第一季度中西醫(yī)護理業(yè)務(wù)查房,神經(jīng)內(nèi)科 趙金鳳 2017.02.28,病情介紹,1床XXX，女，50歲，于2017年2月3號16:19分入院，緣于入院前一天無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力，表現(xiàn)為右上肢抬起，持物困難，無法站立行走，言語不能，尚可聽懂他人言語，無神志不清，頭痛嘔吐，以“右側(cè)肢體無力伴言語不能一天”為主訴急診入我院。入院時 T：36.6，P： 79次/分，R：19次/分，：206/110mmHg。神志朦朧，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。既往史有高血壓病病史3年余，平素不規(guī)律服用降壓藥，未監(jiān)測血壓。,中醫(yī)診斷：中風（中經(jīng)絡(luò)）肝陽上亢；西醫(yī)診斷：腦梗塞，高血壓，肺部感染可能。,入院診斷,入院后予以一級護理、病重通知、床邊心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧，開通兩路輸液，一路為“硝酸甘油”組輸液泵泵人，根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度,予以氣墊床防壓瘡等護理。中醫(yī)治則：平肝熄風通絡(luò)，（天麻鉤藤飲加減）治療。西醫(yī)予以密切監(jiān)測及控制血壓，阿司匹林，氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀穩(wěn)定動脈斑塊，美洛西林舒巴坦鈉抗感染，奧拉西坦改善腦功能等治療。,入院后處理,輔助檢查,甲功：血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3 ）06.25偏高；BNP：5/2.1110pg/ml；7/2.1300Pg/mL;22/2.607Pg/ml自身免疫全套：抗核抗體檢測1：100，抗SSA抗體 臨界陽性高血壓三項：血管緊張素II68.7NG/L，腎素活性1.37ug/l/h，血管緊張素I 0.42ug/l，醛固酮258.08ng/L血常規(guī)、生化、凝血象、肝腎功、血兒茶酚氨等未見明顯異常,檢驗報告提示,肺部CT提示右肺中葉外帶，左上葉下舌段炎癥，心包膜增厚，雙側(cè)胸膜肥厚，雙側(cè)見少量的胸腔積液，脾大。TCD提示，椎基底動脈及兩側(cè)大腦中動脈血流速度明顯減慢，血流低灌注。心電圖提示左心室高電壓，ST-T異常，Q-T間期延長幻燈片 8,心電圖提示左心室高電壓，ST-T異常，Q-T間期延長,顱腦MRI提示：DWI序列可見左側(cè)丘腦高信號。,心臟彩超提示二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，左室壁增厚，左室舒張功能減低；,雙側(cè)頸動脈彩超提示，雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴右側(cè)斑塊形成；,雙側(cè)椎動脈彩超提示雙側(cè)椎動脈動脈管腔內(nèi)透聲差、右椎動脈局部走行略迂曲，,病情發(fā)展,月日：患者嗜睡，呼之可睜眼。面紅目赤，心煩、口苦咽干、便秘，溲黃癥狀稍有好轉(zhuǎn)。查體T36.6 P：80次/分 R20次/分 BP：172/102mmHg 予以烏拉地爾10mg/h泵入，左側(cè)眼裂小，雙側(cè)眼球右視障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓。2月5號言語較前恢復，可簡單回答，咳嗽能力較差。2月9號咽反射欠佳，可自主咳痰，但排痰能力較差，吞咽功能差，予以插入胃管，插入深度為48CM。2月10號血壓215/129,尼群地平片鼻飼后血壓有所下降。,病情發(fā)展,2月12號腹痛。肌注，6-542一支。腹痛緩解2月14號右側(cè)肌力較前明顯改善，一般情況可，停止心電監(jiān)護。2月18號停止吸氧。2月20號送介入室做DSA檢查。2月23號右上肢上抬費力，可自主行走，稍顯拖步言語清晰，自訴會陰部瘙癢2月26號可自主排尿，拔除尿管。,討論：,、什么是中風？誘發(fā)的因素有哪些？導致該患者發(fā)病原因有哪些？、中醫(yī)中中風分為幾類型？該患者屬于哪類型？該類型中風常見的證癥有哪些？、該患者出現(xiàn)的癥候有哪些？相應(yīng)施護措施有哪些？、感覺性失語與運動性失語區(qū)別？該患者屬于哪類失語？、什么是DSA？術(shù)后護理有哪些？6、住院期間該患者的康復要點有哪些？7、如何給該患者做出院后的健康指導？,中風的定義,中風，中醫(yī)病名，有外風和內(nèi)風之分，外風因感受外邪（風邪）所致，在傷寒論名曰中風（亦稱桂枝湯證）；內(nèi)風屬內(nèi)傷病證，又稱腦卒中，卒中等。現(xiàn)代一般稱中風，多指內(nèi)傷病證的類中風，多因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致。以突然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語，口舌歪斜，偏身麻木等為主要表現(xiàn)的腦神疾病。并具有起病急、變化快，如風邪善行數(shù)變之特點的疾病。這里介紹的為類中風（腦卒中）。,1.情志郁怒：臨床以暴怒傷肝為多，因暴怒則頃刻之間肝陽暴亢，氣火浮，迫血上涌則其候必發(fā)。至于憂思悲恐，情緒緊張均為本病的誘因。 2.飲食不節(jié)：過食肥甘醇酒，酗酒誘發(fā)最烈 3.勞累過度：本病也可因操持過度，形神失養(yǎng)導致發(fā)病,發(fā)病機制,發(fā)病機制,4。氣候變化本病一年四季均可發(fā)生，但與季節(jié)氣候變化有關(guān)。入冬驟然變冷，寒邪入侵，可影響血脈循行。其次早春驟然轉(zhuǎn)暖之時，也可導致本病發(fā)生。5.血液瘀滯血瘀的形成多因氣滯血行不暢或氣虛運血無力，或因暴怒血蘊于上，或因感寒收引凝滯，或因熱的陰傷液耗血滯等，本病的病機多以暴怒血蘊或氣虛血瘀最為常見。,臨床表現(xiàn),多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位,主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 急性起病的肯定的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征：一側(cè)或雙側(cè)運動損害，一側(cè)或雙側(cè)感覺損害，共濟失調(diào)，失語，失用，偏盲，復視，凝視麻痹。 伴隨的非特異性癥狀：頭暈，眩暈，局部頭痛，雙眼視物不清，構(gòu)音障礙，認知障礙（包括精神混亂），意識障礙，癇性發(fā)作。,導致該患者發(fā)病原因有哪些？,高血壓：高血壓患者可引起動脈壁的透明變性,動脈內(nèi)膜破裂,使血小板易于附著和集聚而形成血栓.阻塞動脈使相應(yīng)部位的腦組織缺血、缺氧,引起了腦梗塞. 不良的用藥習慣：不規(guī)律服用降壓藥 動脈硬化癥：動脈硬化癥患者的動脈血管壁內(nèi),會出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓.而引起了腦梗塞.,中醫(yī)中中風分為幾類型？該患者屬于哪類型？,中醫(yī)中風分為腦梗塞急性期和腦梗塞恢復期該患者屬于腦梗塞急性期,（一）意識障礙（二）半身不遂（三）眩暈（四）痰多息促（五）高熱（六）二便失禁（七）便秘（八）言語蹇澀（九）吞咽困難,中風（腦梗死急性期）常見的證癥,（一）半身不遂（二）言語蹇澀（三）吞咽困難（四）痰多息促（五）二便失禁,該患者有存在哪些證癥,（一）半身不遂1.注意觀察右側(cè)肢體的感覺、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肢體活動的變化。2.加強對患者的安全保護，如床邊上床擋，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身12次，按摩骨隆突處和經(jīng)常受壓部位，促進血液循環(huán)預防壓瘡發(fā)生等。3.協(xié)助康復醫(yī)師進行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時予以糾正，指導并協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運動，注意患肢保暖防寒。4.遵醫(yī)囑穴位按摩，患側(cè)上肢取穴：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；患側(cè)下肢取穴：委中、陽陵泉、足三里等。5.遵醫(yī)囑艾條灸，患側(cè)上肢取穴：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；患側(cè)下肢取穴：委中、陽陵泉、足三里等。,針對該患者相對應(yīng)證癥的護理措施,請在此輸入您的標題,（二）吞咽困難1.協(xié)助醫(yī)師進行吞咽試驗以觀察有無嗆水、嗆食等情況。2.遵醫(yī)囑胃管鼻飼，做好留置胃管的護理。3.對輕度吞咽障礙以攝食訓練和體位訓練為主。如采用改變食物性狀和采取代償性進食方法如姿勢和手法等改善患者吞咽狀況，一般先用糊狀或膠狀食物進行訓練，少量多次，逐步過渡到普通食物。4.對中度、重度吞咽障礙患者采用間接訓練為主，主要包括：增強口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動；咽部冷刺激；空吞咽訓練；呼吸功能訓練等。5.保持環(huán)境安靜、舒適，減少進餐時分散注意力的干擾因素，如關(guān)閉電視、收音機等，指導患者進餐時不要講話，防止誤吸。,請在此輸入您的標題,（三）言語蹇澀1.觀察患者語言功能情況，建立護患交流板，與患者達到良好溝通，對家屬進行健康宣教，共同參與語言康復訓練。2.鼓勵患者開口說話，隨時給予肯定，在此過程中，盡量減少糾正，更不應(yīng)責難，以增強患者的信心。對遺忘性患者應(yīng)有意識地反復進行，以強化記憶。3.配合康復治療師進行語言康復訓練。包括放松療法、發(fā)音器官運動訓練、呼吸訓練、發(fā)音訓練及語言矯治等，初期可用手勢或書面筆談，加強溝通，進而從簡單的字、音、詞開始。鼓勵患者讀書看報，適當聽收音機。4.遵醫(yī)囑穴位按摩，取廉泉、啞門、承漿、大椎等穴。,請在此輸入您的標題,（四）痰多息促1.密切觀察痰的顏色、性狀、量及氣味，有無喘促、發(fā)紺等伴隨癥狀，給予氧氣吸入。2.保持室內(nèi)空氣流通、溫濕度適宜，避免外感風寒。3.保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，及時清除口腔內(nèi)分泌物，每日清潔口腔2次；痰液黏稠時多飲水，或遵醫(yī)囑予霧化吸入，促進痰液排出；痰多無力咳出者可行機械吸痰。,請在此輸入您的標題,（六）二便失禁1.觀察排便次數(shù)、量、質(zhì)及有無里急后重感；尿液的色、質(zhì)、量，有無尿頻、尿急、尿痛感。2.保持會陰及肛周皮膚清潔干燥，使用便器時動作輕緩，避免拖、拉，以免擦傷患者的皮膚，每次便后將會陰部及肛周擦洗揩干。留置導尿，做好留置導尿護理。3.進食健脾養(yǎng)胃益腎食物，遵醫(yī)囑進行腸內(nèi)營養(yǎng)補充。,感覺性失語與運動性失語區(qū)別？該患者屬于哪類失語？,該患者屬于運動性失語,數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography）簡稱DSA,即血管造影的影像通過數(shù)字化處理，把不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，這種技術(shù)叫做數(shù)字減影技術(shù)，其特點是圖像清晰，分辨率高，對觀察血管病變，血管狹窄的定位測量，診斷及介入治療提供了真實的立體圖像，為各種介入治療提供了必備條件。主要適用于全身血管性疾病及腫瘤的檢查及治療。應(yīng)用DSA進行介入治療為心血管疾病的診斷和治療開辟了一個新的領(lǐng)域。,什么是DSA？,常規(guī)禁食6小時，測生命體征觀察穿刺部位有無滲血，皮膚顏色、溫度情況。沙袋壓迫6小時，患肢制動24小時足背動脈搏動情況觀察神志、瞳孔、語言、運動和感覺功能心理指導,DSA術(shù)后護理,住院期間該患者的康復要點有哪些？,（一)吞咽功能訓練：分為器官功能訓練和飲食功能訓練 器官功能訓練： 具體訓練步驟 一是先讓患者空咀嚼、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜、磕牙，以上動作反復10次為一組，每日進行三組以上； 二是用冰凍棉棒輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑其做空吞咽動作，這種咽部冷刺激和空吞咽訓練能有效強化吞咽反射，使之易于誘發(fā)有力的吞咽，反復訓練可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度； 三是清潔口腔，刷牙和按摩齒齦每天3次；還應(yīng)進行呼吸功能訓練。,飲食功能訓練,首先，要注意食物的選擇，應(yīng)根據(jù)患者吞咽困難程度選取食物形態(tài)。糜爛食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，糊狀食物不易誤吸，液狀食物易誤吸。合適的食物應(yīng)有適當黏性而不易松散，最適合的是泥狀食物。液狀食物應(yīng)謹慎食用，溫度應(yīng)控制在4060為宜。對中重度吞咽困難患者須經(jīng)過一段與進食和吞咽有關(guān)的器官功能訓練時間，使其產(chǎn)生一定的吞咽能力后，方可進行進食訓練。 其次，應(yīng)注意患者攝食時的體位。能坐起的患者，可取坐位進食，這樣易引起吞咽反射；不能坐起者采取半臥位，軀干抬高3040度，仰臥，頭部前屈位，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，這可防止食物向鼻腔逆流和誤吸；進食結(jié)束后體位應(yīng)保持半小時，以防誘發(fā)返流性食管炎。,再者，應(yīng)注意采用適宜的喂食竅門，要用薄且凹陷小匙勺，掌握最適宜吞咽的一口量；每次喂食時用匙壓一下舌面以刺激知覺，促進舌的運動；在患者進食時應(yīng)保持環(huán)境安靜，少說話，避免患者因注意力分散而引起嗆咳；同時，應(yīng)引導患者再次識記進食、咀嚼、吞咽等一系列動作，發(fā)揮主觀能動性，促進運動傳導通路的重建；指導患者進食后反復做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再喂食；亦可每次吞咽后飲少量水，以利于刺激誘發(fā)吞咽反射，除去咽部殘留食物。 對重度吞咽困難者，如果經(jīng)口攝食量太少，不足以補充體內(nèi)所需營養(yǎng)時，家屬應(yīng)在醫(yī)護人員指導下學會實施鼻飼飲食。,半身不遂的康復治療方法：,當前患者屬于中風急性期，應(yīng)以臥床休息為主，動靜結(jié)合，至少每2小時更換1次體位，并保持肢體的功能位，防止肌肉關(guān)節(jié)攣縮，勿使肢體關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)、彎曲，采用按、摩、揉、捏法，從遠心端至近心端，先輕后重有節(jié)奏地按摩，幫助和指導患者進行肢體關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、外展、內(nèi)收，運動幅度由小到大，其主要作用是使經(jīng)絡(luò)通暢，關(guān)節(jié)滑利，氣血營衛(wèi)調(diào)和。,語言康復訓練方法,1利用口形及聲音訓練 即訓練者先做好口形、發(fā)音示范，然后指導患者通過鏡子觀察自己發(fā)音時的口形，來糾正發(fā)音錯誤或通過錄音機將自己的發(fā)音與正確的發(fā)音作比較糾正。首先練習最容易見效的韻母、聲母如發(fā)“a”聲，或用嘴吹火柴誘導發(fā)唇音。用簡單的“是”、“不是”讓患者回答，說話時語速緩慢，并給患者充分的時間回答問題。,2利用語言訓練磁帶練習 我們將日常生活用詞組、句子制成適宜患者跟讀的盒式錄音帶，每面磁帶有30min練習內(nèi)容，每次練習2min3min間隔休息15s。磁帶配有背景音樂，起始處有一段鼓勵、暗示患者進行語言訓練的錄練習，改善發(fā)音。先易后難，我們一般先讓患者練習A面(2個字的詞組)，經(jīng)過一段時間訓練后，根據(jù)患者語言康復情況練習B面(句子)。每次練習30min，1次/d。音。輕度、中度運動性失語患者即可通過錄音機跟讀語言訓練磁帶錄音進行聽說,（一）生活起居1.生活環(huán)境宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強光等一切不良刺激。2.指導患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣，勿努掙。3.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。,如何給該患者做出院后的健康指導？,請在此輸入您的標題,（二）飲食指導飲食中應(yīng)有適當?shù)鞍踪|(zhì),常吃些蛋清、瘦肉、魚類和各種豆類及豆制品,以供給身體所需要的氨其酸,以增加機體抵抗力。還要多吃新鮮蔬菜和水果,也可多吃含碘豐富的食物,這可防止動脈硬化的發(fā)生,也易于排便,避免因用力排便而誘發(fā)復中。另外,每日食鹽在6g以下為宜,因食鹽中含有大量鈉離子,人體攝入鈉離子過多,可增加血容量和心臟負擔,請在此輸入您的標題,（三）情志調(diào)理1.關(guān)心尊重患者，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時予以心理疏導。2.解除患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、悲觀情緒：可采用釋放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來。3.鼓勵家屬多陪伴患者，多給予情感支持。4.患者出院后,多讓患者做一些力所能及的日常事情,偏癱不嚴重的病人要讓他自己拿東西,讓肢體多活動。,（四）康復訓練 該患者在恢復期應(yīng)加強肢體功能鍛煉，指導患者健肢主動運動，以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)緊張度，活躍循