.,抗菌藥物的合理使用,.,抗感染藥物發展簡史,1929AlexanderFleming發現青霉素,HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素，用于動物試驗。,青霉素首次用于救治戰傷患者，拯救了許多人的生命,1950s大量抗生素用于臨床。,AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.,.,這些也只是冰山一角,抗生素是臨床上應用最廣和最重要的一類藥物。抗生素的問世和臨床應用給人們帶來了福音。而濫用抗生素給人們的健康帶來危害。據統計，我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗生素。我國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的數量多達30萬人，占總體聾啞兒童的30%40%，而一些發達國家只有0.9%。,.,濫用抗生素所致細菌耐藥嚴重,在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。我國已成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。,.,我國抗菌藥物的使用特點,品種多用量大級別高耐藥率高,.,抗生素應用現狀,應用范圍應用類型有疑問的應用人類用(50%)綜合醫院20%20%-50%不需要社區80%農業用(50%)治療性20%40%-80%高度懷疑預防或促生長80%,.,誤區：抗生素對一切感染都有效,許多患者認為病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好轉。這通常是疾病自然過程的結果，而不是阿莫西林的效果。母親覺得孩子服用抗生素更安全有效。盡管臨床試驗顯示抗生素無預防價值，但醫生和患者選擇抗生素以預防可能的繼發性感染。患者常常自行服用抗生素。,.,大量使用抗生素的后果,資源浪費患者的健康受影響輸出耐藥菌株,.,耐藥菌的變遷,19201960年G+菌葡萄球菌19601970年G-菌銅綠假單胞等70年代末今G+，G-菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐萬古霉素腸球菌PRP耐青霉素肺炎鏈球菌ESLs超廣譜-內酰胺酶（G-）AmpCI型-內酰胺酶（G-）NDM-1金屬-內酰胺酶1,.,10,舉例：肺部感染治療面臨耐藥菌的挑戰現狀,在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發病及死亡的重要原因1,我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高2,*在G-菌中的檢出率,“ESKAPE”耐藥現象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3,1.RiceLetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079812.朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-3293.oucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:112,新藥數量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,.,合理使用抗生素的原則1、認識抗生素，選對抗生素；2、經驗治療與藥敏檢查相結合，患者全身情況與適宜抗生素相結合，盡早實現目標用藥；3、根據PK/PD制定合理用藥方案；4、針對患者特殊病理情況謹慎用藥，密切觀察/及時處理抗生素的不良反應。,.,人體,細菌,抗菌藥物,吸收,分布,代謝,排泄,不,良,反,應,耐,藥,抗菌作用,吞,噬,免,疫,感,染,人體、抗菌藥物和細菌的相互關系,.,臨床常用的幾類抗生素,.,抗生素的作用機制,1、阻斷細胞壁的合成2、阻制核糖體蛋白的合成3、損傷細胞膜影響通透性4、影響葉酸代謝5、阻斷DNA、RNA的合成,.,2020/5/13,15,抗菌藥作用機制,.,-內酰胺類（-lactam）抗生素,青霉素類頭孢菌素類非典型-內酰胺類,.,-內酰胺類,為什么稱其為內酰胺類抗生素？因為青霉素類和頭孢菌素類均有相同的內酰胺環，可被內酰胺酶水解而失效。這類抗生素的作用是抑制細胞壁的合成。,.,青霉素類,青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復合青霉素,.,青霉素G,主要使用在溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、不產青霉素酶葡萄球菌、炭疽、破傷風、氣性壞疽、梅毒、鉤端螺旋體、回歸熱、白喉,.,半合成青霉素類,半合成耐酶青霉素：主要使用于產青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,.,半合成廣譜青霉素：因對各種-內酰胺酶的穩定性差，臨床使用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對較強，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。,.,替卡西林：對綠膿桿菌作用較好，對其它G-菌作用強于阿莫西林。阿洛西林：對G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-6g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對綠膿桿菌抗菌活性較強，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日2-4g。,.,復合青霉素,半合成廣譜青霉素加上一種-內酰胺酶抑制劑哌拉西林他咗巴坦（特治星）,.,各代頭孢菌素特點,.,頭孢菌素類Cephalosporins,頭孢烯,.,第一代頭孢菌素適應證,.,第二代頭孢菌素,.,第三代頭孢菌素,.,頭孢噻肟Cefotaxime頭孢曲松Ceftrixone,對大腸桿菌等腸桿菌科細菌有強大抗菌作用，對G+菌亦有良好作用約40%的藥物自肝膽系統排泄頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次國內近年G菌對頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBLCTX-M型為主適應證：敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統及中樞神經系統感染PISP所致的呼吸道及中樞神經系統感染,.,頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime,對G+菌的抗菌作用差對銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮對-內酰胺酶穩定性較差約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高可致出血等不良反應適應證：腸桿菌科、綠膿桿菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝膽系統感染,.,第四代頭孢菌素,3,四價氮原子,.,頭霉素類Cephamycins,品種頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan抗菌活性較第二代頭孢菌素略差也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素,7,.,頭霉素類Cephamycins,抗菌特點對ESBL穩定對厭氧菌有效適應證敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手術的預防用藥,.,碳青霉烯類Carbapenems,品種亞胺培南Imipenem、美羅培南Meropenem帕尼培南Panipenem、厄他培南Ertapenem比阿培南Biapenem抗菌譜極廣需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等腸桿菌科，對ESBL穩定性高銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快）厭氧菌,1,.,碳青霉烯類Carbapenems,適應證多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴重感染脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經驗治療不良反應亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經系統感染,.,單酰胺類Monobactams,品種氨曲南Aztreonam抗菌譜窄對腸桿菌科和綠膿具強大作用對G菌無抗菌活性適應證適用于各類G菌感染不良反應少與青霉素及頭孢菌素交叉過敏反應發生率低在密切觀察下可用于青霉素過敏或頭孢菌素過敏患者,.,-內酰胺酶抑制劑合劑lactam/lactamaseinhibitor,酶抑制劑品種舒巴坦（Sulbactam)克拉維酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性對多數質粒介導的和部分染色體介導的-內酰胺酶有強大的抑制作用，擴大抗菌譜，增強抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦克拉維酸舒巴坦合劑的抗菌作用主要取決于內酰胺類藥物的抗菌譜及抗菌活性合劑不增強對內酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性,.,阿莫西林克拉維酸5:1安美汀、力百汀氨芐西林舒巴坦2：1優立新哌拉西林他唑巴坦8：1特治星替卡西林克拉維酸15:1替門汀15：2頭孢哌酮舒巴坦2:1或1:1舒普深,臨床常用-內酰胺酶抑制劑合劑,.,-內酰胺酶抑制劑合劑的適應證,產內酰胺酶細菌感染中重度感染的經驗治療需氧菌、產酶菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區常見感染的治療不推薦用于內酰胺類敏感菌感染、非產內酰胺酶耐藥菌感染,.,氨基糖苷類Aminoglycosides,特點：抗菌譜廣主要作用于G-菌對葡萄球菌有一定作用，對溶鏈、肺球作用不強對厭氧菌無作用胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障具有耳毒性和神經肌肉接頭阻滯作用品種：慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星,鏈霉素,鏈霉胍,.,慶大霉素Gentamicin用于G桿菌、銅綠假單胞菌感染與青G聯合對腸球菌協同作用與哌拉西林聯合對綠膿桿菌有協同作用鏈霉素Streptomycin主要用于結核桿菌感染阿米卡星Amikacin抗菌譜與慶大相似，抗菌作用強適用于耐藥G菌包括銅綠假單胞菌感染耳毒性、腎毒性與卡那霉素相似,.,奈替米星Netilmicin抗菌活性與慶大相似，對革蘭陰性菌作用不及阿米卡星，對金葡等革蘭陽性菌抗菌作用強耳毒性明顯低于其他氨基苷類，但腎毒性則無顯著差別異帕米星Isepamicin對腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌與阿米卡星相似，對葡萄球菌有良好作用特點：對細菌產生的多種氨基糖苷鈍化酶穩定耳毒性明顯低于阿米卡星，但腎毒性則無顯著差別,.,林可霉素類Lincosamides,品種：林可霉素Lincomycin克林霉素Clindamycin特點：抗菌譜窄對金葡菌等G+菌具抗菌作用對厭氧菌具良好作用PK：在膽汁、骨與骨髓中濃度較高克林霉素口服吸收完全不良反應較少，偶可引起偽膜性腸炎,克林霉素,.,大環內酯類Macrolides,品種14元環紅霉素Erythromycin克拉霉素Clarithromycin羅紅霉素Roxithromycin地紅霉素Dirithromycin15元環：阿奇霉素Azithromycin16元環:麥迪霉素Midecamycin乙酰麥迪霉素Acetylmidecamycin,Miocamycin乙酰螺旋霉素Acetylspiramycin交沙霉素Josamycin,紅霉素,.,大環內酯類Macrolides,特點抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團菌、厭氧菌國內肺炎鏈球菌等G菌對其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障主要不良反應為胃腸道反應、靜脈炎,.,新大環內酯類特點,品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素PD：對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增強，對支原體、衣原體的作用增強PK：生物利用度提高，半衰期長，每日1次給藥適應證：有擴大不良反應發生率低，尤其是胃腸道反應明顯低,.,喹諾酮類Quinolones,常用品種第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星第四代：新喹諾酮類（newerquinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星,Ciprofloxacin,.,喹諾酮類共同特點,抗菌譜廣，對需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其對GNB具有強大抗菌活性體內分布廣，在多數組織體液中藥物濃度高于血藥濃度半衰期較長，可以減少服藥次數，使用方便多數品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療,.,喹諾酮類Quinolones,不良反應胃腸道反應：最常見中樞神經系統反應：失眠、頭暈、頭痛較嚴重：幻覺、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發作肌肉骨骼系統：不用于50，主要排泄途徑為肝膽系統半衰期長（714h），每日1次給藥適應證有擴大，為治療社區獲得性呼吸道感染的選用藥物,.,糖肽類Glycopeptides,品種萬古霉素Vancomycin去甲萬古霉素Norvancomycin(Demethylvancomycin)替考拉寧Teicoplanin特點主要作用于各種G菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內分布廣，腦膜有炎癥時可透過血腦屏障有明顯耳毒性和一定腎毒性,C66H75Cl2N9O24HCl,MW1485,Vancomycin,.,糖肽類Glycopeptides,適應證萬古霉素及去甲萬古霉素金葡菌（包括MRSA)及腸球菌所致敗血癥、心內膜炎、異物相關感染PRSP所致腦膜炎粒細胞缺乏者感染口服治療艱難梭菌所致偽膜性腸炎替考拉寧MRSA及MRSE所致敗血癥、骨髓炎、肺炎、異物感染鏈球菌屬及腸球菌屬所致嚴重感染粒細胞缺乏者的革蘭陽性菌感染,.,噁唑烷酮類（oxazolidinones）,利奈唑胺（Linezolid）作用于核糖體50S亞單位，抑制蛋白合成對革蘭陽性菌包括MRSA、VRE、PRSP具良好抗菌作用主要由腎臟排出,