如何正確使用胰島素,主講人：王曉雨,糖尿病,糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。持續高血糖與長期代謝紊亂等可導致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經系統的損害及其功能障礙和衰竭。嚴重者可引起失水，電解質紊亂和酸堿平衡失調等急性并發癥、酮癥酸中毒和高滲昏迷。 糖尿病已經成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后的第五大疾病。每年的11月14日是聯合國糖尿病日，其宗旨是引起全球對糖尿病的警覺和醒悟。,糖尿病損害心臟、血管、眼睛、腎臟和神經,糖尿病增加了患心臟病和中風的危險。50%的糖尿病患者死于心血管病（主要是心臟病和中風）。足部神經病與血流量減少結合在一起，增加了患足部潰瘍的可能，最終導致截肢。糖尿病性視網膜病是失明的一個主要病因，它是視網膜小血管長期累積損傷的結果。患糖尿病15年后，大約有2%的患者失明，10%左右的患者視力嚴重減退。糖尿病是導致腎衰竭的主要原因之一。10-20%的糖尿病患者死于腎衰竭。糖尿病性神經病是因糖尿病而對神經造成的一種損害，這類的糖尿病患者比例高達50%。雖然糖尿病性神經病會引發許多不同的問題，但常見癥狀還是麻刺感、疼痛、麻木或手腳酸軟?？傮w來說，糖尿病患者死亡的風險比未患糖尿病的同齡人至少增加一倍。,糖尿病治療,對糖尿病的治療，尤其是對新診斷的2型糖尿病，現在很多指南均提倡盡早足量使用胰島素，不但可以盡快控制高糖狀態，保護臟器，而且還可以使胰島B細胞功能得以休整和恢復，達到臨床上的“蜜月期”。只是現在很多病人在認識上存在誤區，不愿接受胰島素治療。因此還需要我們醫務人員的努力，加大對糖尿病認知的宣傳。,胰島素定義,人體胰腺B細胞分泌的一種蛋白質激素體內唯一能降低血糖的物質幫助細胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范圍,胰島素就像一把鑰匙，開啟葡萄糖進入細胞的大門糖尿病均存在胰島素不足 ，沒有鑰匙則葡萄糖無法利用，因此需要補充胰島素,胰島素定義,胰島素的發展簡史,1922年,90年代初,1981年,1型糖尿病2型糖尿病 1）不宜使用口服降糖藥物的患者 2）口服藥物原發或繼發失效 3）處于應急狀態時 4）糖尿病急性并發癥 5）糖尿病出現嚴重慢性并發癥或合并癥 6）老年2型糖尿病，消瘦明顯、營養不良或精 神抑郁糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病,胰島素的適應癥,常用胰島素劑型（以作用時間分類）,（1）速效胰島素類似物制劑（品牌）：優必樂（賴脯胰島素）、諾和銳（門冬胰島素），10-15分鐘起效，1-1.5小時達峰值，維持45小時。餐時或餐前、餐后立即注射，促進葡萄糖的利用和存儲，控制餐后高血糖，每餐劑量占全天總量的10%-20%,（2）短效標志字母為R（Rapid）。制劑（品牌）：諾和靈R、諾和銳、優泌林R、RI（普通胰島素）（注：只有諾和銳沒有標R字，比較特殊），胰島素中只有此類可靜脈用（其他中、長效都只能皮下），30分鐘起效，1.5小時達峰值，維持36小時。,（3）中效標志字母為N。制劑（品牌）：諾和靈N、優泌林N。2小時起效，持續1018小時。12小時達峰值。,（4）預混制劑：諾和銳30、諾和靈30R、優泌林（預混），其中諾和銳30為30%超短效70%中效，故用后15分鐘起效，需餐前15分鐘打；而30R或預混為短效+中效，需餐前30分鐘打。28小時達峰值，可維持24小時。,（5）長效胰島素類似物甘精胰島素，維持24小時。用法為睡前皮下注射，一般10UI開始用起，根據血糖情況再調。,正常胰島素分泌模式,不管什么劑型和組合，最終的目的都是為了控制24小時的每個小時的血糖，而糖尿病一天里血糖最高值一般在三餐后。 由上不難理解：短效起效快，持續短，用于三餐前打以控制餐后血糖。中效、長效持續時間長，用于睡前打，用于控制夜間血糖或全天血糖。,胰島素使用原則,1. 超短效或短效胰島素主要控制三餐后的高血糖；中、長效胰島素主要控制基礎和空腹血糖。2. 三餐前短效胰島素劑量分配原則：早晚午。3. 開始注射胰島素宜使用超短效或短效胰島素，初始劑量宜小，以免發生低血糖。4. 全日胰島素劑量40UI者一般不宜一次注射，應分次注射。5. 長效胰島素與短效動物胰島素混合使用時，短效胰島素劑量應大于長效胰島素的劑量。,胰島素使用原則,6. 調整胰島素用量應參考臨床癥狀與空腹血糖、三餐前后血糖、睡前血糖，必要時測定凌晨3時血糖及尿糖水平。7. 調整胰島素劑量不要三餐前的劑量同時進行，應選擇餐后血糖最高的一段先調整，若全日血糖都高者應先增加早、晚餐前短效胰島素的劑量。8. 每次增減胰島素以26UI為宜，35天調整一次。9. 糖尿病使用胰島素應個體化。10. 盡量避免低血糖反應的發生。11. 當長效胰島素類似物與短效胰島素同時使用時，應分別使用注射器抽取藥液，并注射在不同的部位。,如何制定胰島素注射方案,方案1：早晚餐前各打一次預混（諾和靈30R、諾和銳30、優泌林預混）；方案2：三餐前各打一次諾和銳30（而其他預混，如諾和靈30R一般不打三次）；方案3：三短一中、三短一長：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長效；方案4：睡前打一次長效（單用或聯用口服降糖藥）；方案5：胰島素泵：可以24小時持續泵入短效胰島素并在泵上預先調查好各時間段的量（內分泌?？疲?胰島素用量及分配,全胰切除病人日需4050UI，多數病人可從1824UI/天開始，再根據血糖調整。國外主張1型糖尿病按0.50.8UI/千克，不超過1.0UI；2型糖尿病按0.30.8UI/千克。胰島素用量分配：早餐多（25%30%），中餐少（15%20%），晚餐中（20%25%），睡前?。?0%）。胰島素泵：40%作為基礎量持續皮下；其他60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%（常只給予三次即三餐前）。,胰島素用法的調整劑量的調整,先調整飲食、體力活動，血糖穩定后再調胰島素。(1)四次和四段尿糖半定量是調整胰島素用量的最好指標，1個(+)加2UI；(2)每次的日加減總量不宜過大，一般不超過 8UI，1型患者在血糖接近滿意時對胰島素較敏感，需更謹慎；(3)每次調整后，一般應觀察 35 日；(4)尿糖陰性、血糖偏低者應及時減量。,調整胰島素劑量時應注意,(1)切忌操之過急；(2)一段尿糖調整劑量時要等尿糖變化呈一定規律時再調整；(3) 單獨使用短效胰島素不易使血糖控制理想，當胰島素24UI/d時應配合中、長效胰島素或換預混胰島素或配合口服藥；(4)長期高血糖但尚有一定胰島功能的糖尿病患者，經胰島素治療后自身胰島功能有一定恢復，此時應及時逐步減少胰島素用量，以免發生低血糖；,調整胰島素劑量時應注意,(5)有兩次以上的低血糖發作，但血糖、尿糖高，多見于無癥狀的自主神經病變患者，應避免單獨大劑量使用胰島素；(6)正常人血漿胰島素水平為520mu/L，餐后50100mu/L，靜滴56UI可使血漿胰島素水平達20mu/L。,胰島素用法的調整注射次數的調整（以利于控制血糖為主）, 開始時應先用短效胰島素多次注射，控制滿意后，再改用或加用中效或加用長效胰島素。單獨使用長效胰島素則療效不佳； 改為短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例為1：1左右，中效可略多； 加用長效：將兩次短效胰島素之和，按長效:短效=1:24的比例改為混合胰島素，長效不宜超過短效的1/2，晚睡前長效用量一般不超過8U。如早12U、午8U可改為：短效中效為10U+10U，早餐前用。 或短效長效為16U4U，15U5U，或為14U6U早餐前用。注意： 使用混合胰島素時應先抽取短效。,胰島素用法的調整品種的調整,從普通胰島素改為高純品、從豬胰島素改為人胰島素以及從國產胰島素改為進口胰島素時，可能需要適當減少劑量。,優先選擇腹部 腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風險捏起腹部皮膚最容易身體吸收胰島素最快的部位是在腹部,大腿 避開大腿內側 注射大腿時一定要捏 起皮膚或使用超細超 短型筆用針頭,最不適合自我注射的部位是手臂手臂皮下組織較薄，易注射 至肌肉層自我注射時無法自己捏起皮 膚,臀部適合注射中長效胰島素 臀部的皮下層較厚 無須捏起皮膚也無注射至肌肉層的風險,胰島素用法的調整調整注射部位,應輪流使用不同部位,胰島素用法的調整注射時間的調整,短效者一般在餐前1530 分鐘注射。中效如單獨使用，應在餐前 3060 分注射。對有黎明現象的患者，早餐前胰島素注射應早，最好不晚于早6:30。,胰島素用法的調整注射器具的調整,器具包括籃芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰島素筆和胰島素泵，目前前三種用得較多。,血糖控制目標,1糖化血紅蛋白（HBAlc）6.5%（一般應在半年內完成，如3個月內不達標應聯合用藥）；2空腹/餐前血糖：4.46.1mmol/L，最次7.8 mmol/L；3餐后2小時血糖：4.48.0mmol/L，最次10.0 mmol/L；4老年人可使血糖稍高于目標值2.0mmol/L，以免發生低血糖。,孕婦血糖正常值（1）孕婦空腹不超過5.1mmol/L；（2）孕婦餐后1小時血糖不得超過10.0 mmol/L；（3）餐后2小時正常血糖值一般規定不得超過11.1 mmol/L，孕婦不得超過8.5 mmol/