泌尿道感染,廣東省中醫院兒科黃清明,泌尿道感染,概述 (了解)中醫病因病機(熟悉) 西醫病因病理(了解) 臨床表現 (熟悉)實驗室和其他檢查 (熟悉)診斷與鑒別診斷 (熟悉)辨證施治 (重點掌握膀胱濕熱證治)西醫治療(掌握),泌尿道感染概述,概念 是由細菌直接累及上下尿路引起的炎癥 .,泌尿道感染概述,分類 根據癥狀有無分 癥狀性泌尿道感染 無癥狀性菌尿 根據病變部位分： 下尿路感染（膀胱炎、尿道炎） 上尿路感染（腎盂腎炎）,普通人群 0.91% 女性人群 2.05%* 育齡婦女 5.0%* 妊娠婦女 7% 嬰幼兒細菌尿 1.0% 女學生細菌尿 1-2% 男學生細菌尿 0.03% 老年男性細菌尿 7.0% 老年細菌尿 10%,*中山一院 30196普查結果,泌尿道感染概述,發病情況：因性別年齡不同而異。 1歲前：男性高于女性 1歲后：女性高于男性,西醫病因及病理,病原學： 絕大多數是革蘭陰性桿菌 大腸桿菌 是最常見的致病菌 (80%90%).,西醫病因及病理,發病機制 宿主內因 感染途徑 細菌毒力,宿主因素,.新生兒和小嬰兒抗感染能力差：膀胱壁內段輸尿管短，易反流；輸尿管易受壓扭曲.先天性或獲得性尿路畸形、尿道梗阻.長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑的患兒,感染途經,血源性感染 ：主要是金黃色葡萄球菌（嬰兒期）上行性感染 ：主要是大腸桿菌致病菌經尿道口 、 膀胱（最常見） 輸尿 管、腎臟這一途徑致病 淋巴感染 直接蔓延,Double ureters are seen exiting from each kidney and extending to the bladder that has been opened. A small segment of aorta is seen between the normal, smooth-surfaced kidneys.,細菌毒力,微生物的毒力是決定細菌能否引起感染的主要因素,西醫病理,急性病例 尿路粘膜及腎間質受損，腎小球一般不受累。較重者可見散在的潰瘍及小膿腫.,There was a large renal calculus (stone) that obstructed the calyces of the lower pole of this kidney, leading to a focal hydronephrosis (dilation of the collecting system). The stasis from the obstruction and dilation led to infection. The infection with inflammation is characterized by the pale yellowish-tan areas next to the dilated calyces with hyperemic mucosal surfaces. The upper pole is normal and shows good corticomedullary demarcations.,西醫病理,慢性病例 可見不規則的疤痕和萎縮，腎實質廣泛破壞者，腎功能嚴重受損。,Chronic pyenephritis. Note the irregularly scared kidney, dilated and blunted calices.,Chronic pyenephritisbroad scars in a patient with chronic VUR.,The large collection of chronic inflammatory cells here is in a patient with a history of multiple recurrent urinary tract infections. This is chronic pyelonephritis.,總結西醫病因病機病理,細菌：大腸桿菌多感染途經：上行宿主因素：生理特點、畸形、免疫抑制 劑病理：上尿路感染腎盂腎炎,中醫病因病機,外感濕熱 濕熱郁結 內蘊濕熱病后失調 膀胱氣化不利 脾腎氣虛 淋證 先天不足 腎陰虧耗 病位在腎與 膀胱，與肝相關,肝郁氣滯,肝失疏瀉,臨床表現,癥狀下尿路感染：尿頻、尿急、尿痛（局部癥狀）上尿路感染：發熱、寒戰、腰痛周身不適 （全身癥狀）,臨床表現,體征：上尿路感染：腎叩擊痛、脊肋角壓痛下尿路感染：尿道口紅,臨床表現,實驗室檢查：尿常規、尿細胞計數： 清潔中段尿離心沉渣WBC5/HPF1小時尿WBC排泄率： WBC30104/h為陽性，20104/h為陰性,臨床表現,實驗室檢查：尿細菌培養： 中段尿培養菌落數105/ml確診，104105/ml為可疑， 104/ml為污染；,臨床表現,實驗室檢查：尿液直接涂片找細菌： 油鏡下每個視野找到一個細菌表明尿內細菌數 105/ml以上；亞硝酸鹽試紙條試驗（Griess試驗）： 大腸桿菌、副大腸桿菌、克雷伯菌：陽性 產氣、變形、綠膿、葡萄球菌： 弱陽性,臨床表現,B超：靜脈腎盂造影+斷層攝片排泄性膀胱尿路造影動態、靜態腎核素造影CT掃描 說明：懷疑上尿路感染、或者復發性尿路感染疑尿路畸形者、或抗菌素治療4-6周，癥狀不緩解者。,影像學檢查,臨床表現,急性尿路感染癥狀與體征: 新生兒：臨床癥狀極不典型，輕重懸殊。嬰幼兒：全身癥狀嚴重,尿路癥狀輕微。年長兒：下尿路感染有尿路刺激征。上尿路感染全身癥狀較明顯，可有發熱、寒戰、周身不適，伴腰痛及腎區叩擊痛、肋背角壓痛，可兼有尿路刺激征。,臨床表現,慢性尿路感染 病程6個月以上，病情遷延者為慢性 小兒期較少 可以無明顯癥狀至有腎功能衰竭。主要表現為間歇發熱，腰酸乏力，貧血等。局部尿路刺激征可有,或間歇出現.,臨床表現,無癥狀菌尿臨床無癥狀尿菌培養菌落數105ml。約l/3患兒可有癥狀性尿路感染史，1/5患兒伴尿返流或局部腎瘢痕,診斷和鑒別診斷,診斷清潔中段尿培養菌落計數: 105，伴有尿感癥狀，或離心尿沉渣WBC 5/hp, 即可確診 如無癥狀,則再做尿培養,如2次均105,且為同一細菌.,診斷和鑒別診斷,診斷 尿感癥狀 尿沉渣: WBC 5/hp 能診斷嗎？,診斷和鑒別診斷,進一步診斷診斷 初發或復發 ?是上尿道,還是下尿道感染 ?是否合并畸形或膀胱輸尿管反流 ? 說明：復發的概念：上尿路感染2次及以上，或下尿路感染3次及以上。,臨床表現,診斷和鑒別診斷,鑒別診斷 腎小球腎炎: 可有尿路刺激征,尿常規可有白細胞,但以少尿/血尿/高血壓/浮腫為表現,尿培養陰性.腎結核: 但有結核中毒癥狀,造影檢查可見省盂腎盞破壞.出血性膀胱炎: 但培養無菌,血尿為主,很快自愈.白天尿頻綜合征: 但培養無菌,且晚間無尿頻.,泌尿道感染的治療,中醫辨證治療要點 疾病初期，邪正相搏，表現為發熱惡寒，尿頻尿痛，宜清熱解表，利濕解毒。若疾病遷延，時發時愈，表現為正虛邪戀者，宜健脾補腎化濕。腎陰不足者，以養陰為先。,中醫治療,急性期膀胱濕熱-清熱利濕-八正散加減，或小薊飲子 證候特點:尿頻/尿急/尿痛 畏寒發熱 口苦口粘 渴不欲飲 舌紅 苔黃膩 脈數 八正散: 車前,木通,梔子,大黃,燈心，滑石、萹蓄、瞿麥 、甘草 現代研究:八正散對大腸桿菌/變形桿菌/金黃色葡萄球菌有抑制作用,并抑制細菌對上皮細胞的黏附常加清熱解毒中藥:可增強療效.,中醫治療,內治法急性期肝膽郁熱-瀉火解毒，清利肝膽-龍膽瀉肝湯加減 證候特點: 畏寒發熱 口苦 腰肋疼痛 舌紅 苔黃膩 脈玄數,中醫治療,慢性期脾腎氣虛-健脾補腎，佐以滲濕 四君子湯合濟生腎氣丸加減，脾氣虛為主，選參苓白術散或補中益氣湯；腎氣虛為主，選萆解分清飲或濟生腎氣丸。 補益藥:可提高機體的免疫能力,具有抗菌作用腎陰虧損-滋陰補腎-知柏八味丸加減,中醫治療,外治法坐浴：金銀花、蒲公英、地膚子、艾葉各30g，赤芍、生姜各15g，通草6g,水煎，坐浴，每日12次，每次30分鐘。用于治療尿頻、尿急、尿痛。,西醫治療,原則 積極控制癥狀，防止復發，去除誘因，防止腎功能損害是本病治療關鍵。有尿路結構異常者，應予糾正。,西醫治療,一般治療鼓勵飲水，清潔外陰；口服碳酸氫鈉：可堿化尿液、減輕膀胱刺激征和增強抗生素療效,但勿與呋喃旦啶同用以免降低藥效。有嚴重膀胱刺激征者用鎮靜劑；解痙藥可用抗膽堿類藥。,西醫治療,抗菌素治療(藥物選用原則)上尿路感染：選擇血藥濃度高藥（頭孢類）下尿路感染：選擇尿濃高的藥物（SMZCO, 呋喃妥因）根據尿培養及藥敏選擇藥物選擇腎損害小的藥物選用強效殺菌藥,西醫治療,抗菌藥物 嬰幼兒難以區分感染部位、且有全身癥狀者均按上尿路感染用藥；年長兒若能區分感染部位可按以下用藥計劃治療。輕型和下尿路感染: SMZCO, 呋喃妥因 ,療程7-10天.指南認為用3天即可。上尿路感染 :半合成青霉素,或頭孢類抗生素, 療程2周。靜脈或者靜脈2-4天后，改口服。復發治療:小劑量（1/3治療量）SMZCO, 呋喃妥因長療程的服藥,夜間一次服用, 3-6月,有泌尿道畸形者,終身服藥.,附錄,古醫籍精選活幼心書淋閉：“熱淋，下焦有熱，熱氣傳于腎，流入于胞，其溺黃而澀，間有鮮血來者。”幼幼集成小便不利證治：“小兒患淋，小便淋瀝作痛，不必分五種，然皆屬于火熱，宜清利之。”,小結,泌尿道感染又稱尿路感染,是小兒泌尿系統常見病之一，女性發病率高于男性。本病屬中醫學“淋證”范疇，以熱淋居多。病因病機是濕熱蘊結于下焦和脾腎氣虛。病位在腎與膀胱。尿路感染有易感因素 ，致病菌8090為大腸桿菌，上行感染最常見。,小結,臨床表現有急性尿路感染、慢性尿路感染和無