周左右出現異常應激反應，隨后序貫出現器官功能失常及衰竭,產后出血誘發因素,休克的病理生理及臨床表現,缺血缺氧期淤血缺氧期微循環衰竭期（DIC）,缺血缺氧期挽救最佳時機,病生：1.血液重新分布，保證重要臟器供血2.反射性小動脈收縮，回心血量增加3.組織液回吸收入血管臨床表現：煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、尿少、心率加快、血壓降低或不降，脈壓差減小,淤血缺氧期,病生：1.血管器官缺血缺氧加重2.大量液體滲出3.嚴重酸中毒臨床表現：表情淡漠、血壓明顯下降、脈壓差進一步縮小、靜脈塌陷,微循環衰竭期（DIC）,病生：1.微循環血管內皮及平滑肌受損2.血液流變學改變，血流阻力顯著增加3.促凝物質釋放，激活血管內凝血臨床表現：昏迷、全身出血現象、器官衰竭,多臟器功能衰竭發生原因,全身炎性反應綜合征（SIRS）,機體受嚴重創傷、出血、休克等打擊后，出現各種細胞因子炎性介質的失控性釋放而引起全身炎性反應，出現與全身炎性感染一致的癥狀和體征。表現1.T38或362.P90次/分3.R20次/分4.WBC12109/L或4109/L,多臟器功能衰竭診斷標準,總結,發生以下情況考慮MOF1.心率120次/分，及肺底濕羅音2.呼吸困難并低氧血癥3.少尿、Gr、Bun升高4.意識障礙5.肝酶和膽紅素升高6.應激性潰瘍7.出血不凝,處理,一般處理：平臥、吸氧、保暖補充血容量：早期休克：等滲鹽水中重度休克：先輸晶體等滲溶液2000mlHCT30%輸全血、紅細胞、血漿、纖維蛋白原病因治療1.