,早產兒出院后 的營養和喂養,婦幼保健院 黃麗紅,早產一個真正的全球性問題,早產是新生兒死亡的首要原因據估計，每年有1500萬例早產嬰兒，且這一數字仍在上升每年有超過100萬例嬰兒死于早產并發癥低收入國家，平均12%的嬰兒出生過早；較高收入國家為9%,WHO. 早產實況報道 第363號. 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/,3,早產兒吸吮、吞咽功能低下，胃容量小，造成喂養困難。易溢乳、嗆奶而引起窒息或吸入性肺炎。膽酸分泌少,對脂肪消化吸收差，易發生壞死性小腸結腸炎；胎便排出延遲，生理性黃疸持續時間長，程度重；易發生低血糖和低蛋白血癥。肝功能不完善:凝血因子不足顱內出血; 蛋白質合成不足低蛋白血癥、水腫;肝糖元儲備少低血糖;葡萄糖醛酸轉移酶活性低黃疸持續時間長、程度重、 易發生核黃疸,早產低出生體重兒是需要特殊關注的群體，合理的營養支持是提高其存活率的關鍵環節之一，不僅關系到近期生長和疾病轉歸，而且直接影響遠期預后，充足均衡的營養是保證早產低出生體重兒健康成長的物質基礎。近年來早產兒宮外生長遲緩(EUGR)現象已引起關注。EUGR是相對于宮內生長遲緩(IUGR)而言的出生后的體重、身高或頭圍低于同胎齡的第10百分位。在我國早產兒EUGR發生率明顯高于國外報道，說明目前我國對早產兒的營養管理并不規范，造成許多早產兒不能達到最佳的營養需求。,5,早產兒營養管理目標,滿足生長發育的需求促進各組織器官的成熟預防營養缺乏和過剩保證神經系統的發育,早產/低出生體重兒喂養建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,6,營養管理的重要性,營養攝入不足,生長遲緩,神經認知發育障礙,天數,出院,體重,院內生長期,過渡期,目標:達到宮內生長速率,目標: 提供能 量，建 立腸道 耐受性,院內生長遲緩 會增加出院后的營養需求,目標:幫助追趕性生長,回歸到出生體重,出院后營養,早產兒營養的不同階段及其營養目標持續提供充足的營養攝入，幫助達到早產兒各階段不同的生長目標,出院后營養和喂養, 營養和喂養與體格發育有關存在問題：生長遲緩 營養和喂養與神經精神發育有關存在問題：神經精神發育受限 營養和喂養與骨骼礦化有關存在問題：骨礦物質含量低 營養和喂養與營養儲備有關存在問題：營養不良性貧血,早產兒營養管理面臨新挑戰,在關注提高早產/低出生體重兒存活率的同時，要考慮如何為他們提供充足而安全的營養以幫助其在快速生長的同時，提升生存質量并獲得良好的遠期預后,10,營養攝入要保“質”保“量”,蛋白質的重要性近年來大量研究數據顯示，早產兒生后早期足量的蛋白質供應，對其生長追趕、體成分結構、遠期的體格和智力發育，都有著非常重要的意義，故美國和歐洲的相關文獻都推薦增加對早產兒的蛋白質供應量。蛋白質的推薦攝入量方面，足月兒2.0-3.0 g/(kg.d)不變，早產兒提高至3.5-4.5 g/(kg.d)，ELBW的蛋白質需求量增至4.0-4.5 g/(kg.d)。蛋白質/熱量比在足月兒為1.8-2.7 g/100 kcal，早產兒則為3.2-4.1 g/100 kcal。,ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.,出院后強化營養, 完成追趕生長是遠期精神神經發育的基本保障，出院后仍然需要繼續強化營養。 盡管國際上目前尚未統一早產兒強化營養的標準 和強化營養需要的時間。 出院后強化營養的目的是幫助早產兒達到理想的營養狀態，滿足其健康成長和追趕生長的需求。,出院后強化營養, 營養缺乏導致神經系統發育落后 營養過剩導致遠期代謝性疾病的風險增加 適度營養保證早產兒健康成長 適度營養需要個體化隨訪、監測和指導。 如果用統一標準可能出現營養缺乏和營養過剩。,出院后強化營養的對象, 極（超）低出生體重兒 有宮內外生長遲緩表現 出生后病情危重、并發癥多 出生體重4周 出院前體重增長不滿意15g/kgd,中華兒科雜志編輯委員會 中華醫學會兒科學分會新生兒學組 中華醫學會兒科學分會 兒童保健學組. 早產/低出生體重兒喂養建議,中華兒科雜志2009; 47: 508-510,出院后強化營養,完全強化營養熱卡密度 80kcal/100ml部分強化營養熱卡密度 70kcal/100ml,完全強化營養,母乳喂養：母乳全量母乳強化劑人工喂養：早產兒配方奶混合喂養：母乳全量母乳強化劑早產 兒配方奶,部分強化營養, 母乳喂養：母乳半量母乳強化劑 人工喂養：早產兒出院后配方奶或早產兒配方奶和足月兒配方奶各半 混合喂養：母乳半量母乳強化劑出院后配方奶 母乳早產兒配方奶,早產兒出院后營養, 完全強化營養大多在住院期間完成對部分生長遲緩在出院后可繼續。 部分強化營養大多在出院后完成,出院后的體格發育評估, V/ELBWI追趕并回歸到生理的生長曲線上約需2-3 年時間。 第一年追趕生長的期望值為Z評分0.67 Z評分公式：Z評分=（實測值均值）/標準差。 采用2000年美國國家衛生統計中心（NCHS）兒童 生長曲線。 影響生長的因素：遺傳，IUGR。ELBW出生早期的 并發癥，1歲以內的患病率。 出院后的營養支持。尤其是出院后第一年的強化 營養對追趕生長非常重要。,理想的生長標準,Fenton TR. BMC Pediatr. 2003;3:13;Growth charts for preterm infants. Available at: /growing/Assess/Grgrids.htm. Accessed July 22, 2010;Guo SS, et al. Early Hum Dev. 1997;47:305-325;CDC growth charts. Available at: /growthcharts. Accessed July 22, 2010;WHO child growth standards. Available at: /childgrowth/en/. Accessed December 29, 2010.,現有的常用嬰幼兒生長曲線, 出院后早產/低出生體重兒的追趕性生長常表現 在1歲以內，尤其前半年 校正6個月內理想的體重增長水平應在同月齡標準的第25百分位，或身高別體重25百分位 或生長曲線的百分位達到出生時的百分位為宜（IUGR除外） 頭圍的增長對神經系統的發育評估尤為重要，頭 圍的追趕最早出現，其次是體重，身長最后,運用生長曲線進行評估,1.高危早產兒：胎齡34 周或出生體重2000 克，或存在早期嚴重合并癥及并發癥、生后早期喂養困難、體重增長緩慢等異常情況的早產兒。2.低危早產兒：低危早產兒：胎齡34 周或出生體重2000 克、無早期嚴重合并癥及并發癥、生后早期體重增長良好的早產兒。,2017/11/2,23,母乳為何需要強化?,對于胎齡34周、出生體重2000克或有營養不良高危因素的早產兒來說，純母乳喂養不能滿足其蛋白質及多種營養素的需求，生長速度較慢母乳僅能提供早產兒所需要蛋白量的1/3和一部分營養素。母乳內鈣磷含量較低，這些礦物質的不足會刺激破骨細胞釋放骨鈣以維持正常血清鈣濃度，造成早產兒骨發育不良和代謝性骨病的危險。,王丹華. 早產兒營養管理面臨的挑戰. 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.,24,指南推薦強化母乳,ESPGHAN腸內營養支持共識2010：“在強化添加必須營養素以滿足需求的前提下，建議以母乳作為早產兒的標準營養支持方法。”AAP和ESPGHAN均推薦母乳喂養的低出生體重早產兒使用含蛋白質、礦物質和維生素的母乳強化劑以滿足其快速生長的營養需求。中國早產/低出生體重兒喂養建議建議添加時間： 早產兒耐受100ml/(kgd)的母乳喂養后。,25,指南推薦：早產兒配方奶補充母乳對早產兒營養需要的不足,保留了母乳的許多優點使蛋白質、糖、脂肪等營養素易于消化和吸收適當提高熱量強化了多種維生素與礦物質補充母乳對早產兒營養需要的不足。但早產兒配方奶缺乏母乳中的許多生長因子、酶和IgA等。,早產/低出生體重兒喂養建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,26,為什么出院后仍需強化營養？,大多數小胎齡早產兒出院時還未達到預產期，他們生后早期在能量和蛋白質方面已有較大的累積缺失1早產兒出院后的早期追趕性生長對于身高、體重和神經發育起到至關重要的作用2頭圍的早期追趕關鍵窗口期在0-1歲，身高則是0-3歲對于生長滯后的嬰兒，追趕性生長的機會并不多，如果錯過早期追趕性生長，之后將難以彌補,王丹華. 早產兒營養管理面臨的挑戰. 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,27,為什么出院后仍需強化營養？,早產兒出院后的營養需求早產兒需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白質、長鏈多不飽和脂肪酸、礦物質和微量營養素早產兒體重增長過多過快反而對遠期健康產生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風險,ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,28,如何幫助早產兒完成追趕性生長？,給予出院后早產兒強化營養配方至校正年齡9-12個月,歐洲兒科胃腸病肝病與營養學會,美國兒科學會,給予較大/出院后早產兒 強化營養配方喂養至少至 出生后40周，甚至52周,出院后營養管理策略宜個體化,嬰兒生長的影響因素個體差異很大根據出院時不同情況給予不同營養方案： 小于胎齡兒(SGA)母乳喂養：母乳+強化劑母乳不足或非母乳喂養：出院后配方/早產兒配方，至少喂養至校正胎齡40周-52周 適于胎齡兒(AGA)：盡可能母乳喂養,王丹華. 早產兒營養管理面臨的挑戰. 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.,追趕性生長胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間營養、出院前生長狀況,出院后強化營養時間,一般至校正月齡3-6個月根據早產兒體格生長各項指標在同月齡的百分位數，最好達到25百分位，但不超過50百分位，而且要看個體增長速率是否滿意理想的追趕性生長：體重、身長、頭圍勻稱增長, 早產兒生后骨骼大量破壞和重建，加之 骨骼生長，使骨密度不斷下降，有時稱 其為“生理性骨質疏松”。 1kg的超低體重兒，由于鈣的貯存受損， 無論其鈣攝入量多少，幾乎都有骨骼礦 物質沉積不足。 早產兒缺鈣多為無癥狀性低鈣血癥。,早產兒低鈣血癥, X片佝僂病改變 55%出生體重1000g，24%病理性骨折。 23%出生體重1500g 在母乳強化和早產兒配方奶前 現在仍有10-20%。,早產兒代謝性骨病,Ann Med. 1996 Aug;28(4):275-82.Mitchell SM, BMC Pediatr. 2009;9:47,早產兒鈣磷吸收,早產兒是鈣磷低攝入和低吸收人群。正常早產兒吸收率50%，磷吸收率80-90%，未強化的母乳，腸外營養，和足月兒配方奶，包括氨基酸酸和大豆為基礎的配方奶，不包含足夠的鈣磷能充分滿足需求早產兒骨礦化。,早產兒鈣吸收,攝入奶量120kcal/kg.d 所得到的鈣,早產兒鈣磷吸收,關注鈣攝入更多。未強化的純母乳喂養更多尿鈣排出。磷缺乏影響鈣吸收。低磷，高血鈣癥,早產兒維生素D需要,早產兒精確的VitD的需要量不清楚。 歐洲極低出生體重兒維生素D的需要量： 800-1000 IU/day直到體重達到3.5kg。建議3個月以內800IU3個月以后400IU.,早產兒貧血, 貧血是早產兒在宮外生長發育過程中最常見的并發病之一； 貧血直接影響早產兒的體格發育及各器官 功能的成熟， 還可增加患其他各種并發癥的危險 是影響早產兒生長發育及遠期生存質量的重要因素。,早產兒貧血發生率,Aher等報道50胎齡小于32周的早產兒會 發生有癥狀性貧血，多發生于生后4一10周， 且出生體質量越低貧血程度越重；出生體重1200-1400 g者，Hb可降至80100 gL；出生體重1200 g者，Hb可降至60 90 gL。國內報道不盡相同，大約占住院早產兒的30-45,早產兒貧血病因,宮內儲備不足宮內營養儲備發生在孕晚期。各個器官發育不成熟，胎兒紅細胞多，促 紅細胞生成素少。出生后喂養及營養攝入受限。出生后合并癥多，如：感染、醫源性等加重貧血。生長迅速，需求增加。,貧血發生時間與病因,2周內出現。多為失血性或溶血性貧血，而失血性貧血與醫源性失血相關。2周2個月出現。與早產兒的不成熟度及紅 細胞壽命縮短、生長迅速等因素相關，而主要的原因是促紅細胞生成素(EPO)對低氧 的反應低下。生后2個月后出現。通常與鐵等營養因素缺 乏有關。,貧血的診斷標準：,以海平面為標準，生后14d內新生兒血紅蛋白145gL14d3個月嬰兒血紅蛋白100 g L.3個月6歲者11