臨夏州基本藥物集中采購(gòu)配送企業(yè)申請(qǐng)表企業(yè)名稱法定代表人注冊(cè)資金 萬(wàn)元注冊(cè)時(shí)間藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)GSP認(rèn)證證書編號(hào)GSP取得時(shí)間經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)庫(kù)地址藥品經(jīng)營(yíng)范 圍09年度甘肅省內(nèi)銷售額 萬(wàn)元09年度甘肅省內(nèi)納稅數(shù)額 萬(wàn)元倉(cāng)儲(chǔ)面積 執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量 人配送車輛 輛冷藏車輛 輛法人姓名法人身份證號(hào)委托代理人姓名委托代理人身份證號(hào)法人聯(lián)系電話委托代理人聯(lián)系電話企業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)傳真本企業(yè)在臨夏地區(qū)下屬分公司序號(hào)分公司名稱地 址12經(jīng)本人確認(rèn)以上內(nèi)容屬實(shí)，由于數(shù)據(jù)填寫錯(cuò)誤或不實(shí)所引起的一切后果，由我公司承擔(dān)。 法定代表人： （簽字、蓋章） 年 月 日備注：1、“經(jīng)營(yíng)地址”應(yīng)以營(yíng)業(yè)執(zhí)照和藥品經(jīng)營(yíng)許可證所載明地址為準(zhǔn)，“倉(cāng)庫(kù)地址”應(yīng)以藥品監(jiān)督管理部門認(rèn)可的地址為準(zhǔn)。 2、“09年度甘肅省內(nèi)銷售額”以企業(yè)年度納稅申報(bào)表或企業(yè)所得稅申報(bào)表中“銷售（營(yíng)業(yè)）收入”項(xiàng)下的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。3、“藥品經(jīng)營(yíng)范圍”以藥品經(jīng)營(yíng)許可證中載明的為準(zhǔn)。4、提供加蓋企業(yè)公章的藥品運(yùn)輸車輛行駛證、營(yíng)運(yùn)證復(fù)印件。5、提供加蓋企業(yè)公章的庫(kù)房倉(cāng)儲(chǔ)平面圖，標(biāo)明面積/體積，提供庫(kù)房場(chǎng)地使用證件或租賃合同；6、提供執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)證原件和復(fù)印件。 臨夏州基本藥物集中采購(gòu)配送企業(yè)二次價(jià)格談判參選函（樣本）致：臨夏州醫(yī)藥招標(biāo)配送辦公室 在審閱了臨夏州2010年基本藥物集中采購(gòu)配送企業(yè)二次價(jià)格談判公告后，我單位決定參加報(bào)名。我方保證所提供的全部資料和其它證明文件以及相關(guān)數(shù)據(jù)資料具有真實(shí)性、合法性和有效性，若申報(bào)材料出現(xiàn)虛假、偽造等違法違規(guī)的情況，我單位無(wú)條件承擔(dān)所有責(zé)任。 如果我方中選，我方按合同要求按時(shí)配送藥品，確保藥品購(gòu)銷合同的履行。法定代表人（簽字）： 參選企業(yè)（蓋章）年 月 日 配送企業(yè)二次價(jià)格談判法定代表人授權(quán)書（樣本）臨夏州醫(yī)藥招標(biāo)配送辦公室：本授權(quán)書聲明：注冊(cè)于 （企業(yè)地址）的 （企業(yè)名稱） （職務(wù)、法定代表人姓名）代表本配送企業(yè)授權(quán)我企業(yè)的 同志（被授權(quán)人的姓名）為本公司的合法代理人，全權(quán)處理我企業(yè)參加臨夏州2010年基本藥物集中采購(gòu)配送的具體工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。并保證所提供的資質(zhì)證明材料真實(shí)、有效。本授權(quán)書于 年 月 日簽字生效，特此聲明。參選企業(yè)名稱： （加蓋公章） 法定代表人