.,婦科常見病,黃石市婦幼保健院張木蓮主任醫師,.,月經失調,第一節功能失調性子宮出血功能失調性子宮出血指由調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血。可分為無排卵性和排卵性兩類。一、無排卵性子宮出血主要發生于青春期絕經過渡期婦女，無排卵，無黃體形成，無孕激素分泌。【病因】當機體受內部和外界各種因素諸如神經緊張、情緒變化、營養不良、代謝紊亂及環境、氣候驟變等影響時，可通過大腦皮層和中樞神經系統引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節或靶細胞效應異常，而導致月經失調。,.,無排卵性功血好發于青春期和絕經過渡期，但也可發生于生育期。在青春期，下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的激素反饋調節尚未成熟，大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷，FSH呈持續低水平，無促排卵性LH峰形成，導致卵巢不排卵；在絕經過渡期，卵巢功能衰退，卵巢對垂體促性腺素反應性低下，卵泡因退行性變而不排卵。,.,【診斷標準】1、臨床表現（1）詳細病史，了解異常子宮出血情況，患者年齡、月經史、婚育史、避孕措施、藥物使用，全身有無慢性病史。（2）體格檢查，包括婦檢和全身檢查，排除生殖器官及全身性器質性病變。2、輔助檢查（1）診斷性刮宮，對年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內膜癌高危因素的異常子宮出血患者，應通過診刮排除子宮內膜病變。應搔刮整個宮腔，注意宮腔大小、形態，宮壁光滑與否，刮出物的性質和量，并送病檢。可見增生期變化，無分泌期出現。,.,（1）超聲檢查，了解子宮大小、形態，宮腔內有無贅生物，子宮內膜厚度。（2）宮腔鏡檢查，直視內膜，排除宮腔內器質性病變。（3）基礎體溫測定，呈單相型，提示無排卵。（4）宮頸黏液結晶檢查，經前檢查出現羊齒植物葉狀結晶提示無排卵。（5）陰道脫落細胞涂片，一般表現為中、高度雌激素影響。（6）激素測定，經前測血清孕酮值低為無排卵。【治療原則】一、一般治療（1）出血期間加強營養，避免勞累，充分休息。（2）貧血應補充鐵劑、維生素C和蛋白質，嚴重者輸血。出血時間長給予抗生素預防感染。適當應用凝血藥物。,.,2、藥物治療（1）止血，要求在性激素治療8h內見效，2348h內出血基本停止。1）聯合用藥，口服避孕藥1號1片及炔諾酮滴丸3片（3mg/片），68h再次服用，血止后每3d遞減1/3量直至維持量（每日1片），共20d停藥。2）雌激素，適用于體內雌激素不足者。妊馬雌酮2.5mg,每6h1次，血止后每3d遞減1/3量直至維持量1.25mg/d，血止后20d停藥，最后7-10d加用甲羥孕酮10mg/d，停藥后3-7d發生撤藥性出血。,.,1）孕激素，適用于體內有一定激素水平者，炔諾酮5mg，每8h1次，2-3d血止后每隔3d遞減1/3量，直至維持量2.5-5.0mg/d，持續用至血止后20d停藥，停藥后3-7d發生撤藥性出血。（2）調整月經周期，使用性激素止血后必須調整月經周期。雌、孕激素序貫療法，即人工周期，適用于青春期功血或生育期功血內源性雌激素水平較低者。雌激素自血止周期撤藥性月經第5天起用藥，妊馬雌酮1.25mg或雌二醇2mg，每晚1次，持續20d，最后10d加用甲羥孕酮10mg/d連續3個周期為1療程。,.,1）雌、孕激素聯合法。口服避孕藥1號于出血第5天起，每晚1次，持續20d，停藥后發生撤藥性出血，連續3個周期。2）后半周期療法，適用于有生育要求無排卵不孕患者。常用氯米芬、絨促性素、尿促性素等。1、手術治療（1）刮宮術，適用于急性大出血或存在子宮內膜癌可能的患者。（2）子宮內膜切除術，適用于經量多的絕經過渡期的功血和藥物治療無效且無生育要求的患者。子宮切除術，藥物治療效果不佳可考慮,.,二、排卵性子宮出血主要發生于生育期婦女，有排卵，但黃體功能異常。常見兩種類型：黃體功能不足和子宮內膜不規則脫落。【病因】1、黃體功能不足有多種因素，神經內分泌調節功能紊亂、LH脈沖不足、卵巢本身發育不良等導致孕激素分泌不足，或黃體過早衰退，導致子宮內膜分泌反應不良。2、子宮內膜不規則剝脫，由于下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能紊亂或溶黃體機制異常引起黃體萎縮不全，內膜持續孕激素影響，不能如期完整脫落。,.,【診斷標準】1、臨床表現（1）月經周期縮短、不孕或早孕時流產；或月經周期正常，但經期延長，長達9-10d，出血量多。（2）婦檢無引起功血的生殖器官器質性病變。2、輔助檢查（1）基礎體溫，雙相型，但高相期小于11d或下降緩慢。（2）子宮內膜活檢，提示分泌反應不良或月經期第5-6天刮宮仍能見呈分泌期反應的內膜，與出血期及增生期內膜并存。,.,【治療原則】1、黃體功能不足的治療（1）促卵泡發育，氯米芬月經第5天開始每日口服50mg，共5d。（2）促月經中期LH峰形成，監測到卵泡成熟時，絨促性素500010000U1次或分2次肌注。（3）黃體功能刺激法，基礎體溫上升后開始，隔日肌注hCG1000-2000U，共5次。（4）黃體功能替代療法，排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10-14d。2、子宮內膜不規則脫落治療（1）孕激素，排卵后第1、2天或下次月經前10-14d。（2）絨促性素，同上黃體功能不足的治療。,.,圍絕經期綜合征,指婦女在絕經前后因卵巢功能衰退的內分泌變化引起的軀體和精神神經癥候群。【病因】1、雌激素分泌減少。2、黃體功能不全，孕酮分泌減少。絕經后無孕酮分泌。3、絕經過渡期催乳激素水平升高，絕經后降低。4、促性腺激素釋放激素GnRH分泌增加。,.,【診斷標準】1、臨床表現（1）月經紊亂，月經周期不規則，持續時間長及月經量增加。（2）全身癥狀，潮熱、易激動、焦慮不安、情緒低落、抑郁、失眠記憶力減退等。（3）冠狀動脈及腦血管疾病，動脈硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓、腦出血。（4）泌尿生殖道萎縮癥狀，陰道干燥、反復陰道炎、排尿困難、尿急、反復尿路感染。（5）骨質舒松，骨骼壓縮、身材變矮，嚴重者骨折。,.,1、輔助檢查（1）FSH值測定FSH10U/L，提示卵巢儲備功能下降。FSH40U/L，提示卵巢功能衰竭。（1）氯米芬興奮試驗，月經第5天服氯米芬50mg/d，共5d，停藥第1天FSH12U/L，提示卵巢儲備功能下降。【治療原則】1、一般治療（1）精神神經癥狀行心理治療。（2）艾司唑侖2.5mg，3次/d。（3）堅持鍛煉身體，日曬，攝入足量蛋白質及含鈣豐富食物。補充鈣劑、維生素D、降鈣素、雙磷酸鹽,.,1、激素替代治療（1）雌激素，倍養力0.625mg/d。（2）甲羥孕酮2.5mg/d。（3）利維愛2.5mg/d。（4）選擇：雌激素+周期性孕激素、雌激素+連續性孕激素、單一雌激素治療。,.,子宮頸炎性疾病,急性宮頸炎過去主要見于感染性流產、產褥期感染、宮頸損傷和陰道異物并發感染，病原體為葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等一般化膿性細菌。目前臨床最常見的急性宮頸炎為黏液膿性宮頸炎，病原體主要為琳病奈瑟菌及沙眼衣原體，部分MPC病原體不清。【病因】宮頸損傷后葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等一般化膿性細菌感染。1、臨床表現（1）部分患者無癥狀。（2）陰道分泌物增多，黏液膿性。（3）外陰瘙癢及灼熱感。可有經間期出血、性交后出血和膀胱刺激征婦檢見宮頸充血、水腫、黏膜外翻，有膿性分泌物從宮頸管流出。,.,1、輔助檢查（1）宮頸管內分泌物涂片革蘭染色，光鏡下平均每個高倍視野有30個以上或每個油鏡視野有10個以上中性粒細胞，可診斷MPC。（2）對MPC者作淋病奈瑟菌及沙眼衣原體檢測。1）淋病奈瑟菌檢測，分泌物涂片革蘭染色檢查或淋病奈五菌培養或PCR技術檢測。2）沙眼衣原體檢測，衣原體培養或酶聯免疫吸附試驗檢測沙眼衣原體抗原或PCR技術檢測。（3）陰道分泌物檢測其他病原體。,.,【治療】1、單純急性淋病奈瑟菌宮頸炎，大劑量、單次給藥。（1）第3代頭孢菌素如頭孢曲松鈉250mg，單次給藥；或頭孢克肟400mg，單次口服。（2）氨基糖苷類的大觀霉素4g，單次肌注。2、治療衣原體藥物（1）四環素類，多西環素100mg，每日2次，連服7d。（2）紅霉素類，阿奇霉素1g單次頓服或紅霉素500mg，每日4次連服7d。（3）喹諾酮類，氧氟沙星300mg，每日2次，連服7d或左氧氟沙星500mg，每日1次，連服7d。若為琳病性宮頸炎，治療同時選用抗淋病奈瑟菌和抗衣原體藥物,.,慢性宮頸炎,慢性宮頸炎多由急性宮頸炎未治療或治療不徹底轉變而來，主要病原體為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌及厭氧菌，其次為淋病奈瑟菌和沙眼衣原體，多發生于分娩、流產或手術損傷宮頸后，病原體侵入而引起感染。【病因】病原體為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌及厭氧菌，其次為淋病奈瑟菌和沙眼衣原體，宮頸損傷為誘因。【診斷依據】1、臨床表現（1）主要癥狀陰道分泌物增多。（2）分泌物呈乳白色黏液狀，有時呈淡黃色膿性，可有血性白帶或性交后出血。（3）腰骶部疼痛、下腹墜痛等。（4）宮頸糜爛、乳大、充血、水腫，有時可見息肉及宮頸腺囊腫。病理分類，宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸黏膜炎、宮頸腺囊腫和宮頸肥大。,.,（1）宮頸糜爛分度1）輕度糜爛面小于整個宮頸面積的1/3。2）中度糜爛面占整個宮頸面積的1/3-2/3。3）重度糜爛面占整個宮頸面積的2/3以上。2、輔助檢查（1）必要時淋病奈瑟菌和沙眼衣原體檢測。（2）無論有無宮頸糜爛均應常規宮頸刷片，必要時陰道鏡檢查及活檢。【治療】1、宮頸糜爛（1）物理治療，最常用的有效治療方法有激光、冷凍、紅外線凝結及微波治療。注意事項：治療前常規宮頸刷片細胞學檢查；急性生殖器炎癥為禁忌；月經干凈3-7d內進行；術后陰道分泌物增多，術后1-2周脫痂時可有少許出血；創面未完全愈合期間（4-8周）禁盆浴、性交及陰道沖洗；術后有引起出血、宮頸管狹窄、不孕和感染可能。,.,（1）藥物治療，局部用藥，適用于糜爛面積小和炎癥浸潤較淺的病例，現已少用。2、宮頸息肉，行息肉摘除，術后病檢。3、宮頸黏膜炎，局部用藥療效差，須行全身治療。4、宮頸腺囊腫，小或無癥狀不處理，大或合并感染可用微波治療或激光照射。,.,盆腔炎性病變,盆腔炎指女性生殖道及周圍組織的炎癥，主要包括子宮內膜、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎、輸卵管卵巢炎,.,急性盆腔炎,急性盆腔炎高危因素有宮內手術操作后感染、下生殖道感染、性活動、性衛生不良、鄰近器官炎癥直接蔓延的慢性盆腔炎急性作。病例類型可分為急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎；急性輸卵管炎、輸卵管積膿和輸卵管卵巢膿腫；急性盆腔腹膜炎；急性盆腔結締組織炎；敗血癥及膿毒血癥；綜合征（肝包膜炎癥而無肝實質損害的肝周圍炎）。【病因】葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌及厭氧菌，其次為淋病奈瑟菌和沙眼衣原體等。,.,【診斷依據】1、臨床表現（1）可有發熱、下腹痛、陰道分泌物增多。（2）病情嚴重時可有寒戰、高熱、頭痛、食欲不振及消化系統癥狀。（3）盆腔膿腫形成時可有局部壓迫刺激癥狀。（4）體檢見體溫升高、心率加快；下腹壓痛、反跳痛、肌緊張；嚴重者出現腹脹、腸鳴減弱或消失。（5）婦檢，陰道內多量膿性分泌物，穹隆觸痛；宮頸充血、水腫舉痛明顯；宮體稍大，壓痛、活動受限；子宮兩側壓痛明顯，有時有片狀增厚感，膿腫形成時可捫及張力較高腫物且有波動感。,.,1、輔助檢查（1）血常規、血沉、C反應蛋白。（2）宮頸管分泌物何等淋病奈瑟和沙眼衣原體檢查。（3）陰道后穹隆穿刺抽出膿液多可確診。（4）血培養及藥敏試驗。（5）必要時子宮內膜活檢、B超、磁共振及腹腔鏡檢查。【治療】1、一般處理（1）半臥位以利于滲出液、膿液局限于子宮直腸陷凹。（2）給予充分營養及水分，糾正電解質紊亂及酸堿失衡。（3）高熱時采用物理降溫。（4）盡量避免不必要婦科檢查以免引起炎癥擴撒。2、抗生素藥物治療，靜脈滴注收效快，常用配伍方案如下：（1）青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯合方案。（2）克林霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯合方案。（3）第2代頭孢菌素及第3代頭孢菌素的的藥物。（4）喹諾酮類藥物與甲硝唑聯合方案。（5）青霉素與四環素類藥物聯合方案。,.,1、手術治療（1）手術指征藥物治療無效：疑有膿腫，經藥物治療48-72h，體溫持續不降，患者中毒癥狀加重。膿腫持續存在：藥物治療病情好轉，繼續控制炎癥23周，包塊仍未消失。膿腫破裂：突然腹痛加劇，腹部拒按。（2）手術方式經腹或腹腔鏡手術。中藥治療，活血化淤、清熱解毒藥物,.,慢性盆腔炎,慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質差病程遷延所致伸也可無急性經過。機體抵抗力差時，可有急性發作。病理類型有慢性子宮內膜炎；慢性輸誑管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫；慢性盆腔結締組織炎。【病因】葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌及厭氧菌，其次為淋病奈瑟菌和沙眼衣原體等引起的急性錙腔炎未能治愈。,.,【診斷依據】1、臨床表現（1）慢性盆腔痛，常有下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，勞累性交及月經前后加劇。（2）不孕及異位妊娠。（3）月經異常，月經過多或月經失調。（4）全身癥狀，可有低熱、疲倦、神經衰弱癥誠意。2、輔助檢查（1）B超可協助診斷。（2）必要時行腹腔鏡檢查。,.,【治療】1、子宮內膜炎（1）對產后、流產后疑有胎盤胎膜殘留者，抗生素治療后清宮。（2）老年性子宮內膜炎全身抗生素治療，必要時小劑量雌激素，宮腔積膿行擴宮術。1、輸卵管炎或輸卵管卵巢炎（1）物理療法，激光、短波、超短波、微波、離子透入等。（2）中藥治療，濕熱型清熱利濕、活血化淤，寒凝氣滯型溫經散寒、行氣活血。（3）抗生素治療，對于年輕需保留生育功能者，或急性發作時可以應用，同時采用抗衣原體藥物治療。（4）其他藥物治療a糜蛋白酶5mg或透明質酸酶1500U肌肉注射，隔日1次，7-10d為一療程。（5）手術治療指征：感染灶反復急性發作或有嚴重盆腔疼痛者。手術方式：行單側附件切除術或全子宮加雙側附件切除術，年輕婦女保留卵巢功能。3、輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，行手術治療，年輕要求生育患者行輸卵管造口術或開窗術；無生育者要求行患側附件切除術。,.,子宮肌瘤,【病因】確切病因尚不明了，根據好發于生育年齡婦女、絕經后肌瘤停止生長，甚至萎縮、消失等，提示子宮肌瘤的發生可能與雌激素有關。,.,1、臨床表現（1）經量增多、經期延長，周期正常或縮短。（2）下腹部腫塊。（3）白帶增多，若合并感染則有惡臭膿血樣液搟出。（4）壓迫癥狀：尿頻、排尿困難、尿潴留、里急后重、便秘、大便不暢、輸尿管擴張、腎盂積水等。（5）疼痛。下腹墜脹、腰背酸痛等。肌瘤合并感染、紅色變性或漿膜下肌瘤蒂扭轉時可出現劇痛并伴有發熱。（6）不孕和流產。（7）貧血。婦科檢查時可發現子宮增大、表面有單個或多個不規則結節突起或有蒂與子宮相連的實性活動腫物。帶蒂的黏膜下肌瘤突出于陰道內，用陰道窺器即可在陰道內見到表面光滑的紅色結節。,.,1、輔助檢查（1）B超可協助診斷。（2）宮腔鏡可直視宮腔，診斷黏膜下肌瘤。【治療原則】1、隨訪觀察適于子宮小于10周妊娠大小，無癥狀的子宮肌瘤，尤其近絕經期婦女，每36個月復查1次。2、藥物治療適用于：月經量多，改善臨床癥狀；有手術禁忌者；患者希望暫時或堅決不手術者；為降低手術難度的術前用藥。（1）促性腺激素釋放激素激動劑。,.,（1）雄激素可以促進近絕經期的患者提早絕經。常用甲睪酮，每日10mg，舌下含服。或用丙酸睪酮25mg，每日35d肌注1次或在月經期使用，25mg，每日肌注1次共3次。雄激素每月用量均不能超過300mg，以免引起男性化。1、手術治療適應證：子宮大于妊娠10周子宮大小；肌瘤引起月經過多導致貧血，保守治療無效者；肌瘤引起壓迫癥狀者；黏膜下肌瘤；腫瘤生長迅速，疑有惡變；絕經后肌瘤不但不縮小，反而增大者。（1）子宮肌瘤切除術適用于希望保留生育功能或40歲以下不愿切除子宮者。（2）子宮切除術常規采用全子宮切除術，卵巢正常者均應保留。介入治療適應證基本和手術指針相同，包括：子宮肌瘤體積較大充塞盆腔，臨床壓迫癥狀明顯者；子宮體積增大達到懷孕3個月大小；月經量增多顯著以至出現繼發性貧血者；手術禁忌或不愿行手術者。,.,射頻治療適應證：宮頸黏膜下肌瘤；宮頸壁間肌瘤（直徑4.0cm；各種大小的宮腔黏膜下肌瘤；單發和多發（3個壁間的肌瘤（最大肌瘤直徑5.0cm、子宮整體不足妊娠3月大。,.,子宮內膜癌,子宮內膜癌是指子宮內膜發生的一組上皮性惡性腫瘤，絕大多數為腺癌。【病因】1、雌激素對于子宮內膜的找期持續刺激與無排卵性功血、多囊卵巢綜合征、功能性卵巢腫瘤、絕經后長期服用雌激素而無孕酮拮抗有關。2、與子宮內膜增生過長有關，單純型增生過長發展為子宮內膜癌約為1%；復雜型增生過長約為3%；而不典型增生過長發展為子宮內膜癌約為30%。3、體質因素，內膜癌易發生有肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、未產的婦女。4、絕經后延，絕經后延婦女發生內膜癌的危險性增加4倍。5、遺傳因素，約20%的內膜癌患者有家族史。,.,【診斷標準】1、臨床表現（1）陰道流血，主要表現為絕經后陰道流血；尚未絕經者則訴經量增多、經期延長或經間期出血。（2）陰道排液增多。（3）晚期癌瘤浸潤周圍組織引起下腹及腰痛，宮腔積膿時現下腹脹痛及痙攣樣疼痛。（4）貧血、消瘦、惡病質、發熱及全身衰竭。婦科檢查，子宮增大、變軟，晚期時偶見癌組織自宮口脫出。癌灶向周圍浸潤時，子宮固定或在宮旁或盆腔內捫及不規則結節狀塊物。,.,1、輔助檢查（1）分段診刮，先用小刮匙環刮宮頸管，再進宮腔搔刮內膜，分別送病理檢查。（2）細胞學檢查，從宮頸管內吸取分泌物或用宮腔吸管或宮腔刷放入宮腔，吸取分泌物做涂片找癌細胞可作為篩選。（3）B超，極早期時見宮腔線紊亂、中斷。典型內膜癌聲像圖為子宮增大，宮腔內見實質不均回聲區，宮腔線消失，有時見肌層內不規則回聲紊亂區，邊界不清。（4）宮腔鏡檢查，可直接觀察病灶大小、生長部位、形態，并可取活檢。【分期】對子宮內膜癌目前多采用手術-病理分期（表1-9-1），少數未能手術的病人則采用臨床分期（表1-9-2）。表1-9-1子宮內膜癌的臨床分期,.,0期腺瘤樣增生或原位癌（不列入治療效果統計）1期癌局限于宮體Ia宮腔長度8cmIb宮腔長度8cm組織分化程度G1：高分化G2：中分化G3未分化期癌已侵犯宮頸期癌擴散至子宮以外盆腔內（陰道或宮旁組織可能受累），但未超出真骨盆期癌超出真骨盆或侵犯膀朧或直腸黏膜或有盆腔以外的播散a癌侵犯附近器官，如直腸、膀胱b癌有遠處轉移,.,期IaG1.2.3.癌局限在于宮內膜IbG1.2.3侵犯肌層深度1/2IcG1.2.3侵犯肌層深度1/2期aG1.2.3累及宮頸黏膜腺體bG1.2.3侵犯宮頸間質期aG1.2.3侵犯子宮漿膜和/或附件，和/或腹腔細胞學檢查陽性bG1.2.3陰道轉移cG1.2.3盆腔和/或主動脈旁淋巴結轉移aG1.2.3癌侵犯膀胱和/或直腸黏膜bG1.2.3遠處轉移，包括腹腔內和/或腹股溝淋巴結轉移,.,【治療原則】應根據子宮體大小、肌層浸潤程度、宮頸管是否累及、癌細胞分化特點及患者全身狀態而定。目前主要的治療手段為：手術、放療、藥物治療、免疫治療等。早期可單一方法，進展期提介綜合治療。1、手術治療為首選治療方法，尤其適合早期病例。0期宜行全子宮切除術；期應行全子宮及雙附件切除術，但陰道黏膜及宮旁均需切除12cm。如果細胞低分化、侵及肌層1/2或腫瘤直徑2cm、病理燈型為透明細胞、漿液性癌時，尚需行盆腔及腹主動脈旁淋巴結取樣和（或）清掃術。期應行廣泛子宮切除術及雙側盆腔淋巴，結清掃術和腹主動脈旁淋巴結清掃術。,.,1、手術加放療對于術后發現深肌層浸潤、淋巴結可疑或已轉移、手術范圍不夠疑癌組織殘留病例，均需補充放射治療，一般采用60C0或直線加速器，劑量40GY左右，也可在術前加腔內或體外照射，根據放療劑量不同，手術一般在放射后24周進行。2、放射治療腺癌對放射不敏感，但對老年或嚴重合并癥者或、期不能手術者，采用放療，仍有一定效果。放療應包括腔內照射及體外照射，腔內多采用60C0、137CS、192Ir等后裝治療.體外照射多采用60C0或直線加速器.,.,1、孕激素治療對晚期癌或復發癌年輕患者需要保留生育功能者;雌孕激素受體(ER、PR)陽性者均可采取孕激素治療.甲羥孕酮200400mg/d；己酸孕酮500mg,2次/周，連用10012周后，給予維持量，可持續6個月或1年。2、抗雌激素治療三苯氧胺或稱他莫西芬（XMX）120mg，2次/d，口服，持續36個月。他莫西分有促進孕激素受體水平升高的作用，因此受體水平低的患者可與孕激素同時應用，有望提高療效。3、化療晚期或復發者，可作為輔助治療，主要藥物有順鉑、5-氟尿嘧啶、環磷酰胺，阿霉素等。可單獨應用，也可幾種藥物聯合應用，或與孕激素合并應用。,.,子宮頸癌,【病因】1、人乳頭瘤病毒感染是宮頸的主要危險因素。其中HPV-16型與宮頸癌發病的關系最為密切，其次為18、31及33型。2、性行為，婚產情況及性生活紊亂，如初次性交過早、早婚、多個性伴侶和宮密切相關。3、早年分娩、密產、多產。4、高危男子，有陰莖癌、前裂腺癌或前妻患有宮頸癌,.,【診斷標準】1、臨床表現（1）早期宮頸癌常無癥狀或僅有少量接觸性出血。（2）陰道不規則流血。（3）陰道排液增多。（4）晚期癌的癥狀尿頻、尿急、大便秘結、下肢腫痛、消瘦、全身衰竭等.（5）婦科檢查鏡下早期浸潤癌宮頸光滑或僅有宮頸糜爛的表現:外生型宮頸癌見宮頸有息肉狀乳頭狀菜花狀贅生物；內生型見宮頸肥大、質硬，宮頸膨大如桶狀。晚期癌組織壞死脫落形成潰瘍或空洞。癌灶浸潤陰道壁時可見陰道壁有贅生物。如向宮旁浸潤，可捫及子宮兩側增厚、結節狀。,.,1、輔助檢查（1）宮頸細胞學檢查如發現癌細胞或核異質細胞（SLIL、HSIL）應作宮頸活組織檢查HPV檢測配合宮頸細胞學檢查可提高診斷的準確性。（2）宮頸和宮頸管活組織檢查是確診宮頸癌和癌前病變最可靠和必不可少的方法。,.,（1）陰道鏡檢查觀察宮頸表面有無異型細胞及血管走向等改變；可指導活檢，在可疑部位或多點取材活檢。（2）宮頸錐切術當多次宮頸細胞學檢查結果陽性而宮頸活檢結果陰性，或活檢為原位癌，而臨床不能排除浸潤癌時，可考慮做宮頸錐切術。（3）影像學和內鏡檢查B型超聲、CT、MRI、淋巴管造影、膀胱鏡結腸鏡、靜脈腎盂造影等可了解病變侵犯的程度，協助進行臨床分期。篩查程序根據TBS分類，在診斷處理方面，原則如下：,.,1）結果陰性，則每年定期復查。2）結果為不典型鱗狀細胞（ASC）或不典型腺細胞，36個月后復查。對不能除外高度鱗狀上皮內瘤變（ASCH）和持摶2次以上的未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（ASC-US）應立即行陰道鏡檢查。如果為ASCUS或不黃型腺細胞，但HPV檢測陽性，也應立即行陰道鏡檢查、活檢，或行頸管診刮。3）結果為CIN，可隨訪觀察，3個月后重復宮頸脫落細胞檢查。復查陽性者，尤其對HPV陽性者，應在陰道鏡下行組織活檢，以及HPV檢測。4）結果為CIN、CIN，應在陰道鏡下行組織活檢及HPV檢測。5）結果為可疑鱗癌、腺癌，應在陰道鏡下行組織活檢以及HPV檢測。,.,【臨床分期】見表1-8-1。表1-8-1國際婦產科聯盟（FIGO）宮頸癌臨床分期0期原位癌1期宮頸癌局限在子宮（癌擴展到宮體，不影響分期）鏡下浸潤癌.所有肉眼可見的病灶,包括淺表浸潤,均歸于a期，Ia1間質浸潤深度不超過3mm，水平寬度7mmIa2間質音質浸潤深度3-5mm，水平寬度7mmIb臨床可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶Ia2期Ib1臨床可見癌灶最大徑線4mmIb2臨床可見癌灶最大徑線4mm期病灶超出宮頸子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3a累及陰道上2/3，但無宮旁浸潤b有宮旁浸潤，但未達骨盆壁期腫瘤擴展到骨盆壁或侵犯到陰道1/3，有腎積水或腎無功能（非癌所致的腎盂積水或腎無功能者除外）,.,a腫瘤累及陰道下1/3，但未達骨盆壁b腫瘤侵犯到骨盆壁或引起腎積水或腎無功能a癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱黏膜及直腸黏膜b腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜b遠處轉移,.,【治療原則】根據臨床分期、病理類型、患者年齡、全身情況及醫療設備、技術水平等選擇手術、放療或化療等方法。治療原則如下：1、CINCINI級按炎癥處理：CINII級可選用電凝、冷凍、激光或宮頸錐切術，術后每34個月復查宮頸刷片細胞學；CINIII級多主張作全子宮切除術。對年輕、要求保留生育功能者可行宮頸錐切術或宮頸電刀環切術，既盡可能切除病灶，又最大限度減少對生育功能的影響，術后定期隨訪。,.,1、Ia1期一般主張作全子宮切除術。年輕患者可保留卵巢。對年輕要求保留生育功能者，若病灶浸潤深度小于3mm，且沒有累及淋巴、血管區，可作宮頸錐切術，只要錐切邊緣正常，可不再作子宮切除術。2、Ia2a期廣泛子宮切除術（子宮根治術）和雙側盆腔淋巴結清掃術。對年輕患者，卵巢若正常可以保留。如果術后病理檢查發現淋巴結、宮旁和手術切除的陰道邊緣有病灶浸潤，則應接受放療同時配合以順鉑為主的化療。b、和a期放療同時加化療。放療包括體外照射和腔內照射，同時配合以順鉑為基礎的化療（如順鉑或順鉑加氟尿嘧啶）。,.,1、b期放療可用于緩解盆腔及遠處轉移病灶，同時可給化療。可選用的方案有順鉑、異環磷酰胺、依立替康、順鉑加異環磷棧胺、順鉑加紫杉醇或吉西他濱。,.,【隨訪】對于浸潤性宮頸癌病人，在初次治療后應進行隨訪監測。大約有35%的病人持續有癌腫存在或者腫瘤復發。復發性宮頸癌病人的1年生存第僅10%20%。隨訪的目的是盡早發現腫瘤并給予可能性的治療機會。在頭2年內每年3次隨訪，第35年，每年2次隨訪，每次都給予宮頸細胞學和胸部X線檢查。對于雙側輸卵管卵巢切除的病人，應給予激素替代治療。宮頸腺癌并不是激素替代的禁忌證。【宮頸癌合并妊娠】較少見。妊娠早、中晚期出現陰道流血均須常規作陰道窺器檢查，若宮頸有可疑病變應作宮頸刷片細胞學檢查熒光檢查、陰道鏡檢查、宮頸活檢，以免漏診和誤診。妊娠早期不宜行宮頸錐切術。,.,妊娠合并宮頸原位癌或Ia1期：間質潤深度3mm，無脈管浸潤者，可隨訪至足月妊娠，經陰道分娩并在產后6個月給予治療。如不再生育者，則行子宮切除術。對妊娠合并早期宮頸癌病人，廣泛性手術治療和放療相比，其有效率相似。對Ia2到a期宮頸癌病人采用廣泛性子宮切除加淋巴結清掃，其死亡率較低，生存率較高，并有機會保留卵巢功能。Ia2期可待胎兒成熟時剖宮產同時行廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃術。宮頸癌IbIIa期合并妊娠一經確診,盡快行子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術。IIb期以上合并早孕者，先行體外照射，待胎兒自然流產后，再行腔內照射。IIb期以上合并中、晚期妊娠者，剖宮取胎后放療。,.,卵巢囊腫,卵巢瘤樣病變卵巢瘤樣病變包括：妊娠黃體瘤、卵巢間質增生和卵泡膜細胞增生癥、濾泡囊腫和黃體囊腫、多囊卵巢、多發性黃素化濾泡囊腫、子宮內膜異位癥及卵巢生發上皮包涵囊腫等。【診斷標準】1、臨床表現，濾泡囊腫和黃體囊腫最常見，多為單側，直徑5cm，壁薄。2、輔助檢查B超檢查多為液性暗區，邊緣清晰。【治療原則】暫行觀察或口服避孕藥，2個月內自行消失，若持續存在或長大，應考慮為卵巢腫瘤。,.,卵巢上皮性腫瘤,卵巢上皮性腫瘤為最常見的卵巢腫瘤，占原發性性卵巢腫瘤50%-70%，腫瘤發病年齡多為3060歲，有良性、交界性和惡性之分。【發病的高危原因】1、持續排卵，持續排卵使卵巢表面上皮不斷損傷與修復可使在修復過程中卵巢表面上皮細胞突變的可能性增加，也會增加卵巢上皮包涵囊腫形成的機會。調查發現多次妊娠、母乳喂養及口服避孕藥可減少卵巢癌的發病率，應用促排卵藥物，如氯米芬等可增加發生誑巢腫瘤的危險性。2、內分泌因素，過多的促性腺激素刺激及雌激素的作用可促使卵巢包涵囊腫的上皮細胞增生與轉化。3、遺傳因素，約10%的卵巢嚴性腫瘤患者具有遺傳異常。4、環境因素，工業發達國家的卵巢癌發病率高，與飲食中膽固醇含量高可能有關。,.,【診斷標準】1、臨床表現（1）漿液性囊腺瘤，常見，約占卵巢良性腫瘤的25%，多為單側、球形、大小不等，表面光滑、囊性、壁薄、囊內充滿淡黃色清澈液體。其乳頭型者常為多房，內見乳頭，偶見向囊外生長。鏡下見囊壁為纖維結締組織，內為單層立方形或柱狀上皮，間質內見砂粒體，系鈣鹽沉淀所致。（2）交界性獎液性囊腺瘤，為中等大小，多為雙側，多向囊外生長。鏡下見乳頭分支纖細而稠密，上皮復層不超過3層，細胞核輕度異型，無間質浸潤。5年存活率達90%以上。,.,（1）漿液性囊腺癌，為最常見的卵巢惡性腫瘤，占40%-50%。多為雙側，體積較大，半實質性。結節狀或分葉狀，表面光滑，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，腔內充滿乳頭，質脆，出血、壞死，囊液混濁。鏡下見囊壁上皮明顯增生，復層排列，一般在4-5層以上。癌細胞為立方形或柱狀，細胞異型明顯，并向間質浸潤。5年存活率僅為20%-25%。（2）黏液性囊腺瘤，常見，約占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側，圓形或卵圓形，表面光滑，灰白色，體積較大或巨大。切面常為多房，囊腔充滿膠凍樣黏液，囊內很少有乳頭生長。鏡下見囊壁為纖維結締組織，內為單層高柱狀上皮，產生黏液；有時可見杯狀細胞或嗜銀細胞。惡變率為5%-10%。黏液性囊腺瘤偶可見自行穿破，黏液流入腹腔，上皮種植在腹膜上繼續生長并分泌黏液，形成腹膜黏液瘤。占黏液性囊腺瘤的2%-5%。瘤細胞呈良性，分泌旺盛，很少見細胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長，一般不浸潤臟器實質。,.,（1）交界性黏液性囊腺瘤，一般較大，少數為雙側，表面光滑常為多房。切面見囊壁增厚，實質區和乳頭形成，乳頭細小、質軟鏡下見上皮不超過3層，細胞輕度異型，細胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔內突出形成短而粗的乳頭，但無間質浸潤。（2）黏液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的10%。單側多見，瘤體較大，囊壁可見乳頭或實質區，切面半囊關實，囊液混濁或血性。鏡下見腺體密集，間質較少，腺上皮超過3層，細雨胞明顯異型，并有間質浸潤。預后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40%-50%。,.,卵巢內膜樣腫瘤，良性瘤較少見。多為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，酷似正常子宮內膜上皮。囊內被覆扁平上皮，音質內楞有含鐵血黃素的吞噬細胞。交界性瘤很少見。惡性為卵巢內膜樣癌，占原發性卵巢惡性腫瘤10%-24%。腫瘤單側多，中等大，囊性或實性，有乳頭生長，囊液多為血性。鏡下特點與子宮內膜癌極相似，多為腺癌或腺棘皮癌，并常并發子宮內膜癌，不易鑒別何者為原發或繼發。5年存活率為40%-50%。,.,1、輔助檢查（1）B超檢查，可測知腫瘤的大小、部位、形態、性質，對腫塊來源作出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質，囊性或實性，良性或惡性，并與腹水、結核性包裹積液作出鑒別。囊腺癌時見腫瘤邊緣規則或不規則，液性暗區內有不規則大小不一的光團。B型超聲檢查的臨床診斷符合率90%，但直徑1cm的實性腫瘤不易測出。通過彩色多普勒聲掃描，能測定卵巢及其新生組