1,2,外科護理學系列之,南華大學護理學院臨床護理教研室莫文娟Tel-mail:mwjtyl,第四十九章骨腫瘤病人的護理,3,學習目標,掌握：骨腫瘤病人的護理及預防。,熟悉：骨肉瘤、骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤的臨床表現和治療原則。,了解：骨肉瘤、骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤的病因、病理過程。,4,一、骨腫瘤概述,5,骨腫瘤：發生于骨內或起源于各種骨組織成分的腫瘤。與既往史密切相關：,骨腫瘤定義,外傷史結核史骨髓炎史,化膿性關節炎其他系統腫瘤甲狀旁腺功能亢進,6,發病的解剖特點:多見于長骨的干骺端,7,病理分類,1、據腫瘤細胞的分化程度及所產生的細胞間質類型分：良性、惡性和中間性。2、據腫瘤的發生部位分：繼發性和原發性原發性：良性：多見；惡性：少見繼發性：惡性：多見,8,組織學分類,成骨性軟骨性纖維性骨髓性脈管和神經性,9,常見的骨腫瘤,10,骨腫瘤病的外科分期：GTM,G表示腫瘤性質：G0良性；G1低度惡性；G2高度惡性。T指腫瘤侵襲范圍：以腫瘤囊和間室分界，T0為囊內；T1為間室內；T2為間室外。M表示轉移：M0無轉移；M1轉移。,11,GTM分期,良性腫瘤分期：1級：靜止性腫瘤，包膜完整。2級：生長活躍，仍在囊內或被自然屏障阻擋（間室內）。3級：具有侵襲性；間室外。,12,GTM分期,惡性腫瘤分期：A：（G1，T1，M0）B：（G1，T2，M0）A：（G2，T1，M0）B：（G2，T2，M0）A：（G1-2，T1，M1）B：（G1-2，T2，M1）,13,骨腫瘤常見的臨床表現,腫塊與腫脹壓迫癥狀疼痛和壓痛病理性骨折與脫位轉移和復發,溶骨性股骨下段骨肉瘤,14,輔助檢查,影像學檢查：X線、CT、MRI檢查、99M锝骨顯像實驗室檢查；惡性：血鈣常升高；血清堿性磷酸酶明顯升高；漿細胞骨髓瘤：尿中球蛋白濃度升高病理學檢查：免疫組化、流式細胞技術。,15,治療方法,良性骨腫瘤：以手術切除為主惡性骨腫瘤：手術+化療+放療+免疫療法,16,骨軟骨瘤osteochondroma,又稱外生骨疣，良性；最常見；青少年多見；長骨干骺端多見：股骨下端，肱骨及脛骨的上端；腫塊110cm，表面光滑，灰藍色軟骨樣，切面軟骨帽厚度不超過1cm。,17,骨軟骨瘤,病理骨生長方向的異常長骨干骺區再塑型正常骨組織和軟骨帽。,18,臨床特點腫塊為首發癥狀，長期無壓痛，緩慢生長；合并癥病理性骨折骨畸形血管和神經受壓損傷,臨床表現,19,臨床表現,X線檢查：長骨干骺端有蒂狀、鹿角狀或血丘狀骨性突起。,20,一般不須治療；手術指征：腫瘤過大，生長過快影響活動功能；腫瘤壓迫神經、血管；發生病理性骨折；此類患者特征性的護理問題是什么？,治療,21,骨巨細胞瘤giantcelltumor,定義：原發性骨腫瘤，起源于骨髓中未分化的間充質細胞。好發于20-40歲；女性多發；好發于股骨下端和脛骨上端；可惡變。,22,骨巨細胞瘤giantcelltumor,病理：多核巨細胞散在分布在單核基質細胞中。介于惡性與良性腫瘤之間。,23,X線片：病灶呈偏心性溶骨性破壞；侵及干骺端；骨皮質膨脹變薄；呈肥皂泡樣改變。,橈骨遠端骨巨細胞瘤,股骨下端骨巨細胞瘤,骨組織的基質細胞和成骨細胞產生兩種蛋白：骨保護素osteoprotegerin,OPG：促進破骨細胞的分化和活性。骨保護素配體：OPG，抑制上述過程。骨髓瘤細胞擾亂了骨髓中這兩種蛋白的平衡。,24,疼痛：首發癥狀，早期多見；壓痛，不劇烈；腫塊和腫脹：皮溫增高，腫瘤局部靜脈曲張；功能障礙；病理性骨折；脊柱的骨巨細胞瘤：椎體壓縮性骨折，脊髓損傷及截癱。,臨床表現,25,G0T0M0：以手術治療為主：但易復發。切除術+滅活術+松質骨、骨水泥填充G1-2T1-2M0：惡性無轉移：廣泛根除或截肢術；腫瘤切除困難者：放療（易轉變為肉瘤）。,處理原則,此類患者特征性的護理問題是什么？,26,骨肉瘤osteosarcoma,最常見的原發性惡性骨腫瘤惡性程度高。10-20歲多發；70發生在股骨下端和脛骨上端,27,骨肉瘤,病理特點：惡性腫瘤細胞直接形成骨樣組織（成骨肉瘤）；肺轉移的發生率較高。,28,臨床表現1、癥狀：疼痛出現早，從間斷到持續疼痛，夜間劇烈。2、體征：局部腫脹，溫度高，靜脈怒張，可出現震顫和血管雜音，局部皮膚緊張，多呈紫銅色。,29,3、X線檢查：骨骺端骨質成骨性、溶骨性、混合性破壞；骨膜反應：出現骨膜下三角狀新骨，Codman三角；垂直放射狀排列，呈“日光射線”現象。,臨床表現,30,治療,G2T1-2M0者：化療+手術：1、保肢手術：術前大劑量化療8周+根治性瘤段切除+滅活再植/假體植入2、無保肢條件者：截肢術+繼續化療。,此類患者特征性的護理問題是什么？,31,病例,患者，女，49歲，工人。自訴2月前感左大腿下部隱痛，一星期后疼痛加重，同時在左大腿下端外側觸及一腫塊，有壓痛。腫塊逐漸長大，疼痛逐漸加重并活動困難。抬送入院。體查：消瘦，四測正常；左股骨下段外側觸及一6x10cm大小的韌性腫塊，壓痛，皮溫稍高，腫塊處見靜脈曲張；膝關節活動障礙。X片顯示：左股骨下段見7cm的骨質破壞病灶區。,32,Pleasethinking該病人的診斷？該病人存在哪些護理問題？怎樣護理？,33,二、護理,34,術前評估1、健康史、發生腫瘤的相關因素：2、身體狀況3、心理和社會支持狀況術后評估1、身體狀況2、手術情況3、心理、社會支持、疾病認知狀況4、預后判斷,護理評估,35,護理診斷,疼痛：與腫瘤浸潤壓迫周圍組織、病理性骨折、手術創傷、術后幻肢痛有關恐懼：與擔心肢體功能喪失和預后有關自我形象紊亂：與截肢及化療的副作用有關軀體活動障礙：與疼痛或肢體功能受損有關潛在并發癥：病理性骨折。知識缺乏：缺乏術前配合和術后康復有關知識,36,護理措施,1、心理護理，促進對自我形象的認可2、手術準備3、營養飲食4、控制疼痛,5、適當活動，同時預防病理性骨折6、提高認知，促進康復7、化療病人的護理8、截肢病人的護理,37,控制疼痛的護理,心理支持應用鎮痛藥：第一階梯鎮痛藥：非阿片類藥：阿司匹林；第二階梯鎮痛藥：弱阿片類藥：可待因；第三階梯鎮痛藥：強阿片類藥：嗎啡，用于劇烈疼痛,38,應用鎮痛藥原則：以階梯順序用藥；口服；按時；劑量個體化。,用藥后注意事項：動態觀察呼吸功能、血壓、神志預防便秘；呼吸抑制時，用納洛酮靜脈推注惡心嘔吐：及時清理；止吐藥。尿潴留：誘導排尿，必要時導尿,控制疼痛的護理,39,術前：下肢腫瘤者，避免負重，防止病理性骨折。術后：抬高患肢并處功能位：膝關節手術：膝關節屈曲150，距小腿關節屈900；髖部手術：髖關節處外展中立位或內旋；教會患者的使用拐杖、輪椅協助活動。,適當活動，促進關節功能恢復,40,術前：指導做相鄰肌群的功能鍛煉；術后：活動+助理療+康復器械+中醫48h做肌肉等長收縮，促進血運，防止關節粘連。良性腫瘤手術者，傷口愈合后即開始下地活動。人工關節置換者，2-3周后開始關節功能鍛煉。惡性腫瘤者：術后3周：患處遠側和近側關節活動；術后6周：重點關節的活動，加大活動范圍。,提高認知，促進康復,41,化療病人的護理,觀察藥物毒性反應：常用藥：環磷酰胺、長春新堿、博來霉素,42,化療病人的護理,觀察藥物毒性反應：胃腸道反應：最常見。惡心、嘔吐。護理：化療前30分鐘用止吐藥：VitB6/胃復安；中樞止吐藥：昂丹司瓊：治療前30分鐘緩慢靜脈注射8mg；在治療前12小時口服8mg,43,化療病人的護理,觀察藥物毒性反應：骨髓抑制：定期檢血查常規；用藥后7-10天，白細胞、血小板減少。停藥指標：白細胞=3x109/L、血小板=80 x109/L,44,化療病人的護理,觀察藥物毒性反應：心、肝、腎功能受損：定期檢查多飲水，尿量保持在3000ml以上/天，預防尿路感染。皮膚及附件受損：脫發頭部冰袋降溫，減少毛囊血運，降低頭部皮下組織的血藥濃度，預防脫發。,45,用藥注意事項,嚴格遵守給藥途徑：根據體重準確計算每次化療的用量；化療藥物應現配現用；聯合用藥時，每種藥物之間應用等滲溶液隔開。保護血管：,46,化療時保護血管的護理：從肢體的遠端至近端選擇血管；輸液時先用等滲溶液，確認針頭在血管中再輸入化療藥物；發生外滲，立即用50%的硫酸鎂溶液濕敷,47,心理支持體位觀察和防止傷口出血局部觀察殘肢鍛煉,截肢術后病人的護理,48,截肢術后病人的護理,體位護理：術后24-48h抬高患肢，預防腫脹；兩天后放平患肢體，進行如下護理：下肢截肢者：每3-4h俯臥20-30分鐘，將殘肢用枕頭支托仰臥位時，不可抬高患肢，以免造成膝關節的屈曲攣縮。,49,截肢術后病人的護理,觀察和防止傷口出血：注意肢體殘端：如滲血多，用棉墊+彈性繃帶加壓包扎。床旁常規備止血帶,50,截肢術后病人的護理,幻肢痛的護理：觀察：是否有殘肢痛和幻肢痛。護理：心理護理+輕扣殘端/理療/神經阻滯,51,截肢術后病人的護理,殘肢鍛煉：傷口愈合后開始鍛煉：彈性繃帶反復包扎、壓迫殘端，促進組織收縮；,小腿截肢包扎,大腿截肢包扎,彈性繃帶的松緊情況,52,截肢術后病人的護理,進行殘肢鍛煉：殘端按摩、拍打、蹬踩，增加殘端的負重能力。,53,截肢術后病人的護理,殘肢鍛煉：傷口愈合后開始鍛煉：拆線后盡早用臨時義肢，以消除水腫，促進殘端成熟，為安裝義