醫院護理管理制度護理管理制度（一）護理人力資源管理制度1、夜班護士準入制度（1）非注冊護士不得獨立從事夜班工作。（2）新畢業護士及畢業后多年未取得注冊護士證書期間，在上級護士指導下可參加夜班，主要責任由帶教的護士承擔。（3）在醫院護理部領導下，制定夜班護士培訓計劃、內容并組織實施。重點培訓新畢業護士的專業理論知識，臨床分析能力，臨床判斷能力，臨床合作能力，專業操作技能，相關的制度、法律知識，消毒隔離，溝通技巧等知識。新畢業護士輪科考核:每個專科輪轉結束后,進行理論及技能考試，考試成績不低于85分。（4）經以上培訓的注冊護士，能熟練掌握專業的理論知識、基礎護理及專科護理操作，獨立完成急危重癥搶救配合工作的能力，具有病情觀察與應急處理能力，具有規范，準確，及時,客觀書寫護理文書的能力。能遵守勞動紀律，具有良好的慎獨精神。（5）從事夜班工作，可享受夜班護士的有關待遇。2、護士值班制度（1）醫院臨床各科均實行24 h值班制，護士應按照周排班表安排進行值班。（2）值班護士必須按照醫院統一要求著裝上崗，堅守護理崗位，認真履行崗位職責，遵守勞動紀律，不擅自脫崗、離崗。（3）值班護士按照分級護理要求做好病情巡視和臨床護理工作，認真執行查對制度，按時、準確完成各項治療措施和基礎護理，密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準備和搶救配合，如實記錄搶救過程。（4）值班護士應認真履行病區管理制度，做好病人和陪伴人員管理，維持好病房秩序，保證病區安全，創造有利于病人治療和休養的良好環境。（5）為了加強病房管理和業務領導，護士長在正常情況下不值夜班。（6）護士調班須經護士長同意，并在班表上注明，未經護士長同意不得擅自調換班次。3、緊急狀態下護理人力資源調配方案（1）緊急狀態是指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。（2）在緊急狀態下全院護士必須無條件服從護理部調配。（3）科室二線班護士可作為科室緊急狀態下的人力儲備，要保證通訊工具的暢通，收到通知后即刻趕到指定地點。（4）醫院成立應急護理小組，選派業務技術熟練、應急能力強的護士參加。應急護理小組由醫院統一指揮，護理部協調組織和安排。4、護士績效考核評價制度（1）制定護士績效考評標準的基本步驟1）護理工作分析，界定各級護理人員崗位職責。2）根據職責要求確定績效考評要素。3）將績效考評要素量化成為可衡量的考評分值。4）遵循考評內容確實反映實際工作崗位職責要求和考評簡便易行的原則。（2）護士績效考評基本指標1）個人品質：奉獻精神、個人儀表、意志力等；2）工作能力 工作的質和量，考核工作的正確性和工作效率。 工作知識和技能，考核勝任崗位職責所要求的知識、方法、操作熟練掌握和 應用的程度。 主動性和責任心，考評護士在無人監督時的工作情況，以及在無上級護士指導下的工作能力。 合作性與創新，考評護士對工作、同事、組織的態度，為人服務和與人合作的意愿，以及在工作中接受新觀念、嘗試新方法的意愿。 勤勉出勤，考核護士對護理工作的貢獻程度和工作紀律性。（二）護理工作制度護理管理工作制度1、護理部工作制度（1） 根據醫院的年工作計劃及醫院整體發展規劃，結合臨床醫療和護理工作實際，制定護理工作長遠規劃及發展目標、醫院護理工作年、月工作計劃和總結，報請主管院長批準后，具體組織實施。（2）依據相關法律法規，建立完善各項護理工作制度、工作流程、工作質量評價標準、護理技術操作常規及各級護理人員工作職責，并定期評價貫徹執行的效果，不斷完善規章制度，提高科學管理的水平，促進護理質量不斷改進，全面實施以病人為中心的整體護理。（3）合理配置護理人力資源，按照護理崗位的任務、所需業務技術水平、實際護理工作量等要素科學配置護士，加強對護士人力資源的科學管理。（4）定期深入臨床，加強對護士長工作具體指導，充分發揮護士長作用，組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查，對護士長護理管理質量進行督導和定期評價。（5） 負責實施和落實全院護理人員的業務培訓計劃。開展業務知識的學習和操作技術的訓練和考核，不斷提高護理技術水平。（6）定期對各科（病房）病區管理、基礎和專科護理管理、消毒隔離、服務品質、護理文書等護理質量進行檢查，督促檢查各項工作制度的落實情況，減少護理差錯的發生，分析護理工作質量，發現問題及時解決，并作好記錄。（7）關心護士工作及生活，嚴格執行勞動合同法、婦女權益保障法，根據護理工作的特點和護士的需要，積極創造良好的工作氛圍和環境，充分調動廣大護士的積極因素。2、 護理工作會議制度（1）護士長例會護士長例會：每月1次，由護理部主任主持，參加人員為護士長。主要內容：傳達上級指示，總結護理工作，布置工作計劃；分析講評護理質量，護理缺陷分析和疑難護理問題討論；介紹護理管理經驗，交流護理管理信息。（2）護士大會全院護士大會：“512”護士節和春節前舉行，由護理部主任主持，院領導和相關領導出席，全院護士參加。主要內容：總結年度工作，明年工作計劃及目標。3、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向護理部、有關部門或院領導請示報告：（1）收治甲類傳染病或衛生行政部門指定上報的傳染病、發生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等、需要緊急調動護理人員搶救病人時。（2）收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。（3）發生醫療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內發生壓瘡、暴發院內感染以及其它潛在的嚴重影響病人安全的問題。（4）貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發現成批藥品、醫療用品質量問題等。（5）請購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品；首次開展護理新技術和創新護理用具首次在臨床應用；增補、修改護理規章制度、技術操作常規。（6）護士因公出差，院外進修、學習等，科室接受非常規來院進修、參觀的護理人員等。（7）護士發生職業暴露或其他護理工作方面的重大問題。護理工作核心制度1、查對制度（1）醫囑查對制度1）醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。護士長每日與責任護士參加總查對醫囑一次。2） 轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。3） 臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。4） 搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5） 對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。（2）服藥、注射、輸液查對制度1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2） 備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3） 擺藥后必須經第二人核對，方可執行。4） 易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。5） 發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。6） 輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7） 嚴格執行床邊雙人核對制度。（3）手術病人查對制度1）手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2） 手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。3） 手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。4） 手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，專人負責病理標本的送檢。2、交接班制度（1）值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。（2） 交班前，主班（責任）護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入病人，在交班時安排好護理工作。（3） 每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀護理記錄，交接物品。做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。（4） 值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。（5） 早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。 （6） 交班內容包括：1） 病人總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態。2） 醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。3） 查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。4） 貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽全名。（7）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。（8）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。（9）交班中如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。（10）交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、 真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。3、分級護理制度醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。(1)特級護理1） 適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內容：安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。備好急救所需藥品和用物。做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。(2)一級護理1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。2）護理內容 嚴密觀察病情變化。一般每15-30分鐘巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。 嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。 加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。(3)二級護理1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內容：1-2小時巡視病人一次，觀察病情。按相應護理常規護理。給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。(4)三級護理1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內容： 每班巡視病人，觀察病情。 按相應護理常規護理。 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。4、護理缺陷、糾紛登記報告制度（1）在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。（2） 各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。（3） 各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。（4） 發生護理缺陷、事件后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除 由于缺陷、事故造成的不良后果。（5） 發生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。（6） 發生護理缺陷后的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、護士長、由護士長報護理部，并交書面報表。（7） 各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、后果，及 本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果、處理意見1周內連報表報送護理部。發生嚴重的失誤、事故，病區護長、科護長應立即向科主任、護理部匯報。（8） 對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。（9） 發生缺陷后，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節應做認真的分析，及時制定改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。（10） 發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。（11） 護理事故的管理按醫療事故處理條例參照執行。5、護理查房制度（1）護理行政查房1）由護理部主任主持，科護士長參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。2）護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長崗位職責落實情況。3）護理查房：由科護士長主持，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。（2）護理業務查房參照醫師查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。1）護理查房主要對象：新收危重病人、住院期間病人發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危時、壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入II期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。2）具體方法： 護士長每天早上對新收、重病人或大手術前后的病人進行查房。 初級責任護士對分管病人的護理措施及實施效果應在護理查房時向護士長或上級護士匯報。 上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中等。并根據上級護士查房時的要求實施。 查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。 護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。6、危重病人搶救制度1）要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。2）病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。3）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。5） 當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施， 如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。6）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。7）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。8）及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。9）對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h時內補記，并加以注明。10）及時與病人家屬或單位聯系。11）搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。 病人管理制度1、病人入院、出院制度（1）入院制度：1）病人入院須持本院醫師簽發的住院證，按規定辦理入院手續，如病情危重應由急診科護士（及醫生）護送病人至病區。2） 危重病人在護送過程應密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷者體位，以保證安全。3） 病房護士接到入院處通知，即準備床位及用物，對急診手術或危重病人，須立即 做好手術或搶救的一切準備工作。4） 病房護士應與護送人員辦好病人交接，并主動熱情接待病人及家屬，介紹住院規則和病房有關制度，協助病人熟悉環境。護士須主動了解病人病情、心理狀態和生活習慣等。對危重病人除了解病情外要檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時測量生命體征。 5）通知經（主）治醫師檢查病人，并及時執行醫囑。（2）出院制度：1）醫師下達病人預出院的醫囑后，護士應通知病人及其家屬，以便做好出院準備。2）病區護士根據醫囑給病人辦理出院手續。3）護士取得病人出院結算清單后，協助其整理物品，清點被服和其他用物，請經（主）治醫師將出院服藥說明、疾病證明書、門診病歷及出院小結交給病人或家屬。4）做好衛生宣教和出院指導工作；征求病人或家屬對醫院、護理工作的意見。5）清理病人床單位，傳染病人用物需進行終末消毒，注銷各種卡片，整理病歷。2、健康教育制度（1）健康教育組織：由高級責任護士以上的人員負責實施。（2）健康教育內容1）住院病人健康教育內容主要包括： 介紹醫院規章制度：如查房時間、探視制度、陪床制度、膳食制度等。 介紹病室環境：作息時間、衛生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫器的使用等。 相關疾病知識宣教：相關檢查、治療、用藥知識介紹指導，術前宣教、術后指導、康復指導；出院病人健康指導等。 相關疾病的重點及病人自我護理知識指導：如飲食、功能鍛煉等。2）門診病人健康教育內容主要包括：一般指導（休養環境、良好心態、適當鍛煉、營養飲食、傷口觀察及就診、醫生復查、出院帶藥等）、專科指導、個體指導。（3）健康教育形式1）個別指導：在護理查房時，由高級責任護士結合病情、家庭情況和生活條件進行具體指導。2）集體講解：確定主題。門診利用病人候診時間，病房則根據工作情況及病人作息制度選擇時間進行集體講解。講解同時可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印象。3）文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗易懂。4）座談會：在病人病情允許的情況下，護理人員組織病人對主題進行討論并回答病人提出的問題。5）展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。6）視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設備在候診大廳及住院病人活動區域進行宣教。3、 病人告知制度1）病人有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。2）護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及家屬進行詳細的講解和 解釋，以使其明白治療的過程，潛在危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。3）護士在講解時應使用規范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語。4）告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。5）當病人需實施自我護理時，護士應為病人和/或陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。6）病人在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知病人外出后可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關手續。7）護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術（如中心靜脈插管、插胃管及使用血管活性藥等）時，應首先告知病人或家屬，經病人或家屬簽名同意后，才能進行操作，必要時在醫生的指導下進行。8）病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。9）應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經家屬病人同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。10）因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。11）操作中不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待病人，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得病人諒解。12）病人使用一次性醫療物品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護士要向病人或家屬解釋該一次性醫療物品使用的目的、必要性，以征得同意。13）各專科要根據本專科操作的特點，制定具專科特色的告知制度。4、住院病人安全轉運制度（1）出、入院病人的護送1）住院登記處應派專人陪送新入院病人到科室，對行動不便或病情較重的病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等送至病房，必要時由醫護人員護送。2）急診科病情危重的病人經搶救后需住院時，應提前通知住院登記處和病區值班人員作好準備，并由急診科醫護人員直接護送至病房，入院手續由家屬或醫護人員補辦。3）病人康復出院時，醫護人員應送病人至電梯口，病情需要時應送至醫院大門口。（2）手術病人運送1）凡手術病人由醫護人員負責接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人，應用平車接送。重危病人須有經（主）治醫師陪送。2）接送病人出入時應注意保護病人，防止碰傷，移動病人到手術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時應輕巧穩妥。3）病人（特別是小兒）臥在手術臺上等待手術或手術完畢等待送回病房時，巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。4）手術完畢，病人由經（主）管麻醉醫師及手術醫師護送回病房，護送途中注意保暖及輸液通暢情況。5）手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷病人。（3）檢查、治療及轉科病人運送1）住院病人在院內做各種檢查或治療時，護士應正確評估病人的病情及活動自理能力，選擇安全的運送方式。一般情況下通知工人護送，病情不穩定或重危病人須由醫生或護士陪送。一級護理病人、病情危重或行走困難者，應用平車或輪椅運送。2）轉科病人，由轉出科室責任護士和工人攜帶全部病案陪送病人前往轉入科室。3）護送病人接受外院的檢查和治療時，一律用醫院派車運送，必要時由醫務人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。護理業務技術管理制度1、護理文書管理制度（1）書寫要求：依據病歷書寫規范，護理記錄的書寫必須遵循以下基本規則和要求：1） 護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2） 護理記錄書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3） 護理記錄書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。4） 護理記錄應當按照規定的格式和內容書寫，并由相應的護士簽名。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱并簽名。5） 進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄。進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。（2）管理要求：1）護理部建立護理記錄質量控制標準，危重病人護理記錄隨時檢查，保證記錄真實。2）重視護理記錄書寫過程質量控制，護理記錄重點是專科觀察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護理行為（護理操作、安全措施等）。3）住院病歷是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。4）病歷保管方面在解決爭議過程中負有舉證的責任。嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 住院病歷：一般由醫院管理，病人有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發生爭議時，共同封存。 門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診病人，由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。5）健全相關資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護理差錯、意外的報告材料。6）護理資料的復印：可復印體溫單、一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單，不可復印病人入院評估單、醫囑治療執行單、交班本等。7）護理記錄必須按照醫療機構病歷管理規定的要求嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。8）治療執行單各病區要妥善保管，嚴格執行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。9）各護理單元可根據專科特點，提出修改護理文件書寫格式的要求，經過醫院護理部同意后，方可在臨床使用。2、護理新技術新業務準入制度1）醫院護理新業務的開展、新技術的應用之前，應報醫院批準，并經專科護理管理委員會和院內外專家鑒定準入。2）在開展護理新技術、新業務時，專科應制定完善的操作規程及護理常規，操作規程及常規應依據有效的操作規程及常規為基礎。3）將護理新技術，新業務的操作規程及護理常規以書面形式報護理部及相關領導審批，同時制定相關培訓內容、方式及效果，有完整的培訓記錄。4）做好新業務、新技術應用效果評價，效果評價中應有科學數據作為支持依據外。5）應對護士作相關的培訓，培訓后由科室考核小組進行考核，并有培訓、考核的記錄。6）建立新業務、新技術資料情報檔案。7）護理部應建立新上崗人員、特殊護理技術崗位人員、外來短期工作護理人員的技術準入管理與人員執業許可的準入管理規定。3、輸血、輸液反應的處理報告制度(1)輸液反應的處理報告制度當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對癥治療，如寒戰者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下列工作：1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生。2）配合值班醫師，對癥治療、搶救。3）留取標本及抽血培養。4）檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器、頭皮針及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗科聯系，藥品待藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌實驗室做相關的細菌學檢驗。5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，上報護理部，感染管理科，醫務部，并做好護理記錄及交班工作。6）準確記錄病情變化及處理措施。(2)輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 核對用血申清單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。 將血袋連輸血管、針頭包好送血庫做細菌學檢驗。 準確做好護理記錄。4、 壓瘡處理報告制度1）各科設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發生須及時登記，并及時查找原因，制定護理措施。2）院內發生或發現院外帶入壓瘡（III），須報告科護士長，并在24 h內口頭報告護理部；其他院外帶入壓瘡（I、II），需于72 h內填寫壓瘡報告表上報護理部。3）填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發生還是院內發生；制定相應的護理措施，科護士長填寫檢查意見，并于72 h內上報護理部。1）對院內或院外發生的壓瘡，均要及時在“住院病人壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。2）護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經發現按護理相關規定處理。3）對有可能發生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。4）病人轉科時，皮膚情況跟蹤表交由轉入科室繼續填寫。5）病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護理部。6）難免壓瘡，實行三級報告制度。申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和醫院壓瘡防治指導小組成員到病區核實，批準后登記在冊。跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內護理會診，制定預防措施，護士長根據病人具體情況組織實施。指導小組每周l-2次查房聽取護土長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。病房管理制度1、探視、陪伴制度（1）為了建立良好的休息環境，減輕病人的負擔，應適當減少陪護率，病人陪護由病人的病情決定，便于家屬隨時了解病情和醫務人員的溝通。（2）陪護者必須遵守法律法規、醫院及病區的規章制度，聽從醫護人員的指導，配合醫務人員幫助病人早日康復，不談論有礙病員健康和治療的事宜；陪護者不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄；不得私自將病人帶出院外，離開醫院要辦理書面的請假手續；陪護人員在陪護期間，不得無故擅自離開。（3）為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護者不要使用病員的用具和不吃病員食品，不在病床上坐臥；不在病房吸煙；愛護公物，節約水電。（4）探視者要按病區規定的時間探病，學齡前兒童不宜帶入病房。對傳染病病人的探視和陪護必須嚴格控制。（5）危重病人的家屬可持病危通知單隨時探視，如病情不宜探視者，醫護人員須做好解釋工作。（6）凡探視、陪護人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。2、病房安全制度（1）病人安全教育1）評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。2）兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向病人做好解釋，防墜床，跌倒等意外事件發生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護士隨叫隨到。3）落實病人請假外出制度，并做好解釋。4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應告知護士，嚴格執行操作規程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經常觀察、加強巡視，防止燙傷，作好書面記錄及床邊交班。（2）環境安全制度1）病區物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安全；病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標志，防止病人滑倒，跌傷。2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。3）提供足夠的照明措施。4）洗手間、浴室要有防燙防滑標志，熱水器要有操作指引。（3）防火安全制度1）病房內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。2）防火通道保持通暢，有明顯的標志，不堆、堵雜物。3）消防設施應完好齊全（如滅火筒等）。4）有火災應急預案。5）醫護人員能熟練應用消防設施和熟知走火通道。（4）停電安全制度1）有停電的應急措施，病房應備應急燈或其它照明設施。2）有停電的應急預案。（5）氧氣安全制度1）中心氧房防燃設備完好。2）防火標志明確。3）氧房要上鎖，做好交接工作。4）有氧、無氧牌標志清楚。5）對用氧病人宣教應進行注意事項宣教。（6）防盜安全制度1）做好陪人的管理。2）晚上9點以后應及時清理病房探視人員，并勸導其按時離開病區。3）做好宣教，病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品上鎖保管及防盜措施。4）加強巡視，如發現可疑人員，及時報告保衛處。5）空病房要及時上鎖。3、導管滑脫登記報告制度（1）護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在導管滑脫危險因素。（2）如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。（3）對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防導管滑脫的重要意義。（4）加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在導管滑脫危險因素的患者，根據情況安排家屬陪伴（監護室除外）。（5）護士要熟練掌握導管滑脫的緊急處理預案，當發生患者導管滑脫時要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。（6）當事人要立即向病區護士長匯報（晚上向總值班匯報），病區護士長接報后填寫導管滑脫登記表，及時將發生的經過、患者狀況及后果口頭向護理部匯報，24-48小時內將書面報告上交護理部。（7）相關病區護士長要組織護理人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。（8）發生導管滑脫的病區或個人，有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理。（9）護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。4、護理投訴處理制度（1）凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。（2）護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。（3）接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。（4）護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。（5）護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。（6）投訴經核實后，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。（7）護理部每月在全院護士長會上總結、分析、并制定相應措施。5、一日清單管理制度（1）執行落實“住院費用一日清單”制度，醫院必須每天向住院病人提供“住院費用一日清單”。（2）確保“清單”準確，合理安排“清單”打印時間。（3）護理人員對病人提出的費用疑問，應通過費用明細查詢后給與解答。（4）轉科病人的費用一日清單，應由轉入科室提供。（5）階段結算、出院病人的費用明細清單，在費用結算后由出入院收費處提供。6、病房搶救室工作制度（1）一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借，所有搶救設施處于應急狀態。（2）藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。（3）急救車內的急救物品、器材每日檢查一次，班班交接，并記錄簽名，做到帳物相符。（4）無菌物品須注明滅菌日期及有效期。（5）參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。醫生未到之前，護理人員應根據緊急需要，采取必要的急救措施。（6）嚴格執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，提示醫生立即據實補記醫囑。（7）及時與病人家屬及單位聯系。（8）嚴密觀察病情變化，及時、正確記錄病情變化、搶救經過、各種用藥等，因搶救末能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救后6小時內如實補記，并加以說明。（9）搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。（10）急救物品、藥品的準備要適用于專科急救。（11）所有急救器械專人保管，定期保養，保持性能良好。7、護理物品、藥品、器材管理制度（1）一般物品管理制度1）護士長或由護士長指定專人全面負責病區藥品、物品、器械的領取、保管及使用，并建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。2）管理人員要掌握各類物品的領取、使用時間，做到定期清點、保養維修，提高使用率。3）凡因不負責任，違反操作規程、損壞、丟失各類物品，應根據醫院賠償制度進行處理。4）借出物品，必須履行登記手續，借物人要簽名，貴重物品須經護士長同意方可借出，搶救器材一般不外借。5）護士長工作調動，必須辦理移交手續，交接雙方共同清點并簽字。（2）被服管理制度1）各病區根據床位確定被服基數與機動數，定期清點，如基數不符或遺失，須立即追查原因。2）病人入院時，值班護士應介紹被服管理制度，以取得病人的配合。3）病人出院時，值班護士應將被服清點、收回。4）臟衣、被服放于指定地點，由洗衣部人員收洗。5）病區的被服，私人不得借用。（3）病區藥品管理1）各病房藥柜的藥品，根據臨床病種和需要，經專業主任審核，報藥劑科和主管院長審批設置一定數量的基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。不得使用過期、變質的藥品。2）藥柜內口服藥應使用統一藥瓶，藥瓶內不能混放不同規格、顏色的藥片，瓶簽清潔、規范，有中英藥名、劑量。3）及時清退病人未使用完的針劑等余藥，貴重藥物專人專用。4）麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定進行管理，做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。 各病區、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。儲存各環節應專人負責，明確責任，交接班有記錄。專柜專鎖，班班交接，做到帳數相符。 患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調配時，應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數量。 各病區、手術室等調配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿，核對批號和數量，并作記錄。由專人負責計數記錄。 發現下列情況，應當立即向病區護長、護理部、藥劑科（晚上及節假日向夜總值班匯報）及藥品監督管理部門報告：發生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失 或者被盜、被搶的；發現騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品。5）根據藥品種類、性質、針劑、內服、外用 、劇毒、有明顯標志，并分別放置，專人管理。藥柜每周整理一次，包括清潔衛生、清點藥品數量、檢查藥品質量，發現過期藥品及變質藥品，及時清理。發現藥瓶標簽與藥品不符，標簽模糊或經涂改者，不得使用。同類針劑但不同批號不得混放。6）凡搶救藥品，必須定放在搶救車上或設專用抽屜加鎖存放，并保持一定基數，編號排列，定位存放，每次用完及時補充，每日檢查，保證隨時應用。（4）護理貴重設備、儀器保管使用制度1）設備儀器應執行“四定”制度，即額定數量、定位放置、定人負責、定期檢查。必須每班交接班者，要認真交接班，并設本登記。2）設備儀器由病區護長指定專人負責保管，每周負責檢查儀器設備的性能、數量、定點位置、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊。3）各科應建立資料檔案，內容包括：原始的使用說明書及有關資料；原始操作方法的依據；操作程序；記錄使用重要儀器情況；記錄維修維護情況。4）使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。不熟悉機器性能者，不許隨便操縱儀器。如需對護士、實習生培訓等，須經護士長同意，并在主管護士、帶教老師指導下方可使用。5）重要儀器設備做到班班清點，保持清潔、干燥、性能良好，需要維修的儀器有標識并及時送修，且須交接班，準備替代品。護理人員畢業后繼續教育管理制度1、 崗前培訓制度（1） 新入職護士辦理報到手續后，按規定參加護理部及相關管理部門組織的崗前培訓。（2） 培訓內容主要包括：1） 工作環境介紹 醫院文化、醫院發展史及概況、醫院環境：外環境（地理、人文、交通等）、內環境（科室布局、門急診、住院部、辦公區、生活區等）。 醫院組織體系：組織機構、規模層次、醫院護理管理體系、護理隊伍概況等。 醫院制度：醫院管理制度、臨床工作安排及要求、護理工作核心制度、護士準入制度、臨床護理工作常規及制度、護理安全、合同護士管理條例及各級護理人員職責等。2） 工作態度培訓：學習醫德規范、優質服務規范、醫護工作準則、護患溝通技巧、有關制度及要求等。積極參加護理部組織的系列培訓。3） 護士素質培訓：儀表、儀容、舉止、行為、語言、護士工作服務理念、應急搶救技巧、科學慎獨、協作配合、護理安全意識、法律意識（包括護士條例、勞動保護、醫療事故處理條例、醫院感染等法律法規的相關內容）等培訓。3）培訓結束后要進行考核，合格者才能留院工作和學習。末按要求完成崗前培訓者不可入科學習和工作。2、 護士分層級培訓制度 根據護士的工作崗位、工作年限、學歷水平、技術職稱等綜合工作能力，將我院護理人員分為五級即N0、N1、N2、N3、N4，具體分級如下： N0級護士一、任職資格1.基本要求 護理專業中專及以上學歷 ，工作1年內或取得護士執業證但不能單獨值班者。2.素質和能力要求：（1）具備良好的個人素養和高尚的職業道德及團隊合作精神；具有較強的事業心和責任感（2）熟練護理專業知識、操作技術及相關知識及常用急救技術；熟悉法律法規。（3）能夠完成基礎護理；有觀察病情和治療處置能力；在上級護士指導下能夠直接分管患者。（4）良好