-,1,任宇,-,2,頸椎病又稱頸椎綜合癥，是頸椎骨關節炎、增生性頸椎炎、頸神經綜合癥、頸椎間盤脫出癥的總稱。是一種以退行性病理改變為基礎的疾患。,-,3,二、原因,頸椎長期勞損（不良的睡眠體位椎旁肌肉、韌帶及關節的平衡失調，不當的工作姿勢，不適當的體育鍛煉），骨質增生，椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓神經根或椎動脈受壓，出現一系列功能障礙的臨床綜合征。,-,4,三、檢查,影像學檢查：X片、CT、MRI、椎動脈造影，肌電圖；物理檢查：前屈旋頸試驗頸椎小關節退行性變椎間孔擠壓試驗神經根卡壓臂叢牽拉試驗神經根卡壓霍夫曼征（Hoffmann）上肢錐體束癥（損傷或病變，提示頸椎脊髓及腦血供疾病）,-,5,四、分型及對癥治療,-,6,頸型頸椎病,頸型頸椎病臨床上極為常見，是最早期的頸椎病，也是其他各型頸椎病共同的早期表現。以頸部癥狀為主，故又稱局部型。由于癥狀較輕，往往重視不夠，以致反復發作而使病加重，不少反復落枕的病人多屬此型。,頸型頸椎病，又稱韌帶關節囊型頸椎病，急性發作時常被俗稱落枕。該型頸椎病多因睡眠時枕頭高度不合適或睡姿不當，頸椎轉動超過自身的可動限度，或由于頸椎較長時間彎曲，一部分椎間盤組織逐漸移向伸側，刺激神經根，而引起疼痛。落枕也不排除非頸椎因素。如頸部股肉受寒出現風濕性肌炎、項背肌勞損或頸部突然扭轉等，亦可導致落枕樣癥狀。,-,7,頸型頸椎病癥狀,以頸部酸、痛、脹及不適感為主，常在清晨醒后出現或起床時發覺抬頭困難，患者常訴說頭頸不知放在何種位置為好。約半數以病人頸部活動受限或強迫體位，個別病人上肢可有短暫的感覺異常。活動時疼痛加劇，休息可以緩解。此型頸椎病病程較長，可持續數月甚至數年，且常反復發作或時輕時重。慢性病程患者主訴頭部轉動時發生奇異的響聲。發作時，患者頭部偏向患側，以緩解疼痛及不適。本病源于頸椎退變的開始，由于髓核與纖維環的脫水、變性與張力降低，進而引起椎間隙的松動與不穩。椎節的失穩不僅引起頸椎局部的內外平衡失調及頸肌痙攣，且直接刺激分布于后縱韌帶及兩例根袖處的竇椎神經末梢，并出現頸部癥狀。,-,8,頸型頸椎病癥狀,臨床上以青壯年發病居多，少數人可在45歲以后才首次發病。主要表現為局部疼痛，頸部不適感及活動受限等。常訴說不知把頭部放在什么位置為好，癥狀常于晨起、勞累、姿勢不正及寒冷刺激后突然加劇。早期可有頭頸、肩背部疼痛，有時疼痛劇烈.不敢觸碰頸肩部，觸壓則痛，約有半數病人頭頸部不敢轉動或歪向一側，轉動時往往和軀干一同轉動。頸項部肌肉可有痙攣，有明顯的壓痛。急性期過后常常感到頸肩部和上背部酸痛。病人常自訴頸部易于疲勞。不能持久看書、看電視等;有時可感頭痛，后枕部疼痛，或晨起后脖子發緊、發僵，活動不靈或活動時頸部出現響聲，少數病人可出現短暫的反射性上肢和手部疼痛.脹麻。,-,9,頸型頸椎病的治療,頸型頸椎病以非手術療法為主，各種自我療法均有效，尤其是自我牽引療法、肩頸部的理療、按摩及中草藥外敷。癥狀較明顯的病人，也可用頸圍保護，如果選用間斷性頸椎牽引療法則更為有效。,絕大部分病人可以治愈或自愈。在日常生活、工作時應避免各種誘發因素，尤以注意睡眠及工作時的體位，避免外傷、勞損及寒冷等不良刺激。平時只要注意保護頸部，避免各種誘發因素，一般少有復發者;但如果不注意養頸之道，或是繼續增加頸部負荷，則有可能再發，使病情進一步發展或使病程延長。,-,10,神經根型頸椎病,（1）頸肩部疼痛和手指麻木感疼痛為根性病變的主要癥狀。急性期病人活動頭頸部可以引起頸、肩、臂部痛，或呈上肢放射痛，常伴手指麻木感，晚間痛重，影響休息。少數病人為防止觸碰頸部加重癥狀，用手保護患部。對急性發病病人，需注意檢查是否為頸椎間盤突出病變。慢性發病病人多感頸部或肩背部酸痛，上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外尚有上肢肌力減弱、肌肉萎縮。部分病人患肢可呈現腫脹，皮膚呈暗紅或蒼白色。風寒及勞損可為發病的誘因，部分病人無明顯誘因而逐漸發病。臂叢神經根部不同病變部位引起不同的疼痛區:頸5神經根病變其疼痛區為三角肌分布區，頸6神經根病變，其向三角肌部及前臂橈側及拇指放射;頸7神經病變，沿上臂及前臂后方向中指放射;頸7和胸1神經根病變，沿上臂及前臂內側向無名指、小指放射;而胸襟的神經根病變引起上臂內側疼痛。,-,11,(2)肌力減弱上肢肌力減弱為運動神經受損引起的癥狀，表現為病人持物時費力，部分病人持物時易脫落。肢體骨骼肌由2根以上的神經共同支配，單獨神經受損表現為輕度肌力減弱，主要的神經根受累可出現明顯的運動功能障礙。(3)頸部肌肉緊張頸椎病病人常有頸部發板的癥狀。頸神經根受到刺激，可反射地引起所支配的頸、肩部肌肉張力增高或痙攣。在急性期，檢查多可現病人后頸部一側或雙側甩肉緊張，局部有壓痛。,-,12,神經根型頸椎病的診斷,診斷神經根型頸椎病，主要根據病人主訴中的根性癥狀、上肢腱反射及痛覺改變等體征、后頸部棘突位置等觸診及頸椎X線片，大部分病人可以得到及時診斷。(1)癥狀及體征一般患者都主訴頸、肩、臂部的疼痛和手指的麻木。急性期會出現頸肌緊張，頸部活動受限。頸部體位改變可以誘發或加重癥狀。部分病人前臂及手部肌肉出現萎縮現象。椎間孔壓迫試驗陽性，臂叢神經牽拉試驗可呈陽性。部分病人伴有眩暈癥狀。(2)后頸部觸診檢查患椎的棘突大多數都有病理性移位、壓痛，相應的關節突關節腫脹，明顯壓痛，這是重要的診斷依據。(3)頸椎X線平片檢查通過觀察患者的正側位片和斜位片，除發現椎體后緣及Luschka關節部骨質增生外，部分病例可郵患椎移位而引起的頸椎位置改變。臨床醫生可以依據頸椎病的癥狀和體征，而對其頸椎病的定位作出診斷。,-,13,神經根型的發病機理,(1)神經根局部的刺激和壓迫因素頸椎因為退行性病理變化，在病程較長時，病人的頸椎容易引起頸椎骨質增生，而轉變為神經根病變的因素之一，在椎間孔部Luschka關節或關節突部骨質神經根硬膜袖部可繼發炎癥反應導致局部血管滲透性增加和循環障礙，根袖部繼發肥厚，粘連及纖維化病變。神經根可呈扭曲變形，為引起神經根性頸椎病的重要因素。,-,14,(2)患椎移位因為頸椎間盤、關節突關節、關節囊及其周圍的韌帶等軟組織勞損，常可促使一部分頸椎失去其穩定性。頸、肩部肌肉部組織損傷，導致雙側軟組織肌力失去平衡，而引起頸椎發生移俠，臨床上常見患椎向一側呈旋轉移位，使椎間孔橫徑變小，因而刺激和壓迫神經根而產生癥狀。(3)神經根動脈供血不足頸神經根動脈是一根營養動脈，可以因為Luschka關節產生肌贅或患椎的旋轉和后移，而使椎間孔橫徑變小,使其神經根前面的前根動脈受壓，這樣，因為神經根的缺血性病變而出現癥狀。(4)頸部前斜角肌痙攣前斜角肌收縮時，位于前、中斜角甩間的臂叢神經和鎖骨下脈受壓，病人有自肩部至上肢的放射痛癥狀，尺神經支配區有麻木感，上肢皮溫較低，并因為肌肉的痙攣而頸部活動受限。,-,15,神經根型如何治療,神經根型頸椎病以非手術療法為主，98%以上的病人可以治愈或好轉。牽引療法再配合合適的頸圍制動及止痛解痙類藥物如索密通等有明顯效果。推拿按摩等手法操作亦有一定療效，但應請富有臨床經驗且操作輕柔的正規醫師治療，切忌粗暴操作，否則容易引起意外，尤其是頸椎椎管狹窄和以骨刺增生為主的病人更要小心，因推拿失誤引起醫療糾紛的事例每年都可遇到。,-,16,椎動脈型頸椎病,椎動脈型頸椎病的診斷(1)中年以上的病人，經常因為頭頸部體位的改變而致眩暈，惡心，頭痛及視力減退。另外，病人可以伴有神經根刺激癥狀。(2)發病時病人頸部活動常常受限;作頸部較大的旋轉、后伸活動時引起眩暈癥狀。(3)作后頸部觸診檢查時，可以發現部分病人上頸椎或其他患椎有移位，相應的關節囊部腫脹和壓痛。(4)頸椎正側位及斜位X線平片可以發現患椎病理性移位。(5)部分病人在患側鎖骨上部可以聽到椎動脈血流受阻的聲音。,-,17,椎動脈型頸椎病有什么典型癥狀?,(1)眩暈眩暈是椎動脈型頸椎病病人的常見癥狀。病人因為頸部的伸展或旋轉而改變體位誘發眩暈癥狀。前庭神經核缺血性病變引起的眩暈，一般持續時間較短，數秒至數分鐘即消失，發病時病人可有輕度失神及運動失調，表現為行走不穩或斜向一方;迷路缺血性病變引起的眩暈不伴意識障礙。前庭神經病變引起的眩暈性屬中樞性眩暈癥;迷路缺血性病變屬周圍性眩暈癥。部分病人惡心感，急性發病時病人不能抬頭，少數人有復視、眼顫、耳鳴及耳聾等癥狀。在體征方面，發病時病人頸部活動受限，作頸部旋轉或活動可引起眩暈、惡心或心慌等癥狀;部分病人在患側鎖骨上聽診檢查能聽到椎動脈因為扭曲、血流受陰引起的雜音。后頸部拇指觸診能摸及患椎向一側呈旋轉移位，同時棘突及移位的關節突關節部有明顯壓痛。,-,18,(2)頭痛椎動脈型頸椎病的病人在發病時，頭痛和眩暈癥狀一般同時存在。其中枕大神經病變是引起頭痛的主要原因。因為椎動脈分支枕動脈供給枕大神經，臨床上椎動脈痙攣引起枕大神經缺血而出現枕大神經支配區頭痛癥狀，為間歇性跳痛，從一側后頸部向枕部及半側頭部放射，并有灼熱感，少數病人有痛覺過敏，摸及部即感疼痛明顯。另外，副神經周圍支配的斜方肌，其根性的病變或該肌外傷后可引起斜方肌痙攣，而從斜方肌穿出的枕大神經支受到擠壓誘發臨床癥狀，寰椎或樞椎發生移位時出可刺激從中穿出的枕大神經而發頭痛。(3)視覺障礙由于頸椎病引起椎-基底動脈系痙攣，繼發大腦枕葉視覺中樞缺血性病變，少數病人可出現視力減退或視野缺損，嚴重者甚至可以引起失明現象。,-,19,椎動脈型頸椎病的病理,(1)骨刺的影響因為頸6以上有增生的骨刺時，如椎間盤病變，可以刺激椎動脈痙攣，也可以壓迫使其管腔狹窄。(2)血管的變異在正常情況下，椎動脈管徑大小是頸動脈的二分之一。約為4mm，且左右動脈相等，保證腦部正常的供血量，在病理情況下，如椎動脈受到刺激。發生痙攣或狹窄，可以出現供血不足的癥狀。,-,20,(3)血管的病變頸椎病與動脈硬化的發病年齡相同，均在中年以上，動脈硬化的粥樣斑好于椎動脈從鎖骨下動脈的分支處即第一段見于兩橫突之間;第三段、第四段更次之。基底動脈中間不拐彎，在其起點、終點及分支處由于血液匯流、形成旋渦，容易損傷血管的內膜而形成粥樣斑。這樣，動脈粥硬化之后很容易受到頸椎病骨刺的影響而產生供血不足的癥狀。另外，因為頸椎間盤發生變性而椎間隙變窄時，頸椎變短而椎動脈相對變長，當椎動脈有畸形或動脈硬化時，無論是頸部活動的牽拉，還是血流的沖擊，都可以使頸動脈變長而扭曲影響正常血液循環。,-,21,頸部活動與椎動脈型頸椎病發病有何關系?,(1)在正常情況下，轉頭時雖可使一側椎動脈的血運減少，但另一側椎動脈可以代償，因而不會出現癥狀，在病理情況下，關于轉頭使一側椎動脈的血運減少有兩種解釋。同側供血減少:當向右側時，左側的寰椎下關節面則向前向下方滑動，右側椎動脈扭曲變窄。對側供血減少:由于椎動脈繞經寰椎橫突，由枕骨大孔穿人硬腦膜，因此它相對固定。當轉頭時，寰椎也隨之活動，將對側椎動脈推出橫突孔而阻礙血流。,-,22,椎動脈型頸椎病的治療,非手術療法可以使80%-90%的病人好轉和治愈。輕者可用頸圍保護，重者則需要采用牽引療法，一般需臥床持續牽引3-4周，再用頜-頸石膏頸部制動4-6周，有效率可達90%以上。10%-20%的病人需要做減壓性手術。手術療法適用于個別久治無效或反復發作已影響工作、生活者，尤其是伴有脊神經根或脊髓受壓時，手術率更高。椎動脈型頸椎病預后大多良好，尤其是因椎節不穩致病的病人。癥狀嚴重者經手術治療，效果也大多滿意，少有復發者。,-,23,交感型頸椎病,交感型的生理病理因為頸椎病的患者椎間盤發生了變性，局部穩定性減少，加上椎間孔變小，小關節重疊，關節囊應力增加及骨質增生因素，而引起局部出現創傷性反應，激惹了神經根及關節囊和項韌帶上交感神經末梢以及椎管內腦膜反支，產生一系列病理性反射癥狀。其主要有二條反射途徑:,(1)脊髓反射,(2)腦一脊髓反射,-,24,(1)脊髓反射支配頸部的交感神經一般位于脊髓的胸1、胸2節段，發生變異可能向上達頸8、向下達胸4。傳入纖維將信息傳遞到脊髓的側前角細胞后，反射信號經由側角細胞的節前纖維到達頸下節、頸中節和頸上節，在此進行交替后發出多組節后纖維。第一組通過頸外動脈支配面部的汗腺及血管;第二組通過頸內動脈支配大腦及眼部血管及瞳孔、眼瞼平滑肌附皮肢的汗腺;第三組通過椎動脈支配腦干、小腦、大腦顳葉和枕葉底部、內耳的血管;第四組為頸部三個神經節共同發出的節后纖維組成心臟支，控制心律。(2)腦一脊髓反射頸椎病的病理性刺激經過交感神經傳入纖維及軀體神經的感覺纖維到達大腦皮層，再由皮層細胞發出信號，通過視丘中下部、中腦被蓋、紅核以及下方的網狀結構而到達頸交感神經節進行交替后，發出節后纖維而到達效應器官。,-,25,交感型的診斷,(1)交感神經興奮癥狀頭部癥狀:頭痛或偏頭痛、頭沉、頭昏、枕部痛或頸后痛;但頭部活動時這些癥狀并不加重。面部癥狀:眼裂增大、視物模糊、瞳孔散大、眼窩脹痛、眼目干澀、眼冒金星等癥狀。心臟病癥狀:心跳加快、心律率亂、心前區疼痛和血壓升高。,-,26,周圍血管癥狀:因為血管痙攣，肢體發涼怕冷，局部溫度偏低，或肢體遇冷時有刺癢感，或出現紅腫、疼痛加重現象。還可見頸部、顏部和肢體麻木癥狀，但痛覺減退并非按神經節段分布。出汗障礙:表現為多汗。這種現象可局限于一個肢體、頭部、頸部、雙手、雙足、四肢遠端或半側身體。(2)交感神經抑制癥狀交感神經抑制也是迷走神經或副交感神經興奮。癥狀是頭昏眼花、眼瞼下垂、流淚鼻塞、心動過緩;血壓偏低、胃腸蠕動增加等。,-,27,交感型頸椎病需與哪幾種疾病鑒別?,(1)冠狀動脈供血不全其癥狀是心前區疼痛劇烈。伴有胸悶氣短，只有一側或兩側上肢尺側的反射疼痛而無上肥頸脊神經根刺激癥狀。心電圖有異常改變。服用硝酸油類藥物時，癥狀可以減輕。(2)神經官能癥沒有頸椎病的X線改變。無神經根和脊髓壓迫癥狀，應用藥物治療有一定效果。但需長期觀察，反復檢查，以鑒別診斷。,-,28,交感型頸椎病的治療,交感型頸椎病也是應以非手術治療為主，大多數病人可以經非手術治療獲得緩解和痊愈。治療方法包括臥床休息、頸椎牽引、頸圍領制動保護、理療等。臥床休息、頸圍領制動保護和頸椎牽引可以緩解頸項肌的痙攣，增大椎間隙，減輕對交感神經的刺激。頸托和圍領可限制頸椎過度活動，輕柔的手法按摩及理療有加速局部炎性水腫消退，松弛肌肉，改善局部血液循環的作用。對于頑固病例，保守治療無效者，在頸椎高位硬膜外封閉或者交感神經節封閉明確診斷后，可以考慮手術治療。手術切除突出的椎間盤及部分增生的鉤椎關節及骨刺，椎間植骨以使不穩定的頸椎得到穩定，從而達到治療目的。,-,29,脊髓型頸椎病,頸椎做屈伸活動時，頸椎也隨之上下移動;頸椎前屈時，精髓即受到牽拉應力而變細前移;頸椎后伸時，精髓隨之變粗、變短，貼向椎管后方。這樣動蕩不定，受到不同程度的摩擦損傷而引起頸椎病。根據頸髓受損的部位，程度及臨床表現可將脊髓型頸椎病分為中央型，椎體束型，橫貫型三種類型。中央型脊髓型頸椎病，又稱上肢型,為脊髓的前角和后角細胞受損而引起的一系列癥狀，以前角運動細胞受損者多見。也由于動脈受壓或遭受刺激所致，一側受壓表現為一側病狀，雙側受壓表現為雙側癥狀，患者感覺上肢麻木，乏力，手指伸屈活動不能自如。有的患者手部骨間肌及魚際肌萎縮，受累肌肉的肌張力及腱反射可減弱或消失。錐體束型，由于中央型頸椎病病變加重，使脊髓的椎體束受到壓迫和損傷。脊髓型頸椎病的主要癥狀為緩慢的進行性的雙下肢麻木，發冷，疼痛和乏力，走路飄飄然，像踩在棉花上，步態不穩，易跌跤。發病初期，常呈間歇性癥狀，每天走路過多或勞累后出現。隨著病程的發展，病癥可逐漸加重并轉為持續性。上述病狀多為雙側下肢，單側較少見。,-,30,脊髓型頸椎病的癥狀,脊髓型頸椎病感覺障礙(1)軀干有感覺障礙而下肢感覺正常，這種病人的軀干可有條帶狀痛覺過敏區、痛覺減退區及痛覺消失區;亦有痛覺過敏區及痛覺減退區同時存在者，常表現為上方條帶區痛覺過敏而下方條帶區痛覺減退或痛覺消失。(2)軀干有感覺障礙而整個下肢亦有感覺障礙，常常軀體的感覺障礙部位和下肢感覺障礙的部位相連，下肢感覺障礙可以表現為單側或雙側。(3)軀干有感覺障礙而上肢或下肢僅有局部感覺障礙，肢體的感覺障礙或表現為外套狀，片狀，或僅在指(趾)端。,-,31,脊髓型頸椎病的病理,脊髓型頸椎病是由于頸椎管狹窄，使頸髓受到壓迫或損傷而引起的一系列癥狀。頸椎椎管為頸椎各錐孔相連所構成的管狀孔道，而精髓則位于其中。椎管可由于本身發育不良而造成椎管狹窄，也可由于椎間盤的退行性變繼發頸椎骨質增生。萎縮的椎間盤向椎管膨出部分與椎體后緣的骨刺從椎管的前方壓迫脊髓，又由于頸椎退變后不穩定，黃韌帶代償性增生肥厚，可從頸椎管后方壓迫脊髓。頸髓居于椎管孔道中而受到椎體的影響，處于身不由己的態。,-,32,脊髓型頸椎病診斷,(1)多發于中年以上，癥狀初期為肢體或軀干麻木、無力及上運動神經元損害體征。癥狀反復，同時呈進行性加重。(2)脊髓型頸椎病頸部疼痛及活動受限的體征不明為單純的下肢運動障礙者(如無力、發抖、腿軟或易摔倒);有表現為單純下肢感覺障礙者(如雙足感覺異常、雙下肢麻木)也有向時為感覺、運動障礙