中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科 楊天倫 教授,心臟X綜合征,概述,1972年Kemp: 胸痛 X綜合征 冠狀動脈大血管正常1987年Canoon，Epstein:微血管舒張功能受限 微血管性心絞痛冠脈微循環(huán)對血管收縮刺激敏感性 microvascular angina,定義、流行病學(xué),X綜合征是：有典型心絞痛的癥狀,運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)有缺血 性ST段壓低,冠狀動脈造影正常，而冠脈血 流儲備降低的征候群.不包括心外膜冠狀 動脈痙攣、左室肥厚以及瓣膜性心臟病所致 的病損。 占心絞痛總數(shù)的10%-15%。重要特征是冠狀動脈血流儲備受限。女性多見。,機(jī)理,內(nèi)皮功能障礙 冠脈微血管病變交感神經(jīng)反應(yīng)性 冠脈儲備功能減退抑郁等心理因素? 雌激素缺乏? 心肌葡萄糖、乳酸代謝異常,臨床表現(xiàn),多為勞力型心絞痛 部分表現(xiàn)為靜息性心絞痛 部分持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí) 含服硝酸甘油效果不佳,ECG：靜息時(shí)正常，發(fā)作時(shí)缺血性ST-T改變運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：陽性Holter：無癥狀性心肌缺血超聲心動圖：靜息時(shí)正常，運(yùn)動中出現(xiàn)左室運(yùn)動功能異常SPECT：運(yùn)動中出現(xiàn)缺血性改變CAG：正常心肌代謝指標(biāo)：發(fā)作時(shí)，冠狀靜脈竇內(nèi)乳酸含量相對，乳酸攝取率,客觀檢查,勞力型心絞痛 心臟運(yùn)動試驗(yàn)陽性冠脈造影正常 除外冠狀動脈 大血管痙攣,X綜合征,診斷：,冠心病 心肌病心瓣膜病 心臟神經(jīng)官能癥肋間神經(jīng)痛 肺部疾病胸膜疾病 食道、胃部疾病,鑒別診斷,一般資料：女性，45歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛 2年入院。心電圖：平時(shí)正常，發(fā)作時(shí) 有缺血性ST-T 改變。冠脈造影:正常。心臟運(yùn)動平板試驗(yàn)：陽性。診斷為：X綜合征。,臨床病例,治療,抗缺血藥物治療激素替代療法心理干預(yù)治療,抗缺血藥物治療,硝酸酯類 鈣拮抗劑 尼可地爾 曲美他嗪 受體阻斷劑 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 氨茶堿,硝酸酯類,硝酸甘油、氨茶堿對于X綜合征患者運(yùn)動耐量的影響試驗(yàn)：人數(shù)：20方法：患者舌下含服硝酸甘油0.3mg后即刻及口服氨茶堿400mg,90分鐘后，進(jìn)行運(yùn)動耐量試驗(yàn)。結(jié)論：氨茶堿組耐受運(yùn)動以及ST段降低1mm的時(shí)間均有延長，硝酸甘油組無此效果。,硝酸酯類,有學(xué)者報(bào)道了相反的結(jié)果。 目前對于硝酸酯類治療X綜合征尚有爭議，有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。,鈣拮抗劑,維拉帕米、心得安治療心臟X綜合征的臨床試驗(yàn)：人數(shù)：16例患者，均經(jīng)冠脈造影證實(shí)無冠狀動脈粥樣硬化及冠脈痙攣，有短暫性心肌缺血的表現(xiàn)。方法：隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)，分別口服維拉帕米 320mg/天，心得安120 to 160mg/天或安慰劑，共7天。治療前及治療期間最后兩天行48小時(shí)動態(tài)心電圖檢查。結(jié)果：心得安組ST段壓低事件數(shù)明顯減少，維拉帕米組ST段壓低事件數(shù)未見明顯減少。,鈣拮抗劑,有結(jié)果顯示：鈣拮抗劑能有效治療X綜合征患者 適應(yīng)證：負(fù)荷試驗(yàn)陽性，并于靜息狀態(tài)發(fā)生心絞痛，且檢獲一過性心肌灌注異常證據(jù)的患者,尼可地爾（nicorandil）,機(jī)理：三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀通道激動劑激活A(yù)TP敏感性鉀通道胞內(nèi)鉀外流血管平滑肌細(xì)胞膜超極化細(xì)胞外鈣的內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)收縮因子對鈣的敏感性抑制細(xì)胞內(nèi)的鈣離子代謝并促使細(xì)胞內(nèi)鈣的流出冠狀動脈舒張硝酸酯樣作用：細(xì)胞內(nèi)cGMP的生成， 細(xì)胞內(nèi)鈣，調(diào)節(jié)其對交感刺激所致的血管舒縮反應(yīng),尼可地爾（nicorandil）,微血管心絞痛患者隨機(jī)、安慰劑對照研究：人數(shù)：13方法：服2周安慰劑后，隨機(jī)分組，一組服用尼可地爾5mg tid，一組服安慰劑，共2周，然后，兩組交換。治療末期進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)和動態(tài)心電圖檢查。結(jié)果：服用尼可地爾后，ST段壓低1mm以及運(yùn)動耐量達(dá)峰值 所需的時(shí)間均有改善，但運(yùn)動誘發(fā)ST段改變的檢出率及程度卻無明顯改變。,曲美他嗪（trimetazidine）,曲美他嗪治療X綜合征臨床試驗(yàn)：人數(shù)：35方法：雙盲、安慰劑對照，試驗(yàn)前及服用曲美他嗪60mg/天及安慰劑4周后，進(jìn)行運(yùn)動耐量試驗(yàn)。結(jié)論：曲美他嗪可改善患者的運(yùn)動耐量，但對運(yùn)動誘致的ST段壓低卻無明顯作用,受體阻斷劑,Fragasso 、Lanza報(bào)道：阿替洛爾及普萘洛爾改善心絞痛癥狀、持續(xù)心電圖監(jiān)測檢獲ST段壓低、運(yùn)動誘發(fā)ST段壓低以及左室舒張功能適應(yīng)證：伴交感活性增高及快速性心律失常相關(guān)性胸痛患者,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,西拉普利（cilazapril）治療心臟X綜合癥試驗(yàn)人數(shù)：18方法：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，1周洗脫期 后，服用西拉普利2-2.5mg或安慰劑3周，然后進(jìn)行3周常規(guī)治療，每一階段末檢查心電圖。結(jié)論：西拉普利（cilazapril）治療后，運(yùn)動耐量 及運(yùn)動誘發(fā)ST段改變事件均有改善,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,適應(yīng)證：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高臨界高血壓有原發(fā)性高血壓家族史內(nèi)皮功能障礙事件,氨茶堿,機(jī)理： 腺苷微血管竊血機(jī)制 氨茶堿 胸痛,心內(nèi)膜下缺血,氨茶堿,氨茶堿治療心臟X綜合征試驗(yàn)人數(shù)：12方法：單盲、安慰劑對照，氨茶堿6 mg/kg，持續(xù)15min以上靜脈輸入，或安慰劑20ml生理鹽水持續(xù)15min以上靜脈輸入。結(jié)論：運(yùn)動耐量及運(yùn)動誘致的心絞痛及ST段改變均有明顯的改善,鎮(zhèn)痛治療,丙咪嗪 ：強(qiáng)效抗抑郁藥物，具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性疼痛抑制作用。可明顯減輕胸痛癥狀。劑量:12.5-25mg tid. 電刺激技術(shù)：減少心肌氧耗，尚需臨床驗(yàn)證。,激素替代療法,雌激素治療X綜合征臨床試驗(yàn)人數(shù)：15名絕經(jīng)期婦女方法：口服雌激素100mg，24小時(shí)后，檢測內(nèi)皮依賴性冠狀動脈反應(yīng)性結(jié)論：絕經(jīng)期婦女口服雌激素后內(nèi)皮依賴性冠狀動脈反應(yīng)性得到增強(qiáng),心理干預(yù),冠狀動脈造影正常、有胸痛癥狀的患者，其心理障礙在其中起著一定的作用。 Klimes等報(bào)道，個(gè)體化心理治療12周，胸痛事件數(shù)減少，所伴植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心理障礙等均有改善。,結(jié)論,首