護理學導論,贛州衛生學校基礎護理教研室,.,第七章護理程序,.,第六節護理評價,第四節護理計劃,第三節護理診斷,第二節護理評估,第一節概述,第五節護理實施,.,第一節概述,一、護理程序的概念及發展歷史（一)護理程序的概念和特征1、概念,護理程序:是一種有計劃、系統而科學的護理工作方法，目的是確認和解決服務對象對現存或潛在健康問題的反應.,2、護理程序的特征,目標性個體性系統性科學性動態性互動性普遍性,（二）護理程序的發展歷史,1955年，美國護理學家利迪婭.赫爾首先提出了護理程序一詞。1965年威登貝克等3名護理學者提出護理程序的三步驟模式。至1967年，尤拉和沃爾什提出護理程序為四個步驟，即評估、計劃、實施、評價。1973年美國護士學會成立了“全國護理診斷分類小組”，護理程序發展為目前的五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施、評價。,（三）護理程序的步驟,護理評估護理診斷護理計劃護理實施護理評價,護理程序,評估評診斷價計劃實施,評估診斷、計劃、實施輸入護理系統輸出評價達標反饋反饋未達標,護理程序示意圖,二、護理程序的相關理論基礎,(一)系統論（核心框架）1.概念2.系統論的核心思想3.系統的分類4.系統論與護理程序,（二）信息論,概念信息論的類型信息論與護理程序,（三）控制論,概念控制論的含義控制論的方法其他,.,第二節護理評估,一、護理評估的概念,護理評估是指有組織地，系統地收集資料，并對資料進行分析及判斷的過程。,.,二、評估的內容和方法,（一）評估的內容,收集的資料不僅涉及護理對象的身體情況，還應包括心理、社會、文化、經濟等方面。1、一般資料2、生活狀況及自理程度3、健康檢查4、心理社會方面的資料,（二）評估的方法,交談觀察體格檢查閱讀,三、資料的分類,1、主觀資料和客觀資料主觀資料：來源于護理對象，是其主訴，是病人對其所經歷、所感覺、所思考、所擔心的內容的訴說。客觀資料：是指他人通過觀察、體格檢查或借助醫療儀器和實驗室檢查獲得的資料。,.,2、按馬斯洛的需要層次分類3、按人類反應形態分類4、按戈登的11種功能性健康形態分類,四、資料收集的途徑,服務對象服務對象的親屬及有關人員其他醫務人員服務對象的病歷、檢查記錄醫療護理文獻,.,五、護理評估的步驟,（一）收集資料（二）整理和分析資料1、整理資料2、檢查有無遺漏3、與醫學參考值比較4、評估危險因素,1、按馬斯洛的需要層次分類2、按戈登的功能性健康型態分類3、按NANDA的人類反應型態分類,按馬斯洛的需要層次分類,生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實現的需要,按戈登的功能性健康型態分類,11個功能性健康型態健康感知-健康管理型態營養-代謝型態排泄型態活動-運動型態睡眠-休息型態,認知-感知型態；自我認識-自我概念型態角色-關系型態性-生殖型態應對-應激耐受型態價值-信念型態,按NANDA人類反應型態分類,交換溝通關系賦予價值選擇移動感知認識感覺/情感,第三節護理診斷,一、護理診斷的概念及命名意義（一）護理診斷的概念,是關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應能通過護理職能達到（NANDA）。,（二）護理診斷的命名意義,1.促進護理學科的發展2.有利于臨床護理質量的提高3.引導護理教育和研究向專業化方向發展4.促進護理信息管理現代化,二、護理診斷的發展歷史,護理診斷的概念于1950年由麥克邁納斯首先提出1973年美國護士學會將護理診斷納入護理程序中，并授權在護理實踐中使用護理診斷（29個領域，100個診斷）北美護理診斷協會（NANDA）起到了非常重要的作用（至2000年155個護理診斷）,三、護理診斷的分類,1.現存的護理診斷2.潛在的護理診斷3.健康的護理診斷4.綜合的護理診斷,四、護理診斷的組成,NANDA的每個護理診斷均由4部分組成：名稱定義診斷依據相關因素,2、定義,是對護理診斷的一種清晰、精確的描述。是NANDA用以區分一個護理診斷與另一護理診斷的特殊性的闡述。,定義舉例,便秘：個體的正常排便次數減少，伴人排便困難或排便不暢以及排出干、硬便。感知性便秘：是指個體處于自我診斷為便秘的狀態，并通過濫用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保證每天排便一次。,3、診斷依據,是做出該診斷的臨床判斷標準。分為二種：主要依據次要依據,診斷依據舉例,營養失調：高于機體需要量主要依據：體重超過正常20%，肱三頭肌皮褶厚度男性超過15mm，女性超過25mm。次要依據：自述有不良的飲食習慣；攝入量超過代謝需要量；缺少活動的生活方式。,4、相關因素,現存的或健康的護理診斷有相關因素，而危險的護理診斷主要指其危險因素。相關因素可以來自疾病、治療、心理、情境、成長與發展等各方面。,相關因素舉例,診斷名稱：體溫過高病理生理因素：感染等疾病。治療因素：特定用藥引起出汗能力降低。情境因素：接觸熱、陽光、與氣候不適宜的穿著，劇烈活動時攝入水量不足等。成長發展因素：年齡引起的體溫調節無效。,舉例1護理診斷名稱：惡心定義：在咽后部或整個腹部的一種起伏的、不舒服的波浪樣感覺，可能會也可能不會導致嘔吐。診斷依據：通常會發生嘔吐，也可能嘔吐之后有此感覺，或只感到惡心而不發生嘔吐。伴有面色蒼白、皮膚發涼濕冷。唾液分泌增多，心動過速，常伴有吞咽動作。自述“惡心”或“胃難受”。相關因素：病理生理因素（胃腸因素、周期性偏頭痛、妊娠、食物中毒等）、治療因素（化療、藥物、麻醉等）及情境因素（暈車、暈船等）,五、護理診斷的形成過程,護理診斷陳述的三個要素,問題（Problem，P）原因（Etiology，E）癥狀或體征（SignsorSymptoms，S）,護理診斷的陳述方式,三部分陳述具有P、E、S三個部分，即PES公式，多用于現存的護理診斷。如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO25.3KPa：與阻塞性肺氣腫有關。二部分陳述只有護理診斷名稱和相關因素，而無臨床表現，即PE公式，多用于危險的護理診斷。如有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。一部分陳述只有P，這種陳述方式用于健康的護理診斷。如執行治療方案有效。,六、護理診斷與合作性問題,合作性問題(collaborativeproblem)是護士需要與其他健康保健人員，尤其是與醫生共同合作解決的問題。對于合作性問題，護理的措施較為單一，重點在于監測潛在并發癥的發生。記錄：潛在并發癥：或PC（potentialcomplication）：,醫護合作性問題,一、潛在并發癥：心/血管系統局部缺血性潰瘍心輸出量減少心律失常肺水腫心源性休克深靜脈血栓形成血容量減少性休克外周血液灌注量不足高血壓先天性心臟病心絞痛心內膜炎肺栓塞脊髓休克二、潛在并發癥：呼吸系統,三、潛在并發癥：腎/泌尿系統四、潛在并發癥：腎腸肝膽系統五、潛在并發癥：代謝/免疫/造血系統六、潛在并發癥：神經/感覺系統七、潛在并發癥：肌肉/骨骼系統八、潛在并發癥：生殖系統九、潛在并發癥：多系統十、潛在并發癥：藥物治療副作用潛在并發癥：腎上腺素能阻斷治療的副作用潛在并發癥：鈣離子通道阻斷治療的副作用潛在并發癥：血管緊張肽轉換酶治療的副作用,醫療診斷與護理診斷的區別,使用人員不同研究重點不同診斷數目不同解決問題的方法不同適用對象不同,七、書寫護理診斷的注意事項,護理診斷的名稱應規范診斷與措施相對應診斷與問題相對應必須列出原因應貫徹整體的觀點避免使用可能引起法律糾紛的語句。避免價值判斷,我國護理工作中最常使用的護理診斷,知識缺乏（具體的）疼痛焦慮活動無耐力有感染的危險恐懼生活自理缺陷營養失調：低于機體需要量體溫過高,清理呼吸道無效睡眠型態紊亂氣體交換受損有皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙皮膚完整性受損有受傷的危險,護理學基礎常涉及的護理診斷,焦慮恐懼體溫過高體溫過低清理呼吸道無效急性/慢性疼痛有受傷的危險排便失禁腹瀉便秘尿潴留,有感染的危險營養失調：低于機體需要量營養失調：高于機體需要量組織完整性受損自理缺陷活動無耐力睡眠型態紊亂軀體移動障礙知識缺乏（特定的）急性/慢性意識障礙語言溝通障礙,第四節護理計劃,護理計劃的內涵,是護士在護理評估及診斷的基礎上，針對護理對象的健康問題，為達到一定的護理目標選擇最合適的護理措施的過程。,護理計劃的目的與意義,指導護理活動實現個體化護理有利于護士之間的溝通提供護理評價的標準促進護患關系提高護士的業務水平和能力,護理計劃的種類,入院時護理計劃住院時護理計劃出院時護理計劃,制定護理計劃的過程,排列護理診斷的優先次序制定病人的護理目標制定護理措施書寫護理計劃,排列護理診斷的優先次序,首優問題：是指會威脅病人生命、需要及時行動解決的問題。中優問題：是指雖不直接威脅病人生命，但也能造成身體上的不健康或情緒上變化的問題。次優問題：是指與病人此次發病關系不大，不屬于此次發病的反應的問題。這些問題并非不重要，只是在安排護理工作時可以稍后考慮。,排序時應遵循的原則,按馬斯洛需要層次論排序考慮病人的需求分析護理診斷之間的相互關系護理診斷順序的可變性危險的護理診斷的排序并不一定是次優問題注意：護理診斷的排序，并不意味著只有前一個護理診斷完全解決才進行下一個護理診斷。而是護理人員可以同時解決幾個護理問題，只是把重點放在需要優先解決的問題上。,護理目標的概念,是指病人在接受護理后，期望其能達到的健康狀態，即最理想的護理效果。,護理目標的種類,長期目標：是指需要相對較長的時間才能實現的目標。短期目標：是指在相對較短的時間內（幾小時或幾天）要達到的目標。,護理目標的陳述方式,主語：指護理對象，也可以是護理對象的生理功能或護理對象機體的一部分。謂語：行為動詞，指護理對象將完成的內容。行為標準：即護理對象行動要達到的程度。條件狀語：指主語完成某行動時所處的條件。時間狀語：是指護理對象在何時達到目標中陳述的結果。,舉例一：4日后病人能借助雙拐行走100米。時間狀語主語條件狀語謂語行為標準,舉例二：出院前產婦學會給新生兒洗澡。時間狀語主語謂語行為標準,制定護理目標的注意事項,目標以服務對象為中心目標有明確的針對性目標應切實可行目標應具體目標應有時間限制目標必須有據可依關于潛在并發癥的目標,護理措施的分類,獨立的護理措施：指不依賴于醫生的醫囑，護士能夠獨立提出和采取的護理措施。合作性護理措施：是護士與其他健康保健人員相互合作采取的行動。依賴性護理措施：即來自醫囑的護理措施。,制定護理措施的注意事項,措施必須必須具有一定的理論依據護理措施應有針對性護理措施切實可行護理措施應保證服務對象的安全護理措施要具體細致鼓勵服務對象參與制訂護理措施,護理計劃單姓名：病室：床號：住院號：,第五節護理實施,護理實施的內涵,綜合運用專業理論知識、操作技術、病情觀察能力、語言表達能力、溝通技巧、協調管理能力及應變能力等執行護理計劃的過程。解決病人的護理問題，也同時培養和提高了護士的綜合素質和能力。是評估和評價的過程。,實施的過程,實施前思考實施前準備實施實施后記錄,實施前思考,1做什么（what）2誰去做（who）3怎么做（how）4何時做（when）5何地做（where）,實施前準備,重新評估驗證和修改護理計劃護士自身的準備組織資源（人、物、環境等）,實施后記錄的意義,意義作為護理工作的階段性的總結；利于其他醫護人員了解實施護理計劃的全過程；為今后的護理工作提供經驗性資料；可以作為護理質量評價的內容；護士辛勤工作的證明。,護理記錄的方法,以問題為中心的記錄S：主觀資料O：客觀資料A：評估P：計劃I：干預E：評價要點記錄表格D：資料A：措施R：反應問題、干預、評價系統記錄表格A：評估P：問題I：干預E：評價,實施的常用方法,操作管理咨詢教育指導溝通記錄報告,第六節護理評價,護理評價的目的及意義1.了解服務對象對健康的反應2.驗證護理效果3.調控護理質量4.積累護理經驗,護理評價內容,1護理全過程的評價包括收集資料、護理診斷、護理目標、護理措施等的評價。2護理效果評價評價病人目前的健康狀況是否達到預期的目標。3組織管理的評價與護理質量評價,目