.,1,兒科臨床主要疾病,錢麗娟東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科教研室,東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)實習(xí)教程,.,2,病案一,初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷進一步檢查治療,.,3,初步診斷,結(jié)核性腦膜炎原發(fā)性肺結(jié)核,.,4,診斷依據(jù),病因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查,.,5,病因,結(jié)核接觸史其父患“肺結(jié)核”3個月，現(xiàn)仍治療中卡介苗接種史生后未接種卡介苗既往結(jié)核病史近期急性傳染病史,.,6,卡介苗接種,減毒活結(jié)核菌混懸液左上臂三角肌上端皮內(nèi)注射生后至兩個月內(nèi)接種反應(yīng)：46周局部有小潰瘍，個別有淋巴結(jié)腫大，化膿禁忌征：患結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷病等,.,7,臨床表現(xiàn),一般情況病程中，患兒吃奶少，W6.5kg，營養(yǎng)較差，精神不振，T38.4（腋溫）。肺部體征不明顯,.,8,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)體征顱內(nèi)壓升高：反復(fù)發(fā)作抽搐，表現(xiàn)雙眼上翻，手足小抽動，約持續(xù)12分鐘自行緩解，抽止后精神不好。病程中，患兒常煩躁不安、哭鬧，有時用手打頭。雙眼凝視，前囟稍緊張。腦膜刺激征：頸抵抗，克氏征、布氏征可疑。雙膝反射稍亢進，巴氏征（）。,.,9,并發(fā)癥,稀釋性低鈉血癥鈉135mmol/L（正常）低鉀血癥鉀3.48mmol/L顱神經(jīng)障礙面神經(jīng)癱瘓左側(cè)鼻唇溝稍變淺，口角輕度右側(cè)歪斜。,.,10,輔助檢查,血常規(guī)：WBC12.3109/L,N70%。血生化：鉀3.48mmol/L。胸片：右肺上野見一較大團塊狀影，與縱隔廣泛相連，雙肺門增大，雙肺內(nèi)、中帶可見多個結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分病灶有空洞形成。,.,11,鑒別診斷,其他感染性腦膜炎、腦腫瘤消化系統(tǒng)疾病肺炎、異物吸入等其他肺部疾病,.,12,其他感染性腦膜炎、腦腫瘤,化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌腦膜炎腦腫瘤,.,13,腦脊液常規(guī)及生化,.,14,進一步檢查,PPD試驗血抗結(jié)核桿菌抗體痰涂片找結(jié)核桿菌腦脊液常規(guī)、生化、抗原抗體、ADA及培養(yǎng)頭顱CT胸部CT尿糞常規(guī)血沉、血CRP,.,15,PPD試驗,陽性反應(yīng)陰性反應(yīng),.,16,腦脊液常規(guī)、生化,壓力高、無色透明或呈毛玻璃樣白細(xì)胞多為50500106/L，以淋巴細(xì)胞為主糖和氯化物均降低典型蛋白增高抗酸染色陽性ADA9U/L簡單可靠早期診斷,.,17,進一步檢查,腦脊液：壓力增高，草黃色，稍混，白細(xì)胞230106/L，淋巴細(xì)胞66，單核細(xì)胞34，糖1mmol/L，蛋白1.8g/L，氯化物88mmol/L。PPD試驗：陰性。肺CT：上縱隔內(nèi)有多個腫大結(jié)節(jié)影，向雙肺野突出，以向右側(cè)突出為著，最大者約3cm3cm3cm大小，病灶內(nèi)可見低密度壞死區(qū)，右主支氣管受壓后移，病灶累及毗鄰右側(cè)胸膜，雙肺下野肺紋理增多，并可見多個結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見空洞形成。頭顱CT：腦質(zhì)密度正常，幕上腦室明顯擴張，中線結(jié)構(gòu)無移位。血沉：30mm/h。糞常規(guī)：黃稀便，鏡檢脂肪球（）。,.,18,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、結(jié)核菌素試驗強陽性和極強陽性；2、未接種卡介苗且3歲，尤其是右房壓，卵圓孔功能關(guān)閉（解剖關(guān)閉57個月）。動脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉（解剖關(guān)閉80生后3個月，95生后一年）。,.,46,病史采集,有無青紫（何種情況下出現(xiàn)）及伴隨癥狀。有無稍一活動出現(xiàn)氣急。是否有反復(fù)發(fā)生呼吸道感染史及生長發(fā)育落后情況。母親妊娠期間，特別是妊娠早期的健康狀況，呈患何種疾病及用藥情況。,.,47,體格檢查,一般發(fā)育情況、有無青紫、杵狀指。心臟體征：望：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動位置觸：有無震顫叩：心界有無擴大聽：心率、心音、有無雜音（性質(zhì)）周圍血管征,.,48,輔助檢查,心電圖。X線攝片。二維超聲心電圖。心導(dǎo)管檢查。心血管造影。,.,49,先天性心臟病的分類,.,50,房間隔缺損,.,51,室間隔缺損,.,52,動脈導(dǎo)管未閉,.,53,法洛四聯(lián)癥,.,54,.,55,治療經(jīng)過,全麻低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)。手術(shù)所見：切開心包見心臟主動脈前移，右室肥大，右室流出道可觸及收縮期震顫。縱形切開右室流出道見主、肺動脈及肺動脈瓣均有狹窄，室間隔缺損對位不良。,.,56,預(yù)