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文檔簡介

慢性阻塞性肺疾病全球倡議( GOLD 2011修訂版),GOLD,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE,GOLD歷程,1998年 美國國立心肺與血液研究所、美國國立衛(wèi)生研究院和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)起GOLD,鼓勵社會關(guān)注這一重大疾病。 2001年GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理和預(yù)防全球策略。2003年GOLD首次更新。2004年GOLD第二次更新。 2005年GOLD第 三次更新。 2006年 修訂版發(fā)布,這是GOLD的首次重大修訂。2011年11月,在上海舉行的第16屆亞洲和太平洋呼吸年會發(fā)布GOLD修訂要點。 2011年12月,GOLD修訂版全文正式發(fā)布。,2011GOLD修訂版特點,新版GOLD報告更加全面和客觀 2011GOLD修訂版對COPD評估和治療建議更為明確,并納入COPD加重期和COPD合并癥兩個新章節(jié)。,定義及總論,GOLD修訂版重申,COPD全球負(fù)擔(dān)加重。吸煙和有害顆粒吸入,是COPD的重要致病原因。COPD定義被更新為,COPD是一種可防治的常見疾病,其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD新定義較前簡潔明了,首次將“急性加重和合并癥”寫入定義,以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”。,診斷與評估,以往GOLD認(rèn)為肺功能檢查支持COPD診斷。修訂版認(rèn)為,任何呼吸困難、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危險因素病史的患者,醫(yī)生可考慮臨床診斷COPD。COPD的診斷須行肺功能檢查,吸入支氣管擴張劑后第1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)0.7 ,即明確存在氣流受限,可診斷COPD。目前臨床上依然維持原有肺功能分界點,即以FEV1占預(yù)計值百分比80%、50%和30%作為氣流受限的分級標(biāo)準(zhǔn)。,考慮診斷 COPD 的主要關(guān)鍵線索,診斷與評估,COPD評估是一個全新的概念。目的:決定疾病嚴(yán)重程度,包括氣流受限嚴(yán)重程度,患者健康狀況,未來的風(fēng)險程度(如急性加重,住院,或死亡),最終目的是指導(dǎo)治療。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重風(fēng)險、肺功能異常嚴(yán)重程度、并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評估。GOLD另一修改重點為COPD嚴(yán)重程度分期,舊版本根據(jù)FEV1 進(jìn)行COPD分期。修訂版認(rèn)為,每例COPD患者的FEV1,相對于呼吸困難、運動受限和健康狀態(tài)損害而言,并不可靠,因而不再應(yīng)用術(shù)語“分期(stage)”,取而代之為“分級(grade)”。,診斷與評估,已經(jīng)認(rèn)識到應(yīng)用固定比值( FEV1/ FVC) 可能在老年人群中導(dǎo)致診斷過度。因為正常情況下隨著年齡的增長,肺容積和氣流可能受到影響,從而某些老年人有可能被診斷為輕度的 COPD,相反,年齡 45 歲的成人有可能導(dǎo)致COPD 的診斷不足。,評估,GOLD2011修訂版建議,根據(jù)癥狀、氣流受限程度、加重風(fēng)險和合并癥4方面評估COPD。首先,采用COPD評估測試(CAT,COPD患者生活質(zhì)量評估問卷)或呼吸困難指數(shù)評分(mMRC評分)進(jìn)行癥狀評估;其次,應(yīng)用肺功能測定結(jié)果對氣流受限程度進(jìn)行嚴(yán)重度分級;第三,依據(jù)加重發(fā)作史和肺功能測定進(jìn)行加重風(fēng)險評估。最近1年加重2次者,或第1秒用力呼氣量(FEV1)小于預(yù)計值50%者,是加重的高危因素。第四,評估合并癥。按照這種聯(lián)合評估模式將患者分為A、B、C和D 4類,癥狀評估,COPD對患者的影響取決于癥狀的嚴(yán)重程度(特別是呼吸困難和活動耐力下降)、全身效應(yīng)和可能合并的疾病,而不僅僅取決于氣流受限的程度。研究發(fā)現(xiàn),COPD評估測試(CAT)擁有與圣喬治呼吸問卷(SGRQ)非常相似的評估能力,適用于所有COPD患者,是一種測量COPD對患者健康狀況影響的可靠評估方法。,CAT評分的評估標(biāo)準(zhǔn),盡管CAT問卷中只有8個問題,但涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響各方面問題,分?jǐn)?shù)計算也極其簡單,每道問題分?jǐn)?shù)為05分,總分為040分,分?jǐn)?shù)越高則疾病越嚴(yán)重。,COPD評估測試(CAT),COPD評估測試(CAT),mMRC呼吸困難指數(shù)評分,改良英國MRC呼吸困難指數(shù)( modified british medical research council,mMRC )評估COPD患者呼吸困難程度。,COPD患者聯(lián)合評估方法,COPD分組示意圖,縱坐標(biāo)有兩個維度(GOLD1-4級和急性加重頻率),橫坐標(biāo)為癥狀評分,在分級時采用就重的原則。,緩解癥狀提高運動耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率,GOLD2011 治療目標(biāo),治療要點,聯(lián)合評估COPD患者癥狀和加重風(fēng)險是COPD藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)。在非藥物治療方面,依據(jù)聯(lián)合評估分類,所有患者均須戒煙,并推薦進(jìn)行鍛煉,以及根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種。BD類患者還須接受肺康復(fù)訓(xùn)練,但肺康復(fù)訓(xùn)練的和鍛煉的益處不應(yīng)被過分強調(diào)。非藥物治療:康復(fù)治療其它:氧療,機械通氣,外科治療,藥物治療,GOLD按照不同類別患者,分別推薦首選藥物、次選藥物和替代藥物。值得重視的是,首選藥物在全球各地均可獲得,并且患者能夠負(fù)擔(dān)。,藥物治療,SABA:短效2受體激動劑;SAMA:短效M受體拮抗劑;LABA:長效2受體激動劑;LAMA:長效M受體拮抗劑;ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素;PDE4-I:磷酸二酯酶4抑制劑,注:1、每個小格子中的藥物沒有先后次序之分 2、替代藥物可以單獨應(yīng)用,也可以和首選藥物或次選藥物聯(lián)合應(yīng)用,穩(wěn)定期COPD處理,減少危險因素暴露是預(yù)防及治療COPD重要一步,所有患者均因鼓勵戒煙;藥物治療減少癥狀,減少頻繁的嚴(yán)重的加重,增加健康狀態(tài)及運動耐力,現(xiàn)有的藥物治療尚不能改善長期的肺功能下降;由于FEV1并不能較好反映患者真正疾病狀態(tài),應(yīng)此新版對穩(wěn)定期COPD處理聯(lián)合考慮疾病影響(主要指癥狀負(fù)擔(dān)及活動受限)及將來疾病進(jìn)展(尤其指急性加重)2激動劑及抗膽堿能藥物,基于其有效性及副作用,長效較短效好,吸入支氣管舒張劑優(yōu)于口服制劑。長期吸入激素加長效的支氣管舒張劑推薦用于有高危急性加重患者;,穩(wěn)定期COPD處理,支氣管擴張劑在 COPD 穩(wěn)定期中的應(yīng)用支氣管擴張劑是控制 COPD 癥狀的主要治療措施首選吸入療法如何選擇 2激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類或聯(lián)合使用,取決于藥物是否可以獲得以及不同個體的反應(yīng)( 包括癥狀是否能控制、不良反應(yīng)等)短期按需使用支氣管擴張劑可緩解癥狀,長期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀吸入長效支氣管擴張劑更為方便,而且效果更好與應(yīng)用一種支氣管擴張劑的劑量相比, 聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴張劑可以增加療效,減少不良反應(yīng),穩(wěn)定期COPD處理,長期單用口服或吸入激素不推薦用于COPD治療;磷酸二脂酶4抑制劑羅氟司特能減少FEV125次/min。,急性加重期管理,COPD急性加重可以被預(yù)防;戒煙,流感疫苗及肺炎疫苗的接種,掌握包括吸入裝置在內(nèi)的現(xiàn)代治療方法和技術(shù),吸入長效支氣管擴張劑加或不加吸入激素,PDE4-I的使用,均能減少急性加重及住院率。早期門診肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善活動能力及健康狀況。,COPD合并癥,COPD 常與其他疾病并存,這對COPD病情及預(yù)后有重要影響。同時,COPD與其合并癥間具有相關(guān)性,合并癥的風(fēng)險亦是導(dǎo)致COPD癥狀加重的危險因素。,COPD合并癥,COPD常與其它疾病合并存在(合并癥),其常顯著影響COPD患者的預(yù)后;一般情況下,存在合并癥不

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