梅毒,2010年報告梅毒385，687例，死亡74例，報告發病率28.9/10萬，較2009年增長17.2%，居乙類法定傳染病發病第3位,梅毒螺旋體的特征,小而纖細的螺旋狀微生物，有612個規則的螺旋，螺旋整齊，數目固定基本結構為一原生質的圓柱體，為兩層膜所圍繞折光性強，較其他螺旋體亮運動緩慢而有規律，有三種運動方式 -圍繞其長軸旋轉運動 -伸縮其螺旋間距離移動 -彎曲扭動如蛇形,梅毒螺旋體的特征,人是梅毒螺旋體的唯一自然宿主梅毒螺旋體不能在體外培養繁殖最適生存溫度是37C，離開人體很快死亡煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒劑如雙氧水、酒精等很容易將其殺滅,傳染途徑,性接觸是主要的傳染途徑未經治療的患者在感染后的一年內最具有傳染性隨著病期的延長，傳染性越來越小到感染后4年，通過性接觸一般無傳染性,傳染途徑,在妊娠的任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染未經治療者，雖已無性傳播（病期2年），但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小早期梅毒的母親發生流產、死產、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親,未經治療梅毒的病程,致病機理,梅毒螺旋體 破損皮膚及粘膜24周潛伏期局部大量繁殖硬下疳經過12個月自行消失附近淋巴結血液播散全身組織和器官二期梅毒三期梅毒 心血管、神經等損害,一期梅毒臨床表現,潛伏期24周表現 -硬下疳 -腹股溝淋巴結腫大,硬下疳的特點,發生部位幾乎都位于生殖器觸診時有軟骨樣硬度無疼痛與壓痛（無繼發感染時）損害數目通常僅一個損害表面清潔不經治療可在38周內自然消失，不留痕跡或留有輕度萎縮性瘢痕,腹股溝淋巴結腫大的特點,如手指頭大小，較硬，彼此散在不融合無疼痛及壓痛表面皮膚無紅腫熱不化膿穿刺液中含有梅毒螺旋體,二期梅毒,梅毒螺旋體由局部經淋巴結進入血液，在人體內大量繁殖播散后出現全身表現一般發生在感染后812周或硬下疳出現后68周皮疹，多分布于軀干和四肢，為暗紅色或淡褐色環狀脫屑性斑疹扁平濕疣，好發于肛周、外生殖器等皮膚相互摩擦和潮濕部位，由扁平濕丘疹融合而成，界限清楚，表面糜爛粘膜斑，分布于唇及面頰的內側面，舌、咽、扁桃體、喉部或生殖器部位，粘膜紅腫、淺糜爛、圓形、上覆灰白色滲出物，無疼痛,二期梅毒,梅毒性脫發骨損害眼梅毒神經梅毒,三期梅毒（晚期梅毒）,樹膠腫性梅毒心血管梅毒神經梅毒,先天梅毒（胎傳梅毒）,胎兒在母體內通過血源途徑感染所致不發生硬下疳，常有較為嚴重的內臟損害2歲為早期先天梅毒，2歲為晚期先天梅毒,潛伏梅毒,無臨床癥狀，梅毒血清反應陽性，無其他可引起梅毒血清反應陽性的疾病存在，腦脊液正常可能是病人雖未經治療但感染輕，或抵抗力強，或治療劑量不足引起病期在2年以內，為早期潛伏，病期在2年以上，為晚期潛伏梅毒,梅毒實驗室診斷,-暗視野顯微鏡檢查 -梅毒血清學試驗 -組織病理學,暗視野顯微鏡檢查,一期或二期梅毒的皮膚或粘膜損害，淋巴結穿刺液陰性結果不能排除梅毒 -螺旋體數量不足 -已用過抗生素或某些外用藥 -損害接近自然消退,梅毒血清學試驗,非梅毒螺旋體抗原試驗 VDRL RPR TRUST梅毒螺旋體抗原試驗 TPPA ELISA RT FTA-ABS,RPR,原理：梅毒感染后，破壞人體組織，釋放抗原性心磷脂，刺激機體產生反應素定性和定量試驗臨床意義 -可用于療效觀察、判定復發及再感染，適用于普查、婚檢、產前檢查及其他健康體檢 -可能有生物學假陽性（滴度常1：8）：急性發熱性傳染病、妊娠、吸毒、膠原性疾病（SLE，類風關）,TPPA定性試驗臨床意義,敏感性和特異性高，是梅毒確診試驗。對未經治療的梅毒的敏感性一期76%、二期100%、潛伏97%、晚期94%，特異性99%一般不會陰轉，因此不作為療效觀察指標。但部分早期梅毒經有效治療可以轉陰生物學假陽性（1%）：SLE、麻風,梅毒血清學試驗的結果解釋,RPR+ TPPA-：RPR假陽性RPR+ TPPA+：現癥梅毒，部分晚期梅毒RPR- TPPA+：極早期梅毒，以往感染過梅毒，早期梅毒治療后，部分晚期梅毒RPR- TPPA-：排除梅毒感染，HIV/AIDS患者合并梅毒感染,一、二期梅毒診斷,疑似病例：應同時符合臨床表現和非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，可有或無流行病學史確診病例：應同時符合疑似病例的要求和暗視野顯微鏡檢查陽性、梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性中的任一項,三期梅毒,疑似病例：應同時符合臨床表現和非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，可有或無流行病學史確診病例：應同時符合疑似病例的要求和梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性和組織病理學異常中的任一項,隱性梅毒（潛伏梅毒）,疑似病例：符合非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，而無臨床表現者確診病例：應同時符合疑似病例的要求和、梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，腦脊液檢查無異常,先天梅毒,疑似病例：應同時符合流行病學史，臨床表現和非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，并且大于母親滴度4倍以上或隨訪3個月滴度增加確診病例：應同時符合疑似病例的要求和暗視野顯微鏡檢查陽性、梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性中的任一項,梅毒的治療,及時治療，及早治療規則而且足量的治療 -早期梅毒未經治療，25%有嚴重損害發生，而接受不適當治療的則為35%40%，比未經治療者結果更差。說明不規則治療可增多復發及促使晚期損害提前發生治療后隨訪足夠的時間,治療（美國CDC2010年）,早期梅毒（包括一期、二期及病期在兩年內的潛伏梅毒）推薦方案 -芐星青霉素240萬U，單劑肌注 -青霉素過敏者：多西環素100mg，每日2次，連服14天；鹽酸四環素500mg，每日4次，連服14天,治療（美國CDC2010年）,晚期梅毒（三期梅毒、晚期潛伏梅毒或不能確定病期的潛伏梅毒、二期復發梅毒） -芐星青霉素240萬U，每周一次，共3次 -青霉素過敏者：多西環素100mg，每日2次，連服28天；鹽酸四環素500mg，每日4次，連服28天,治療（美國CDC2010年）,神經梅毒推薦方案 -水劑青霉素G，18002400萬U靜脈滴注(300400萬U，每4h1次，連續1014天） -替代方案：普魯卡因青霉素，240萬單位，每日1次肌注，同時口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共1014天 -上述療法可接以芐星青霉素，每周240萬U，肌注，共3次,治療（美國CDC2010年）,妊娠期梅毒 -采用相應病期的青霉素療法。青霉素過敏者，建議青霉素脫敏后以青霉素治療,治療（中國CDC2007年）,早期梅毒推薦方案 -普魯卡因青霉素G80萬U，每日1次，肌注，連續15天 -芐星青霉素240萬U，每周一次，共23次 -青霉素過敏者：多西環素100mg，每日2次，連服15天；鹽酸四環素500mg，每日4次，連服15天；紅霉素500mg，每日4次，連服15天 -替代方案：頭孢曲松1g，每日1次，肌注或靜脈給藥，連續10天,治療（中國CDC2007年）,晚期梅毒 -普魯卡因青霉素G80萬U，每日1次，肌注，連續20天，可以給第二療程，療程間停藥2周 -芐星青霉素G240萬U，每周一次，共3次 -青霉素過敏者：多西環素100mg，每日2次，連服30天；鹽酸四環素500mg，每日4次，連服30天；紅霉素500mg，每日4次，連服30天,治療（中國CDC2007年）,神經梅毒 -水劑青霉素G，18002400萬U靜脈滴注(300400萬U，每4h1次，連續1014天）。繼以芐星青霉素G，每周240萬U，肌注，共3次 -普魯卡因青霉素，240萬U，每日1次肌注，同時口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共1014天。必要時繼以芐星青霉素，每周240萬U，肌注，共3次 -替代方案：頭孢曲松2g，每日1次，肌注或靜脈給藥，連續1014天,治療（中國CDC2007年）,妊娠期梅毒 -普魯卡因青霉素G80萬U，每日1次，肌注，連續15天 -芐星青霉素G240萬U，每周一次，共3次 -對青霉素過敏者，用紅霉素治療（禁用四環素）。服法及劑量與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應該用青霉素再治療，因為紅霉素不能通過胎盤。上述方案在妊娠最初3個月內應用一療程，妊娠末3個月再用一療程,梅毒螺旋體的耐藥問題,目前尚未發現對青霉素產生明確耐藥，但已發現在使用推薦劑量的青霉素治療后，病人的體液。CSF、內耳等處仍可發現病原體持續存在近年來連續發現對阿奇霉素耐藥的現象,梅毒治療的注意事項,療效取決于：選用的藥物、劑量、療程、梅毒的病期、以及機體的免疫力早期梅毒的青霉素治療療效好，RPR一般在612個月內轉陰，但TPHA或TPPA不會轉陰早期梅毒出現臨床復發及血清抵抗應予復治，如RPR滴度長時間較高（如1：81年）給予復治。在復治前最好做腦脊液檢查，以防有隱性神經梅毒晚期梅毒只有青霉素療效較好，組織損傷及破壞不能恢復而遺留瘢痕，RPR一般不能陰轉,吉海反應,多發生于早期梅毒青霉素治療后。一期梅毒發生率為50%，二期為75%。晚期梅毒發生率較低，但危害性更大，胎傳梅毒多發生于生后6個月內的梅毒兒。吉海反應可導致孕婦的早產和胎兒窘迫，但不應就此而不治療或推遲治療。發生機理：可能是因為梅毒螺旋體被殺滅，釋放出大量異性蛋白及內毒素，引起機體的變態反應,吉海反應,表現：給藥后的4小時發生，8小時達高峰，24小時結束。全身不適，體溫升高，頭痛，寒戰，外周血管收縮伴血壓升高，心動過速，惡心，嘔吐，肌肉關節酸痛，繼之出現外周血管舒張和血壓下降，原有梅毒損害加劇處理：休息，對癥處理，予阿司匹林及安定，必要時住院治療預防：在治療前1天予潑尼松20mg，分2次服用，連續3天,治療觀察及判愈,在治療后的3、6、12、18、24（亦可延至36個月）時，作臨床和血清學隨訪，RPR抗體滴度應有4倍以上的下降，說明治療有效,血清固定,少數患者在抗梅治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度下降至一定程度就不再下降，而長期維持在低滴度，即為血清固定現象原因 -抗梅治療不規則，藥物劑量不足 -梅毒的病期、類型及開始治療的時間早晚 -有過復發或再感染，體內仍有潛在的病灶 -隱性神經梅毒 -合并HIV感染,血清固定,處理 -如因藥物劑量不足或治療不規則應該補治一個療程 -進行