-,1,右心室梗死的診斷與治療,淮安市一院一分院心內科劉濤,-,2,概述,右心室心肌梗死（RightventricularMyocardiacinfarction）是一種特殊類型的心肌梗死1931年由Sanders在1931年首次報道1974年由Cohn等人報道經典臨床病例,SandersAO.AmHeartJ1931;6:820e3.CohnJNetal.AmJCardiol1974;33:209e14.,-,3,概述,1980年以后開始對RVMI重視目前對RVMI的診斷仍顯不足下壁梗死中RVMI發生1050%,-,4,尸檢中發現：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60%右室心梗非侵入性的研究顯示：50%急性下壁心梗及10mmHgRAP/PCWP0.86特異性97%,Lopez-SendonJetal.AmJCardiol1985;56:486e7.,-,23,心電圖檢查,下壁心梗患者，建議常規加做鏡像導聯V3R到V6R出現ST段抬高或Q波,ErhardtLRetal.AmHeartJ1976;91:571e6.BraatSHetal.HeartJ1983;49:368e72.YoshinoHetal.AmHeartJ1998;135:689e95.,-,24,急性下壁心梗合并右室心梗,-,25,ST段抬高與梗死后右室EF值下降、主要并發癥的發生、院內死亡率有明確相關,ShirakiHetal.CircJ2010;74:148e55.,-,26,超聲心動圖,二維超聲可評價右室功能、室壁運動異常、瓣膜損傷及左室功能右室游離壁運動功能減弱或無運動可提示右心功能障礙室間隔的運動異常三尖瓣反流,ORourkeRAetal.CurrProblCardiol2004;29:6e47.MattioliAVetal.JUltrasoundMed2000;19:831e6.YilmazMetalHeartVessels2003;18:112e16.,-,27,組織多普勒,右室收縮期應變率（systolicstrain）與右室射血分數有關右室心梗患者收縮期應變率下降,UrheimSetal.AmJCardiol2005;96:1173e8.AntoniMLetal.CircCardiovascImag2010;3:264e71.,-,28,同位素心室造影技術,主要用于評價右室收縮末期/舒張末期的容積、射血分數；可見心室增大、室壁運動異常已逐漸被心臟磁共振檢測(CMR)所取代,心臟磁共振檢測(CMR),-,29,臨床診斷,具備以下兩條可診斷急性下后壁心肌梗死ECGV4RV6R導聯ST段抬高=1mm低血壓，頸靜脈充盈或怒張而肺部無啰音，特別是伴Kussmaul征陽性,-,30,RVMI分級,I級：RV后壁梗死面積小于50；級：梗死面積有限，但沒有超過后壁的50；級：后壁梗死，但沒有超過前側壁的50；級：RV后壁梗死并且超過前側壁的50。,-,31,RVMI治療(1),總體治療原則同左心室梗死RVMI無右心衰或低血壓，休克者治療同一般AMI，RVMI本身無需特別治療單純RVMI慎用或避免使用利尿劑，血管擴張劑和嗎啡RVMI患者左心功能正常，即使存在右心衰竭也不宜使用利尿劑,-,32,RVMI治療(2),RVMI出現低血壓和右心衰，而無左心衰時，首選擴容治療，快速補液300500ml；如血壓仍不升高，則選用多巴酚丁胺增加心肌收縮力RVMI伴心源性休克或對大劑量多巴酚丁胺(20ug/kg/min)沒有反應可選用多巴胺治療RVMI擴容治療后，經選擇的部分病人可考慮使用硝酸甘油或硝普鈉以降低肺動脈阻力，增加左室搏出量，血管擴張劑與靜脈補液必須同時進行,-,33,RVMI治療(3),RVMI經擴容治療和使用正性肌力藥物后仍有持續性低血壓考慮心房起搏治療，高度房室傳導阻滯者進行房室順序性起搏常常獲益RVMI伴低血壓和右心衰最好進行血流動力學監測，保持PCWP在1518mmHg，18mmHg不宜繼續補液RVMI伴左心衰或肺水腫時方可使用血管擴張劑和利尿劑如硝酸甘油，硝普鈉，ACEI和ARB，或使用IABP，此類病人不宜擴容治療,-,34,RVMI治療(4),RVMI靜脈溶栓受益不多，溶栓成功率低，