第三章 溫病的病因與發病,第一部分是講導致溫病的致病因素，簡稱就是病因；第二部分是講有了病因是不是就一定發病，如果發病，與哪些因素有關。,一、溫病的病因,溫邪是溫病致病因素的總稱。溫邪的范圍： 六淫中的風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪以及伏寒化溫的溫熱病邪等都統稱為溫邪。此外，如癘氣、溫毒病邪等也具有溫熱性質的特點，故仍屬溫邪范圍。,溫邪的共同特性：,溫熱性質顯著，致病后出現發熱及相關的熱象；溫熱性從外侵襲人體，由口鼻或皮毛而入，致病迅速；外感性致病與時令季節密切相關，故又稱時令溫邪；季節性在一定條件下可以相互影響及轉化，如熱灼成燥，熱蒸濕動，寒郁化熱等；不同的溫邪入侵部位有別。,常見的各種溫邪的致病特點,1、風熱病邪,Q:什么是風熱病邪？A:風熱病邪是發生于冬、春季節的一種致病溫邪。,由春季風熱病邪引起的溫病風溫。三時伏氣外感篇：“風溫者，春月受風，其氣已溫。”溫病條辨：“風溫者，初春陽氣始升，厥陰行令，風夾溫也。”,由冬季風熱病邪引起的溫病冬溫。王孟英在三時伏氣外感篇的按語中說：“冬月天暖，所感亦是風溫。”陳平伯：“春月風邪用事，冬初氣暖多風，故風溫之病多見于此。”,風熱病邪的致病特點：,致病特點,多從口鼻而入，首犯肺衛,傳變較快，易逆傳內陷,易損傷肺胃陰津。,（1）首犯肺衛,風為天之陽氣，具有輕揚、升散、疏泄的特性，而人身肺位最高，由天氣所主，故風熱病邪入侵，肺衛首當其沖，“肺位最高，邪必先傷。”肺主氣，合皮毛，肺衛相通，故肺受邪乘，衛必邪郁。葉天士：“溫邪上受，首先犯肺”，吳鞠通：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”,風熱病邪致病，初起癥見發熱，微惡風寒，頭痛，少汗，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數等肺衛表熱證。“審證求因”的依據治療：辛散涼泄肺衛風熱病邪“審因論治”邵新甫在臨證指南醫案風溫案后的按語中說：“風為天之陽氣，溫乃化熱之邪，兩陽熏灼，先傷上焦，種種變幻情狀，不外手三陰（按：指肺經）為病藪，頭脹，汗出，身熱，咳嗽，必然并見，當與辛涼輕劑，清解為先”。,（2）化燥傷陰,風與熱均為陽邪，致病易劫灼津液，風、熱相搏，兩陽熏灼，故易劫陰。劉完素宣明論方燥門：“風能勝濕，熱能耗液。”葉天士溫熱論第3條：“風夾溫熱而燥生，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。”,風熱相合，燥生津傷，輕則清竅干燥，重則肺胃津傷。葉天士：“肺乏津上供，頭目清竅徒為熱氣熏蒸，鼻干如煤，目瞑，或上竄無淚。”治禁：“大忌辛溫消散，劫爍清津”（邵新甫）,（3）易退易陷風邪善行而數變 易消退 風熱病邪 變化迅速 溫邪熱變最速 易內陷,正氣強弱,正如陸子賢六因條辨風溫辨論：“倘治失宜，傳變最速，較諸溫熱，則尤險也。”,逆傳心包：溫邪侵犯肺衛后，不順傳于陽明氣分，直接傳入營分，內閉心包。即在短暫的惡寒發熱表證后，旋即出現神昏等神志異常的險惡證候。一般溫病的傳變規律是由衛經氣，營到血，如果病邪較重，發病開始就嚴重，變化迅速的，可不按次序傳變，由衛分（肺）突然陷入營分（心包），出現高熱、神昏、譫語、舌絳等癥狀，稱為逆傳心包。,主要證候有高熱、神昏、譫語、甚則昏迷不醒、四肢厥逆、或見抽搐等。可見于各型腦炎、化膿性腦膜炎、大葉性肺炎、中毒性痢疾、中暑等急性熱病的極期。熱入心包證的治法為清心開竅，方用清宮湯及安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等。,2、暑熱病邪,Q:什么是暑熱病邪？A:暑熱病邪是由夏季火熱之氣化生， 發生于夏季的一種致病溫邪。說文稱：“暑，熱也。”又說：“暍，傷暑也。”故王孟英說：“暑也，熱也，暍也，乃夏令一氣之名也”。由暑熱病邪引起的溫病暑溫。,暑熱病邪的致病特點：,致病特點,傷人急速，徑犯陽明,暑性酷烈，耗氣傷津,易直中心包，閉竅動風,易夾濕邪，郁阻氣機,（1）傷人急速，徑犯陽明,葉天士說：“熱地如爐，傷人最速。”其侵襲人體往往不分表里漸次，大多一病即入陽明氣分，而無衛分過程，即葉天士說：“夏暑發自陽明。” 癥見：壯熱，大汗出，頭暈，面赤，心煩口渴，脈洪大等里熱熾盛證候。,傷人急速的原因：內因夏季人體腠理疏松開泄，門戶大開，邪氣容易直接入里；外因暑為熱之極，致病力很強，很容易越過人體表層而直接入里正如溫病學家邵仙根所說：“暑之傷人也，不拘表里，不以漸次，不論臟腑”。,（2）耗氣傷津,暑熱病邪屬亢盛的火熱之氣，燔炎酷烈，能使草萎河涸。對于人體，既易傷津，又易耗氣，癥見身熱，汗出，口渴，齒燥，神倦，脈虛等。津氣耗傷過甚，可致津氣兩脫。,暑熱致津傷的機理：直接原因暑熱直接消耗津液，致津傷；間接原因暑熱逼津外泄，汗出而致津傷。暑熱致氣傷的機理：直接原因暑熱，“壯火食氣”，“炅則氣泄”；間接原因暑熱致汗出，氣隨津泄，導致氣傷，即“炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄”。,（3）閉竅動風,暑為火熱之氣，火與心氣相通，暑氣通于心，素問六節臟象論稱心為“陽中之太陽，通于夏氣”，王孟英說：“暑是火邪，心為火臟，邪易入之。”由此可見，暑熱與心有同氣相從的關系。故暑熱病邪易直中心包，閉塞機竅，引動肝風，出現痙、厥等嚴重癥狀。暑厥、暑風、暑癇,（4）兼挾濕邪,夏季炎熱，天暑下迫，地濕蒸騰，暑熱相搏，郁阻氣分。葉天士說：“長夏濕令，暑必兼濕，暑傷氣分，濕亦傷氣”。暑熱夾濕稱為暑濕病邪。暑濕病邪的致病特點：易困阻脾胃，彌漫三焦，傷絡動血，耗損元氣。,需要注意的是，暑邪容易夾濕，但不等于暑必夾濕。王孟英指出：“不可誤以濕熱二氣并作一氣始為暑也”，即暑邪可以兼挾濕邪，也可以不兼挾濕邪。若夏季降雨多，暑就容易夾濕；若夏季干旱無雨，暑就不可能夾濕。不兼挾濕邪的暑熱病邪引起的溫病如暑溫；暑熱挾濕的暑濕病邪引起的溫病有暑濕和伏暑。,練習題：,暑熱病邪致病初起病變中心是 A.肺衛 B.脾胃 C.陽明 D.肺,3、濕熱病邪,Q:什么是濕熱病邪？A:濕熱病邪是濕與熱搏形成的一種致病因素 由濕熱病邪引起的溫病濕溫。“丹溪有云：濕熱為病，十居八九。故病之繁且苛者，莫如夏月為最。以無形之熱，蒸動有形之濕，素有濕熱之人，易患濕溫”（薛雪）,薛雪說，“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速。”（溫熱經緯薛生白濕熱病篇）王士雄說，“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。兩邪相合，為病最多。”（溫熱經緯薛生白濕熱病篇雄按）,濕熱病邪的致病特點：,致病特點,易傷脾胃，以脾胃為病變中心,易困阻清陽，閉郁氣機,濕邪粘膩淹滯，傳變較慢,（1）黏膩膠滯，難于速祛,陰柔濕邪與亢盛陽熱交合，如“油入面”，難分難解，不易迅速祛除。正如汪廷珍（汪瑟庵）稱濕熱證“半陰半陽，其反復變遷，不可窮極，而又氤氳粘膩，不似傷寒之一表即解，溫熱之一清即愈，施治之法，萬緒千端，無容一毫執著”。故濕熱致病，病程較長，傳變較慢，纏綿難愈，瘥后易于復發，“爐灰復燃”。,（2）邪從外受，脾胃為中心,陽明胃為水谷之海，太陰脾為濕土之臟，脾胃同屬中土，脾為陰土，胃為陽土，而濕為土之氣，濕土之氣同氣相從，故始雖外受，終趨脾胃，使脾失升運，胃失和降。薛雪：“濕熱之邪，從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明、太陰受病。” 章虛谷：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰。濕土之氣，同類相召，始雖外受，終歸脾胃。”,（3）易困阻清陽，阻滯氣機,指由于濕邪停聚，使清陽之氣的升降出入運動發生障礙。濕為重濁陰邪，具閉阻之性，如身熱不揚就是由于濕邪阻遏氣機，使人體的陽氣不能運達到體表，出現表面冷，初捫不熱。另外常見胸悶、脘痞、腹脹，上焦氣滯不通則胸悶，中焦氣機不通則脘痞，下焦氣滯不通則腹脹。阻滯腸道氣機而見大便溏而不爽。,濕濁蒙蔽清陽，則見頭目昏重，鼻塞耳聾，神情呆鈍，即葉天士所謂“濁邪害清也”；葉天士溫熱論第3條：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。”濁邪害清：濕熱熏蒸，上蒙清竅，阻遏清陽，出現頭昏重、耳聾鼻塞等癥狀。濕濁中阻，氣機失于展化，則見胸悶，脘痞，腹脹等，吳鞠通稱為“濕閉清陽道路也”；,病案舉例,周，男，43歲，教師，2007年8月2日晚診，1周前隨團旅游，天氣悶熱，時而下雨，暑濕交作，動則冒暑，息則空調，生冷油膩，充實腹內。初起惡寒發熱，頭脹痛肢困，胸悶脘痞，服藿香正氣散、黃連素、感冒清對付數日，今歸來病情加重。刻診：惡風怕熱，頭重身困，咽痛咳嗽，胸悶脘痞，動則有汗，靜則惡風，苔膩微黃，脈細數，T38.5。此濕熱交蒸所致，辨為濕溫（濕熱并重）。治宜清熱化濕法,4、燥熱病邪,燥為秋令主氣，每逢久晴無雨，氣候干燥之時，容易發生燥邪為患。燥邪有寒熱兩種不同屬性，一般晚秋初涼，多為涼燥；早秋承夏，秋陽以曝，則易形成燥熱病邪。由燥熱病邪引起的溫病為溫燥。,燥熱病邪的致病特點：,致病特點,病變以肺為主,易損傷津液,易從火化,（1）病變以肺經為主,四時主氣內應五臟，燥為秋令主氣，肺屬燥金，同氣相從，故燥熱病邪從口鼻而入，先犯手太陰肺經。正如張石頑云：“燥在上，必乘肺經”葉天士：秋燥“證似春月風溫”，“但溫邪上受，燥自上傷，理亦相等，均是肺氣受病”。燥熱犯肺，外則衛受邪郁，內則肺失清肅。,（2）易燥傷津液,素問：“燥勝則干”。燥熱病邪燥傷津液有一定規律：初起以燥傷肺津為主，癥見口鼻咽喉干燥，嗆咳無痰等。繼則燥傷肺、胃、腸道的陰津，癥見鼻、唇、咽、喉、皮膚干燥，口渴，大便干燥，咳嗽無痰或少痰、口干，舌干紅少苔等。少數病邪深入下焦，燥傷肝腎陰精，出現真陰耗傷證。,（3）易從火化,燥郁化火，多上干清竅，出現耳鳴、目赤、齦腫、咽痛、咽腫等。正如葉天士說：“燥火上郁，齦脹，咽痛，當辛涼清上”臨證指南醫案燥,5、溫熱病邪,溫熱病邪是一種能引起在春季發病，病初即以里熱熾盛為主要特點溫病的病邪。即傳統所說的”伏寒化溫”. 由溫熱病邪引起的溫病是春溫.注意：溫熱病邪不等于溫邪，而是溫邪中的一種。,郁而化熱：指寒邪郁遏了陽氣，陽氣與寒邪互相斗爭，人體的陽氣將寒邪轉化為溫熱邪氣，這種熱邪伏藏在體內，稱為伏邪。到春天氣溫升高，陽氣升發，腠理開泄，體內的伏熱就自內向外發而導致溫病的發生。,（2）致病特點：,致病特點,病邪自里而發，病初即具里熱證,病情復雜多變，易閉竅、動風、動血,易耗傷陰液，后期多肝腎陰傷,（1）溫熱內伏，熱自里發,溫熱病邪從里而發，故初起就有明顯的里熱證。或見灼熱、煩渴、尿赤、舌紅苔黃等氣分證；或見斑疹、神昏、舌絳等營（血）分證。如有新感引發則可兼見表證，若無外邪引發則無表證。陰虛火旺之體，里熱內熾，易成燎原之勢，邪熱迅速充斥表里氣血，證候嚴重。,（2）里熱內迫，動風動血,郁熱內蘊，里熱蒸迫，既可引動肝風，又可使血絡遭受損傷，出現痙厥、神昏、斑疹、出血等。動風癥見：肢體急劇抽搐，頻繁有力；動血則見：急性、多部位、多竅道、多臟器出血。,（3）耗損陰津，多肝腎陰傷,由于溫熱病邪病位深而邪熱重，故極易耗傷陰液。初起即可見到煩渴、尿短赤、便秘等癥；病程中陰傷見癥突出；病程后期，多耗傷肝腎之陰，出現低熱，顴赤，口燥咽干，脈虛，神倦，或手足蠕動，舌干絳而萎等癥狀。,病案舉例,陳某，男，21歲。因無明顯誘因于2002年3月初見高熱，頭痛，嘔吐，外院予抗病毒藥、激素、及后來予氯霉素、多種抗生素治療20多天，病情加重人院。當時患者煩躁，高熱，頭痛，嘔吐，不欲飲食，舌紅，苔黃濁，脈細滑數。中醫診斷： 病因：,6、溫毒病邪,“毒”作為病因的記載，最早見于素問刺法論，認為：“避其毒氣”可令五疫不相染易。說文解字：“毒，厚也。”引申意義：聚集、偏勝。邪氣聚集或偏亢即為毒邪。毒有兩層涵義：邪氣亢極成毒（劉河間解釋陽毒：毒為陽熱亢極之癥）“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”（尤在涇）,溫毒一般具有火熱的特性，致病力強。溫毒病邪是指六淫邪氣蘊蓄不解而形成的屬性為溫熱性質的一類致病因素。其致病與時令季節相關，并能引起流行，故又稱為溫熱時毒。溫毒病邪包括風熱時毒（大頭瘟）、暑熱時毒、濕熱時毒、燥熱時毒、溫熱時毒（爛喉痧）等。清代醫家邵步清還著有溫毒病論一書。,溫毒病邪的致病特點：,（1）蘊結壅滯溫毒病邪蘊結于脈絡，導致局部血脈阻滯，毒瘀互結，形成腫毒特征，局部出現紅腫疼痛，甚則破潰糜爛，多見于咽喉部位。溫毒結于陰器，可致睪丸腫脹疼痛。溫毒病邪引起的肌膚斑疹、皮下結節等，也與其蘊結壅滯的致病特點有關。,（2）攻竄流走：溫毒病邪可內攻臟腑，外竄經絡肌腠，上沖頭面，下注宗筋陰器。外竄經絡、肌腠，皮膚可見癰膿、瘡毒；內攻臟腑，可出現內癰（肺癰、肝癰、腎癰）；上沖頭面，可見頭頸、顏面紅腫疼痛；下注宗筋、陰器，則出現陰囊、睪丸腫脹疼痛。,如溫毒攻肺，可使肺失清肅，或肺氣壅滯，甚則化源速絕。其證候輕則咳喘，重則呼吸急促困難。溫毒攻心，閉塞機竅，則神昏譫語，甚則引動肝風，而痙厥兼臻。溫毒竄擾肌腠、血絡，而致丹痧、斑疹密布等。,溫毒致病說的臨床意義在于對具有腫毒特征的溫病的治療，除按溫病的一般辨證論治外，還須注重清熱解毒。,7、癘氣,癘氣又稱戾氣，是指致病暴戾，具有強烈傳染性的一種致病因素。說文稱“癘，惡疾也”，段玉裁注：“訓癘疫，古多借厲為癘”。故又稱癘氣為厲氣，或疫癘之氣，因其致病暴戾，亦稱戾氣。吳又可認為溫疫的發生非風、非寒、非暑、非濕所致，而是自然界別有一類物質感染為患，這類物質就是雜氣，而癘氣則是雜氣中為病更嚴重一類致病因素。,癘氣的致病特點：,致病力強：致病強橫暴戾，常常無分老幼，眾人觸之即病。 傳染性強：具有強烈的傳染性，易引起蔓延流行。 多從口鼻而入侵襲人體有特異的病變定位：“專入某臟腑經絡，專發為某病。”病情嚴重，病勢兇險。,二、溫病的發病,（一）發病因素（二）感邪途徑（三）發病類型,素稟體虛，御邪力弱起居不慎，衛外失調病邪太甚，正不勝邪,人體體質因素,自然因素,氣候因素地理環境因素,社會因素影響溫熱病傳播、流行,發 病 因 素,（一）發病因素,溫邪能否侵入人體，并導致發病，取決于人體的抗病能力。張景岳景岳全書雜證謨說“瘟疫乃天地之邪氣，若人身正氣內固，則邪不可干，自不相染。”在溫疫論中吳又可也說：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之。”若群體正氣不足，防御力低下，溫病則易發生及導致流行。,1、體內因素：,就溫病而言，人們的體質與溫病發病有密切的關系。如素體陰精虧損或陽熱偏勝，溫邪屬陽，同氣相感，故溫熱性質的病邪容易侵入，如風溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等病的內因多屬此類。,肺陰素虛者則邪易上受，陰虛在營則邪易內伏，如伏暑之發于營分者。素體脾虛濕聚之人，或因饑勞、飽逸所致的脾虛失運或脾困失運，容易感受濕熱性質的病邪而發病，如濕溫即屬此類。,氣候變化異常，不僅可導致生理功能紊亂，影響人體的抗病能力，而且也會影響溫邪的產生和致病。如驟冷暴熱，疾風霪雨，人體不能適應，易感邪發病。如長夏季節炎熱多雨，不僅極易滋生濕熱病邪，還會影響人體的脾胃運化功能，所以較易感受濕熱病邪而發生濕溫。,2、自然因素：,如氣候反常，或久旱、大澇等自然災害之后，溫邪也易猖獗而廣泛傳播，從而引起溫病的暴發流行。古人所說的“大災之后，必有大疫”就反映了自然災害與溫疫的關系。此外，空氣中存在的放射性物質，污染塵粉，剌激性氣體，或其它有毒物質，對人體防御功能可產生明顯影響，降低防邪抗病能力，增加溫邪的易染機會。,3、社會因素：,人們所處的社會狀況，包括經濟條件，營養調配，體育鍛煉，衛生習慣，衛生設施，防疫制度等，都會影響到人們的健康水平和防御溫病的能力，對溫病的發生發展也有重要的影響。,如人民生活貧困，營養不良，人體體質差，抗病力弱，且經濟文化落后，衛生及防疫設施缺少，加上戰爭頻繁，災荒不斷，社會動蕩，人口流動遷徙，可導致溫病的頻繁發生和流行。這就是一般所稱的“大兵之后，必有大疫”和“大災之后，必有大疫”。,（二）感邪途徑,1、空氣相染，從呼吸道入侵2、飲食相染，從口入侵3、接觸相染，從皮毛而入,1、空氣相染，從呼吸道入侵：,古代醫家提出“口鼻之氣，通乎天氣。”并很早就認識到：“一人病氣，足充一室。”人經呼吸道吸入被污染的空氣就可以受邪發病。通過空氣相染的溫病有風溫、秋燥、爛喉痧等。由于鼻氣通于肺，所以從呼吸道入侵的溫邪，初起病變多在上焦手太陰肺。如葉天士明確指出：“大凡吸入之邪，首先犯肺”。,口氣通于胃，溫邪通過飲食從口腔而入，可直犯脾胃及腸道。古代醫家早就提出了病邪經口而入，多系飲食不潔所致。濕溫、霍亂等濕熱性質溫病，其感邪途徑屬于這一類型。,2、飲食相染，從口入侵：,邪從皮毛而入是中醫學對外邪入侵途徑的最早認識。如靈樞百病始生說：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從皮毛入。”與某些具有傳染性的溫病患者直接接觸，病邪可從皮毛而入，染易其人。,3、接觸相染，從皮毛而入：,（三）發病類型,發病類型是指溫病發病后在證候上所表現出的不同類型。可概括為病發于表和病發于里兩種類型，即前人所謂的新感溫病與伏氣溫病。,1、新感溫病：,新感溫病，指感邪后立即發病的一類溫病。新感溫病的證候