兒童變應性鼻炎診斷和治療指南,主講人：李靖,過敏性鼻炎是什么？,兒童變應性鼻炎也稱兒童過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)在我國的患病率約為10，且呈繼續增加趨勢。由于兒童變應性鼻炎對下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的發生發展、嚴重程度及臨床轉歸均有重要影響，因此制訂本診斷和治療指南，對規范臨床診療及哮喘防控均具有重要意義。本指南適用于214歲的兒童。,定義和分類,一、定義 兒童變應性鼻炎是指易感患兒接觸變應原后主要由特異性IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病。二、分類 根據癥狀持續時間分為間歇性變應性鼻炎和持續性變應性鼻炎兩類：間歇性：癥狀表現4 d周，或連續4周；持續性：癥狀表現 4 d周，且連續4周。,三、病情分度 依據癥狀的嚴重程度和對生活質量的影響分為輕度和中、重度。 輕度：癥狀較輕，對學習、文體活動和睡眠無明顯影響； 、重度：癥狀明顯，對學習、文體活動和睡眠造成影響。,診斷,一、癥狀 清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現2項以上(含2項)，每天癥狀持續或累計約1 h以上。可伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀。癥狀嚴重的患兒可有所謂的“變應性敬禮”(allergic salute)動作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻。,二、體征 常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。癥狀嚴重的患兒可出現：變應性黑眼圈(allergic shiner)：由于下眼瞼腫脹而出現的下瞼暗影；變應性皺褶(allergic crease)：由于經常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現橫行皺紋。,三、皮膚點刺試驗(skin prick test，SPT) 在停用抗組胺藥物至少7d后進行。使用標準化變應原試劑，在前臂掌側皮膚點刺，20 min后觀察結果。每次試驗均應進行陽性和陰性對照，陽件對照采用組胺，陰性對照采用變應原溶媒。按相應的標準化變應原試劑說明書判定結果。,皮膚點刺試驗陽性,四、血清特異性IgE檢測 適用于任何年齡，是診斷兒童變應性鼻炎重要的實驗室指標之一。具有上述臨床表現(癥狀、體征)，并同時具備皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測2項中任何一項的陽性結果，方能確診兒童變應性鼻炎。,藥物治療,一、抗組胺藥物一代：苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪二代：地氯雷他定、西替利嗪、氮卓斯丁三代：非索非那丁、左旋西替利嗪 推薦口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，是輕度變應性鼻炎的首選治療藥物。口服H1抗組胺藥對緩解眼部癥狀也有效。療程一般不少于2周，5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計算。,二、鼻用糖皮質激素 是治療中、重度持續性變應性鼻炎的首選藥物，也可應用于輕度患者，對改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少4周。對不同年齡段的兒童應按照各類藥物說明書推薦的方法使用。,三、抗白三烯藥物 是中、重度變應性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時合并氣道高反應性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質激素聯合使用。如合并支氣管哮喘，應與兒科醫師協同治療。 孟魯司特：非激素類抗炎藥物,四、色酮類藥物 對緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對花粉過敏者的花粉播散季節前預防用藥。滴眼液對緩解眼部癥狀有效。上述各類藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后，可根據病情程度減少劑量或使用次數。,五、減充血劑 鼻塞嚴重時可適當應用低濃度的鼻用減充血劑，連續應用不超過7d。推薦使用羥甲唑啉類、賽洛唑啉類兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑。六、鼻腔鹽水沖洗 是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復鼻黏膜功能的輔助治療方法，推薦使用生理鹽水或1一2高滲鹽水。,免疫治療,通過應用逐漸增加劑量的特異性變應原疫苗，減輕由于變應原暴露引發的癥狀，使患兒實現臨床和免疫耐受，具備遠期療效，可提高患兒的生活質量，阻止變應性疾病的進展，是目前惟一有可能通過免疫調節機制改變疾病自然進程的治療方式。應采用標準化變應原疫苗。,一、適應證 5歲以上、對常規藥物治療無效、主要由塵螨過敏導致的變應性鼻炎。診斷明確，合并其他變應原數量少(12個)，患兒家長理解治療的風險性和局限性。,二、禁忌證 患兒出現下列情況之一：變應性鼻炎合并持續性支氣管哮喘同時發作；正在使用受體阻斷劑；合并有其他免疫性疾病；5歲以下兒童；患兒家長無法理解治療的風險性和局限性，或無法接受治療方案。,三、不良反應 免疫治療的不良反應可分為局部反應和全身反應。全身反應分為速發性全身反應(注射后30 min內發生)和遲發性全身反應(注射后30 min后發生)。全身不良反應的分級和處理原則參照變應性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山)。,療效評定,根據兒童合作和理解的程度，盡可能采用視覺模擬量表 (visual analogue scale，VAS)對治療前后的總體癥狀和鼻部分類癥狀分別進行臨床療效評定。 VAS制成卡尺狀，兩面各有10 cm長的橫向刻度，卡尺一面在橫線的兩端有微笑和極痛苦兩種不同卡通表情，卡尺另一面橫線一端標0，表示無癥狀；另一端為10，表示癥狀極為嚴重；中間數字表示不同程度。問卷調查時，研究者將卡尺卡表情一面向著患者，讓患者自我評估鼻炎及相關癥狀嚴重程度，移動卡尺上的移標，研究者記錄卡尺另一側相對應數值。 疫治療的遠期療效評定應在療程結束2年后進行。,預防和教育,做好與患兒及家長的溝通，讓家長了解該病的慢性和反復發作的特點，以及對生活質量、學習能力和下呼吸道的影響(尤其是可誘發支氣管哮喘)，以提高治療的依從性。盡量避免接觸已知的變應原，如寵物、羽毛、花粉等；做好室內環境控制，如經常通風、被褥衣物保持干燥，不使用地毯等。對季節性發病的患兒，需提示家長在季節前23周預防性用藥。,伴發疾病,一、支氣管哮喘 變應性鼻炎是支氣管哮喘的發病危險因素。變應性鼻炎的治療可以改善支氣管哮喘的癥狀，因此在制定支氣管哮喘的治療計劃時應該考慮兩者共同治療。當同時使用鼻噴和吸入糖皮質激素時，初始治療應使用針對各自疾病的常規推薦劑量，注意聯合用藥可能帶來的不良反應。應根據患兒臨床癥狀的改善情況及時調整劑量。,二、上氣道咳嗽綜合征 鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，可以導致以咳嗽為主要臨床表現的綜合征，稱為上氣道咳嗽綜合征(upper airwaycough syndrome，UACS)，是