第三節甲狀腺功能亢進癥病人的護理 成都中醫藥大學附屬醫院劉娟 甲狀腺功能亢進癥的護理 graves病突眼 課堂目標 1 掌握甲亢的典型臨床表現 2 熟悉甲亢的治療方法 能說出抗甲狀腺藥物的副作用 3 熟記常用護理診斷或護理問題 4 熟練掌握各項護理措施 概述 甲狀腺毒癥指組織暴露于過量甲狀腺激素條件下發生的一組臨床綜合征 甲狀腺功能亢進癥指甲狀腺腺體本身產生th過多而引起的甲狀腺毒癥 其中以graves病 又稱彌漫性毒性甲狀腺腫 最為多見 主要臨床表現 甲狀腺毒癥彌漫性甲狀腺腫眼征脛前黏液性水腫 一 病因和發病機制 病因病機尚未完全闡明 病因 1 遺傳因素 gd有明顯的遺傳傾向 2 自身免疫 gd病人的血清中存在tsh受體抗體 trab 是器官特異性自身免疫性疾病 浸潤性突眼主要與細胞免疫有關 3 環境因素 應激因素如細菌感染 創傷 精神刺激等因素破壞機體免疫穩定性 使有免疫監護和調節功能缺陷者發病 護理評估 一 健康史誘發因素 有無精神刺激 感染 創傷等因素 情緒變化 日常生活狀況影響 有無急躁易怒 是否易與家人或同事爭執 其他 家族史 月經 生育史 護理評估 高代謝綜合征 疲乏無力 怕熱多汗 多食善饑 體重下降及低熱 精神神經系統 多言好動 焦躁易怒 失眠不安 注意力不集中 手 舌和眼瞼震顫 腱反射亢進 心血管系統 心悸氣短 心動過速 s1 sbp dbp bp 甲亢性心臟病 1 甲狀腺毒癥 消化系統 食欲亢進 稀便 排便次數增加 重者可有肝大及肝功能異常 偶有黃疸 肌肉骨骼系統 肌無力及肌肉萎縮 慢性甲亢性肌病 周期性麻痹常為低血鉀 主 其他 月經紊亂 陽痿 周圍血白細胞計數偏低 淋巴細胞比例增加 單核細胞增多 1 甲狀腺毒癥 護理評估 彌漫性 對稱性腫大 隨吞咽動作上下移動 質軟 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫或聽到血管雜音 2 甲狀腺腫 甲亢 雙手細顫 2 甲狀腺腫大 呈彌漫性對稱性腫大 聞及血管雜音是甲亢并甲腫的特點 1度腫大2度腫大3度腫大 二 眼征約有20 50 伴有眼征 突眼與甲亢癥狀的出現可不一致 少數僅有突眼而缺少其他臨床表現 按病變程度可分為單純性 干性 良性 非浸潤性 和浸潤性 水性 惡性 突眼兩類 單純性突眼 眼球前突 突眼度不超過18mm 瞬目減少 stellwag征 上眼瞼攣縮 瞼裂寬 向前平視時 角膜上源外露 雙眼下視時 上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球 vongraefe征 上看前額皮膚不能皺起 joffroy征 兩眼看近物時 眼球向內聚合不良 mobius征 graefe征 下視時上瞼不下垂 joffroy征 上視時無額紋 m ebius征 眼球向內側聚合欠佳 治療前甲基強的松龍治療第3天 浸潤性突眼 惡性突眼 突眼度 18mm 不對稱 眼部不適癥狀明顯 其余同良性突眼 原有甲亢癥狀加重高熱 39 心率快140 240bmp 甲亢危象 th明顯升高 內環境紊亂 對th耐受性下降 腎上腺皮質功能低減 腎上腺素能神經興奮性增高 病因及機理 誘因 表現 感染 應激 嚴重疾病 過服th制劑 嚴重精神創傷 煩躁 惡心 腹瀉血ft3 ft4 tt3 tt4增高 病情輕重與血th濃度無關 甲亢性心臟病主要表現為心臟增大 心力衰竭 心律失常 以心房顫動最為常見 甲亢的特殊類型 淡漠型甲亢 老年甲亢 反應遲鈍 淡漠 嗜睡 厭食 妊娠期甲亢 t3型甲亢 t4型甲亢 亞臨床型甲亢 三 實驗室及其他檢查 1 血清甲狀腺激素升高tt3 tt4 ft3 ft4升高tt3 tt4診斷價值低于ft3 ft4t4意義大于t3 t4全部由甲狀腺產生 t380 由t4轉換 2 血清反t3 rt3 增高3 促甲狀腺激素 tsh 降低 是反映垂體軸或甲狀腺功能最敏感的指標 4 促甲狀腺激素釋放激素 trh 興奮試驗陰性 5 三碘甲狀腺原氨酸 t3 抑制試驗陰性 用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢 6 甲狀腺刺激性抗體 tsab 陽性 是早期診斷gd的重要指標之一 可判斷病情活動 復發 還可作為治療停藥的重要指標 7 影像學檢查 有助于甲狀腺性質的診斷 基礎代謝率 脈率 脈壓 111 基礎代謝率是人體在清醒 安靜情況下能量代謝率 四 治療要點 1 抗甲狀腺藥 抑制t3 t4合成硫脲類 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶咪唑類 他巴唑 甲亢平2 放射碘治療 如放射性131i等3 手術治療 甲狀腺次全切除術4 輔助用藥 受體阻滯劑等 又稱ptu 阻止t4轉t3 甲狀腺危象首選 破壞甲狀腺 5 甲狀腺危象的搶救 去除誘因 吸氧 降溫 物理 藥物降溫 異丙嗪 度冷丁 用藥 ptu復方碘溶液心得安hc 過1 2小時 首選 6 浸潤性突眼的治療用利尿劑 免疫抑制劑 球后放療 甲狀腺片 抗甲狀腺藥 7 甲亢性心臟病治療首選放射碘治療 不適合放射碘治療的病人可使用抗甲狀腺藥物 受體阻滯劑等藥物治療 五 護理 護理診斷及合作性問題 1 營養失調低于機體需要量與代謝率增高 消化吸收障礙有關 2 活動無耐力與蛋白質分解增加 甲亢性心臟病 肌無力等因素有關 3 有組織完整性受損的危險與浸潤性突眼有關 4 潛在并發癥甲狀腺危象 護理目標 病人進食量減少 體重增加 活動量逐步增加 活動時無明顯不適 能采用正確的保護眼睛的方法 不發生角膜損傷 護理措施 1 環境和休息環境舒適 避免嘈雜 依病情指導休息 2 飲食護理高熱量 高蛋白 高維生素及礦物質豐富的飲食 主食足量 多攝取新鮮蔬菜和水果 避免刺激性及含碘豐富的食物 多飲水 二 護理措施 每天飲水2000 3000ml 心臟疾患除外禁止攝入刺激性的食物及飲料 如濃茶 咖啡等 以免引起病人精神興奮 限制高纖維食物 避免吃含碘豐富的食物如海帶 紫菜等 以免促進甲狀腺激素合成 對癥護理 心悸 合理休息 必要時按醫囑用藥 怕熱 通風良好 涼爽 隨時更換突眼 保護眼睛護理 護理措施 1 觀察t p hr bp和bmr以判斷病情 2 情緒穩定 脈搏減慢 體重增加是治療有效的標志3 監測激素水平 4 觀察甲狀腺危象早期表現 高熱 心動過速 大汗淋漓 譫妄 二 病情觀察 護理措施 三 眼部護理 戴深色眼鏡 復視者戴單側眼罩 保持眼部濕潤 防感染 勿用手直接揉搓眼睛 睡眠或休息時抬高頭部 減輕球后水腫 使用免疫抑制劑及甲狀腺素片控制浸潤性突眼 定期眼科角膜檢查 護理措施 藥物護理 1 atd治療的護理 機制 抑制甲狀腺激素合成 atd分類 硫脲類和咪唑類 療程 治療期 減量期和維持期 1 5 2年 不良反應 粒細胞減少和皮疹 注意 開始治療監測血象 白細胞低于3 109 l或中性粒細胞低于1 5 109 l 應立即停藥 癥狀緩解但甲狀腺反增大或突眼加重 應遵醫囑加服甲狀腺片 肝功能損害時停藥 護理措施 2 131i治療的護理 機制 131i釋放 射線 破壞甲狀腺組織細胞 用法 空腹服用131i 注意 治療前后1個月禁碘服藥后2h內不吃固體食物服藥后24h內避免咳嗽以減少131i的丟失服藥后2 3日飲水2000 3000ml d以增加排尿服藥后第1周避免用手按壓甲狀腺服用131i后病人的排泄物 衣服 被褥及用具等需單獨存放 待放射作用消失后再做清潔處理 1 休息與體位 絕對臥床休息 必要時鎮靜劑 半臥位 給氧 迅速建立靜脈通路 2 用藥護理 丙硫氧嘧啶 碘劑 糖皮質激素 阻滯劑 3 病情監測 監測生命體征 評估意識狀況和心腎功能 4 對癥護理 高熱時先物理 必要時施行人工冬眠降溫 5 營養支持 維持營養與體液平衡 6 治療配合 用血透 腹透或血漿置換等措施降低血th濃度者應做好相應的護理 五 甲狀腺危象搶救配合 護理措施 六 心理護理告知病人堅持治療能夠改善 以解除病人焦慮 積極配合治療 鼓勵病人參與集體活動以免社交障礙產生焦慮 避免刺激性語言 保持樂觀 避免情緒波動 護理措施 七 健康指導1 生活指導 合理安排工作和休息 保持身心愉快 避免刺激和過勞 2 疾病知識指導 告知疾病知識 學會自我護理 嚴禁衣物壓迫或用手擠壓甲狀腺 生育女性宜治愈后再妊娠 3 用藥指導 按劑量 療程服藥 不隨意減量和停藥 監測血象 對妊娠期甲亢禁用131i治療 護理評價 病人能否合理飲食 高代謝癥候是否得到緩解 體重是否恢復正常 活動耐力是否