新生兒缺氧缺血性腦病 Hypoxic Ischemic Encephalopathy，HIE,天津醫科大學總醫院小兒科 畢道濯,定義：,圍產期由于各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷。病變主要為腦組織的水腫、軟化、壞死和出血。為新生兒窒息后的嚴重并發癥，病情重、病死率高，并可產生永久性神經功能障礙：智力低下、癲癇、腦癱、痙攣、共濟失調。,HIE 的 病 因,宮內窘迫、分娩過程中、出生時的窒息為主要病因。出生后的呼吸暫停、肺透明膜病、嚴重的肺炎、心力衰竭等均可以產生或加重缺氧缺血的程度，而使病情加重。,HIE的病生理變化（傳統學說）,缺氧缺血腦血管自動調節障礙血管內皮細胞腫脹血管腔變窄、血流區域性腦缺血腦梗塞、白質軟化神經元死亡。缺氧缺血糖酵解酸中毒、ATP細胞膜功能損害K+、Mg+外流，Na+、Ca+內流細胞腫脹、代謝障礙神經元死亡。細胞腫脹、代謝障礙腦水腫、顱壓腦血管腔變窄、血流區域性腦缺血腦梗塞、白質軟化神經元死亡。,HIE的病生理變化 再灌注損傷理論（7080年代）,氧自由基理論：缺氧氧自由基神經細胞生物膜損傷。花生四烯酸代謝產物血栓素2（TXA2）與前列環素（PGI2）比例失衡神經細胞損傷。細胞膜鈣離子通道開放鈣離子內流細胞損傷。興奮性氨基酸線粒體電子傳遞系統失靈溶酶體破裂腦細胞變性壞死。炎癥介質反應：微血管內皮有中性粒細胞黏附，IL-1和TNF4。,HIE的病生理變化 能量代謝障礙理論（近代）,缺氧數分鐘內，糖的無氧酵解乳酸性酸中毒ATP合成細胞膜泵功能受損細胞水腫。缺氧12小時，膜磷脂分解自由基生成膜功能受損Ca+內流，花生四烯酸產生 TXA2、PGI2神經細胞損傷。缺氧2小時后，DNA合成停止，蛋白質分解興奮性氨基酸釋放細胞器受損細胞分裂停止（凋亡）。,腦部對缺氧缺血的易感區,細胞豐富、血管多、代謝率高的區域，因其需氧量高，故對缺氧缺血的敏感程度也高。早產兒在腦室管膜下的生發層；足月兒為大腦皮層。動脈末梢的邊緣區，由于供血少，血壓低，故也成為缺氧缺血的好發部位。早產兒為腦室周圍白質區；足月兒為頂顳部（大腦前、中、后動脈末梢的交界區）。選擇易損性（Selective vulnerability）：由于腦組織內在特性（解剖或代謝）的不同，而使之對損害具有特異的高危性。,缺氧缺血時的病理變化,主要為水腫、軟化、出血和壞死空洞。腦室內、蛛網膜下腔、硬腦膜下均可有出血。病程長者可出現腦萎縮。,HIE的臨床表現,輕度（） 中度（） 重度（）意 識 興奮、激惹 嗜睡、昏睡 昏 迷肌 張 力 正常或增高 減 低 松 弛原始反射 正常或活躍 減 弱 消 失呼吸異常 無 節律不整、 中樞性呼吸衰竭 呼吸暫停驚 厥 無 常存在 多見、持續病程預后 24hr3d 310d 數小時數周 正 常 正常/后遺癥 死亡/后遺癥,HIE常見的后遺癥,腦癱、腦積水、智力低下、癲癇,HIE的臨床診斷,有明確的可導致胎兒宮內缺氧的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現，如胎動明顯減少、胎心率100次/分，羊水以上污染。出生時有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar評分1分鐘3分，5分鐘6分；或經搶救10分鐘后始有自主呼吸；或有氣管內插管正壓呼吸2分鐘以上。生后12小時內有意識障礙，肌張力改變及原始反射異常。有驚厥或頻繁發作的驚厥，因腦水腫而囟門張力增高。重癥可有腦干癥狀：呼吸節律不整、呼吸減慢、呼吸暫停、瞳孔縮小或擴大、光反應遲鈍或消失。,HIE的影象學檢查主要手段：CT、B超,目的為明確病變部位和范圍，確定是否合并顱內出血和出血類型。動態系列檢查對評估預后有意義。通常3天內以腦水腫為主；如果要檢查腦實質或腦室內出血，則以生后410天為宜。如要檢查缺氧缺血性改變，應到生后21天后。缺氧缺血性改變主要為腦實質低密度、空洞和腦萎縮。,HIE的腦電圖檢查,主要反映腦功能障礙改變。主要以背景活動異常為主，表現為低電壓、等電位（電靜息）和爆發抑制等。生后1周內檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致；23周后腦電圖仍無好轉，對判斷預后有意義。,HIE的治療原則（生后3天內的治療）,三項支持療法： 維持良好的通、換氣功能，使血氣和pH值保持在正常范圍； 維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。 維持血糖在正常高值，以保證神經細胞代謝所需。,HIE的治療原則（生后3天內的治療）,三項對癥處理：控制驚厥：首選苯巴比妥，負荷量為20mg/ kg，12hr后給維持量5 mg/kgd。用至臨床癥狀明顯好轉停藥。降低顱內壓：如第1天內出現囟門張力增加，可靜注速尿1mg/kg，6hr后如囟門張力仍高，可靜注甘露醇0.25g/kg，46hr后可重復應用。力爭在23天內使顱壓明顯下降。生后3天內液體量限制在6080 ml/ kgd，速度限制在3ml/kghr。消除腦干癥狀：可用納絡酮0.050.10mg/kg靜注，以后改為0.030.05mg/kghr靜滴，持續46hr，連用23天，或至癥狀明顯好轉時。,HIE的治療原則（4天后的治療）,在機體內環境已穩定，臟器功能已恢復，神經癥狀已減輕的基礎上，應用促進神經細胞代謝的藥物，或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經細胞逐漸恢復功能。常用藥物：腦活素 5ml/d 靜滴；或胞二磷膽堿 100125 mg/d 靜滴。1014天為一療程。亦可用復方丹參液靜滴。,HIE的預后,出生時Apgar評分越低，持續時間越長，后遺癥的發生率越高。驚厥發生于生后12hr內，或頻發驚厥，或有持續腦電圖異常，表明神經系統功能有障礙。沒有昏迷，或期癥狀5天者，常可恢復正常。進入期，或期癥狀7天，或腦電圖不恢復正常者，則發展為明顯的神經系統后遺癥。CT檢查：腦室周圍嚴重低密度區延伸至大腦皮質，或整個腦部呈彌漫性低密度、灰白質界限模糊或消失、腦室縮小或伴腦室內出血者，預后不好。,復習思考題1 什么是新生