2017.7.12,包莖是包皮開口狹窄或包皮與陰莖頭（龜頭）粘連，包皮不能外翻露出龜頭。包皮過長是指包皮覆蓋全部龜頭及尿道口，仍可上翻露出龜頭。,包皮過長或包莖使局部難于清潔或無法清潔，易在包皮下積聚污物，形成包皮垢，病源體容易滋生、繁殖，繼發感染。包皮垢的慢性刺激和包皮反復炎癥，是陰莖癌重要原因。嚴重的包莖，包皮開口小，排尿時包皮鼓起如球狀，使尿流受阻可引起上尿路擴張和腎功能損害。,包皮過長的危害,適應證,禁忌證,手術原則,(一)嚴格掌握手術適應證 嬰兒包莖和兒童包皮過長如無并發癥等，可以不手術1嚴重包莖者，可先行包皮口擴張術，保持清潔，一般在8月-2歲手術2。（二）嚴格的無菌條件 (三)應盡量減少組織損傷 (四)術中應徹底止血 (五)縫合前創緣兩側組織應松弛無張力,1.肖新民， 王同德， 徐遠未.實用包皮外科M. 人民軍醫出版社, 1994.2.梅樺. 泌尿外科手術學J. 北京: 人民衛生 出版社, 2008,529.,麻醉,局部麻醉,2陰莖根部阻滯麻醉 先于陰莖根部扎一止血帶，在止血帶下方的陰莖根部，陰莖背神經處，約相當于10點及2點的位置，各做一皮丘，然后刺入皮下。,用1利多卡因3-4m1，圍繞陰莖根部各注射半周，以同量麻醉劑注射至陰莖海綿體筋膜下。然后向陰莖根部的腹側尿道海綿體和陰莖海綿體間溝中各注射2-3ml。陰莖系帶處注射麻藥0.5m1，總量不超過20m1。,其他麻醉方法,包皮手術的種類與方法,背側切開包皮環切術,1擴張包皮口、剝離粘連,2剪開包皮. 兩把血管鉗相距0.5cm夾住背側包皮正中兩側，提起包皮，用直鉗在兩鉗間剪開包皮、包皮內板剪至躍冠狀溝約0.5-0.8cm處,3剪去過長包皮、止血、縫合、包扎注意系帶處的內板要多保留一些，至少1cm之右長,血管鉗法包皮環切術,(1)用血管鉗提起包皮認清明莖頭位置，以長彎鉗斜行夾住腹側距包皮系帶根部約0.8ml(2)在血管鉗下緣，切除遠端多余之包皮,袖套式包皮環切術(無出血法),1.畫遠側橫切開線：將包皮盡量向上翻轉，清除包皮垢，清洗后將包皮拉下復原，自陰莖冠狀溝向遠側約1.2cm處畫出切開線，小兒0.6cm即可。2.畫近側橫切口線：將包皮翻轉,距冠狀溝1.2cm畫出近側部的切開線,3 切除包皮： 切開皮膚，并于背側中線處作一縱切口，連接近遠側的橫切口。兩橫切口之間的皮膚切除，提起一角，在血管淺側分離皮膚與皮下結締組織，分離時應無出血，個別小血管可行電灼。皮膚對合用常規方法。,實圖演示,優點,因所切除的皮膚在分離時不出血或很少出血，同時保留了皮下疏松結締組織，保留完整的肉膜，當皮膚愈合以后，疤痕下仍有較大的活動度。術后組織水腫輕，愈合快此方法適合任何年齡病人，雖手術時間較長，但在美觀和功能上的效果令人滿意。,包皮環套術,適用于兒童，根據陰莖頭大小選擇不同的環套 小兒包皮除去環GMCDS,把包皮完全后推,先選好適當的規格，能達到套在龜頭的3分之2的規格為最好，將圓圈推到龜頭3分之2的部位。,拉住包皮和圓圈的把手，將后推的包皮圓圈上覆好，此時將包皮那面的肌肉一起拉下來。,綁線,把包皮完全整理好之后，將圓圈的把手折下來。,第8天包皮除掉的部位愈合好之后，把綁線和圓圈輕輕地抽下來除去。,術后處理,1術后應避免步行過久.騎自行車或騎馬,以防止傷口出血.2. 排尿時避免尿液浸濕敷料,若敷料被玷污,要立即更換.3術后48小時拆除敷料，用1：5000PP粉浸泡傷口4術后應用雌激素和鎮靜劑3-5天,以防陰莖勃起導致出血和疼痛.5術后應用抗菌 藥物以預防感染.,術后出血,1.包皮系帶處出血 一般為術中止血不徹底或夜間陰莖勃起后結扎線脫落所致，因系帶處供血豐富，不易徹底止血!2.陰莖背淺靜脈出血預防1.術中應將近側包皮退縮后暴露創面仔細止血，特別是陰莖背淺靜脈及系帶處，系帶處可作8字縫合在結扎皮膚的同時止血2.對成年病人術后應用雌激素，防止陰莖勃起而引起出血,處理小的血腫，經觀察不繼續發展者，除臥床休息、局部熱敷外，并用抗生素藥物預防感染；大的血腫或血腫進行性增大，應剪開縫線，清除血腫，仔細止血后，縫合切口，術后亦需應用抗生素藥物?？p線周圍點狀出血，可用小棉球加壓包扎或加“8”字形縫合1針。,包皮切除過多、過少,一般保留長短以距冠狀溝0.5cm、距系帶0.8cm為宜。本身系帶過短者，應行成形術；外板的切開線不應作成環繞陰莖前端的正圓形，而是和冠狀溝大致相平行的橢圓形，這樣不但不易過長過短，還可避免切口疤痕造成對陰莖頭的影響。如切除過少的包反口狹窄、疤痕形成，影響性功能，則應再次行環切手術。縫合后，系帶無張力。,包皮系帶水腫,原因 1系帶處皮滯留得過多，加上術后包扎過緊；或內板處縫合后張力過大。 2術后當天站立過久或步行過久。 3套式切除包皮時，全層剝離皮膚，把皮下組織切得過深、術后血液循環差，淋巴回流受阻，常在術后出現系帶水腫。 處理 1立即松解包扎，將陰莖頭朝向上方，用丁字帶兜起；局部熱敷或理療。30硫酸鎂濕敷。 2使用抗生素預防感染。,切口感染,包皮切口感染多在術后4-7d發生，表現為切口愈合差，紅腫并有分泌物，系帶處常常水腫。 原因 1術前對包皮龜頭炎未加以控制；嵌頓包莖做了急診手術。 2不注意無菌技術或操作粗暴；繼發于皮下血腫等。 3術后尿液污染切口。 處理 1拆除紅腫明顯的部分縫線，使滲出引流通暢。 2臥床休息。 3做好創面處理，及時更換敷料，局部用溫鹽水、浸浴，每日2-3次。 4合理選用抗生素。,預防：嚴格消毒及無菌操作，充分顯露陰莖頭和冠狀溝；術中操作輕巧，止血徹底。術后向患者說明排尿時勿弄濕紗布，最好排尿時彎腰，防止尿液浸漬紗布；同時適當應用抗生素。,包皮切口瘢痕狹窄,因包皮內板切除少，保留太長，愈合形成瘢痕狹窄，須再次行包皮環切術.預防切除包皮長度適當，內板不能保留太長，另外行保留系帶皮膚多背側皮膚少的斜形切口，形成相對較大的包皮口.,痛性勃起,原因勃起或性交時疼痛，可由于包皮切除過多；系帶過短；包皮外板狹窄，形成環狀束帶等。處理 如果癥狀