,肺 結 核,概述,肺結核是結核分枝桿菌感染引起的肺部慢性傳染性疾病。可侵及多臟器，以肺結核最常見。除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結、泌尿生殖系統、腸道、肝臟、骨關節和皮膚等多種臟器和組織。肺結核主要病變為結核結節、浸潤、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過程，表現為長期低熱、咳痰、咯血等。,世界流行現狀,1）是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關注的公共和社會問題。全球有三分之一的人（約20億）曾受到結核分枝桿菌的感染。WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯等22個國家列為結核病高負擔、高危險性國家。2）20世紀60年代起結核病化學治療成為公認的控制結核病的主要武器，使新發現的結核病治愈率達到以上。3）20世紀80年代中期以來，結核病出現全球惡化趨勢。,全世界結核病人約2000萬，我國Tb病人數居世界第2位每年因結核病死亡人數約200-300萬/年，由于AID/HIV流行，多耐藥Tb菌及患病人數迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結核病處于緊急狀態” 1998年再次提出：“遏制結核病行動刻不容緩”,世界流行現狀,我國的流行現狀,在我國肺結核疫情十分嚴重，仍是危害我國人民健康的主要傳染病。目前我國肺結核年發病人數約為130萬，占全球發病人數的14%，位居全球第二位。近年來，患病率下降，有癥狀就診率47%，規則服藥率59%，我國耐多藥肺結核危害日益凸顯。結核菌/HIV雙重感染患者人數持續增加。中西部地區、農村地區結核病防治形勢嚴峻。,結核分枝桿菌（簡稱結核桿菌）在分類學上屬于原核生物界、厚壁菌門、放線菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。一般將結核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型四類。人類肺結核的致病菌90%以上為人型結核分枝桿菌（標準株H37Rv）。少數為牛 型和非洲型分枝桿菌。,病原學,細長而稍彎，兩端微鈍。無芽胞、無鞭毛、不能活動。嚴格需氧，呈緩慢分枝生長，培養46周形成菌落。不易染色，但著色后可抵抗酸性乙醇脫色，故稱為抗酸桿菌。一般細菌無抗酸性，因此抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細菌的方法之一。,病原學,病原學,抵抗力強：結核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。干燥：68個月，甚至數年；陰濕：5個月以上；一般化學消毒劑無效。,病原學,抵抗力強：結核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。濕熱805min 、951min或煮沸1005min可；5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液需要24小時70%酒精2分鐘內太陽光直射下痰中結核分枝桿菌經27小時即可被殺死，10W紫外線燈距照射物0.51m，照射30分鐘具有明顯殺菌作用焚燒痰紙最簡易的滅菌方法。,病原學,耐藥性為結核桿菌重要的生物學特性耐藥的發生常由不合理的抗菌治療引起；藥品質量差、患者吸收障礙、治療依從性差、HIV感染等也與耐藥發生有關,病原學,耐藥結核病分為4類：單耐藥：經體外證實對1種抗結核藥物耐藥；多耐藥：體外證實對1種以上的抗結核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼、利福平；耐多藥（multidrug resistance，MDR）：體外證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥；廣泛耐藥：體外被證實除至少同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類藥物產生耐藥，以及3種二線抗結核注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1種耐藥。,流行病學,傳染源痰中帶菌肺結核者，未治療者尤甚大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養陽性傳播途徑：飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產生微滴排到空氣中傳播，不流通的空間微滴空氣懸浮可達5h,流行病學,易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養不良有關。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區及農村居民移居城市易感。,遲發型（型變態反應）,型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原2448h后才出現高峰反應，故稱遲發型變態反應；,發病機制,遲發型（型變態反應）,機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死；,發病機制,遲發型（型變態反應）,結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節。,發病機制,結核結節,結核病的基本病變 滲出：早期、加重或漿膜感染時 增生：菌量少、細胞免疫力強時，典型者形成結核 結節：成團上皮樣細胞，中央有多核巨細胞，外圍有較多淋巴細胞 干酪樣壞死：菌量多、 變態反應強時,病理解剖,肺結核病（結核結節）,肺結核病自然過程示意圖(一),肺結核病自然過程示意圖(二),結核病的臨床表現多種多樣。臨床表現與病灶的類型、性質和范圍以及機體反應性有關；主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統癥狀和其他系統表現。,臨床癥狀,發熱為結核最常見的全身性癥狀，常提示結核病的活動和進展臨床多數起病緩慢，長期低熱，多見于午后或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體重減輕等，病變擴展時可出現高熱、咳嗽、胸痛或全身衰竭等可有多關節腫痛、四肢結節性紅斑及環形紅斑等結核性風濕病表現,臨床癥狀全身癥狀,主要表現為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；咳嗽是肺結核的常見癥狀，一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發細菌感染時痰呈膿性。肺結核患者可有不同程度的咯血；當炎癥波及壁層胸膜時，相應胸壁有刺痛；支氣管結核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；滲出性胸膜炎常有發熱、胸痛、咳嗽等。,臨床癥狀呼吸系統癥狀,淋巴結結核常出現無痛性淋巴結腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管；結核性心包炎表現為心前區疼痛、呼吸困難、心界擴大、頸靜脈怒張等表現；結核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識障礙等表現；結核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現為發熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；,臨床癥狀其他系統表現,腸結核以回盲部多見，表現為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表現；腎、輸尿管及膀胱結核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；肝、脾結核表現為發熱、消瘦、貧血、肝脾大等。,臨床癥狀其他系統表現,病變范圍較小時可沒有任何體征滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時，肺實變體征較大空洞性病變，支氣管呼吸音較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側移位，患側胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音結核性胸膜炎時有胸腔積液體征支氣管結核可有局限性哮鳴音,臨床癥狀體征,并發癥,肺結核可并發氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺不張和肺源性心臟病等；結核性腦膜炎可并發腦疝、癲癇等；結核性心包炎可有心包縮窄、循環障礙等；腸結核可并發腸粘連、腸梗阻及腸出血等；生殖系統結核可并發不孕、不育等。,實驗室與輔助檢查,實驗室檢查病原體檢查,痰結核分枝桿菌檢查：確診肺結核痰標本的收集：多次查痰，初診患者送3份標本，即清晨痰、夜間痰和即時痰。復診患者每次送2，份痰標本，無痰應用痰誘導技術。痰涂片檢查：簡單、快速、易行和可靠，但欠敏感。培養法：診斷的金標準。需26周，陽性結果隨時報告，8周仍未生長報告陰性。,實驗室檢查免疫學檢測,血清學診斷：近年來，采用LISA/ELISPOT(酶聯免疫吸附/酶聯免疫斑點)方法定量檢測全血/外周血單核細胞在結核菌特異性抗原刺激下釋放-干擾素的水平，用于診斷潛伏性結核分枝桿菌感染以及結核病，該方法具備靈敏、特異、快速的優點。,輔助檢查影像學檢查,影像學檢查是診斷肺結核的重要手段，包括X線胸透、胸片、CT等。有助于對病變部位、范圍、性質、演變情況和治療效果作出判斷,輔助檢查影像學檢查,CT顯示縱隔肺門淋巴結、肺隱蔽區病灶與結節、空洞、鈣化、支氣管擴張等,X線胸片可見斑點狀、密度較高、邊緣清楚的結節影，或云霧狀、密度較淡、邊界模糊的滲出灶或環形透光的空洞,實驗室檢查纖維支氣管鏡檢查,應用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷，可取活體組織行病理檢查、分枝桿菌培養。肺內結核病灶： 采集分泌物或沖 洗液標本做病原 體檢查，經支氣 管肺活檢獲取標 本檢查。,實驗室檢查結核菌素試驗,檢出結核分枝桿菌感染，而非檢出結核病。對兒童、少年及青年的結核病診斷有參考意義。不能區分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應。,方法：結核菌素純蛋白衍生物（PPD)。左側前臂屈側中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內注射，26號10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。,4872小時觀察及判斷結果。測量硬結的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。4mm為陰性59mm弱陽性1019mm陽性20mm或雖20mm但局部出現水泡和淋巴管炎為強陽性,實驗室檢查結核菌素試驗,陰性反應結果的兒童，一般表明未受過結核分枝桿菌的感染，可除外結核病。以下情況不能排除結核病：1、感染后48周內未充分建立變態反應，可陰性。2、營養不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、使用免疫抑制劑（激素時）、免疫缺陷等。,實驗室檢查結核菌素試驗,診斷要點,肺結核的診斷須結合流行病學資料、臨床表現與實驗室、影像學輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據為胸部X線、CT檢查以及痰菌檢查下列情況之一為結核病變進展期：新發現活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現空洞或空洞增大；痰菌陽性下列三項之一為好轉期：病變較前吸收好轉；空洞閉合或縮小；痰菌陰轉穩定期依據有：病變無活動性，空洞閉合，痰菌（每月查1次）連續6次陰性，空洞存在則須痰菌連續陰性1年以上,可疑癥狀患者的篩選是否為肺結核有無活動性活動性病變：胸片表現邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現播散病灶。無活動型肺結核：胸片為鈣化、硬結及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。是否排菌 記錄方式：涂（+） 涂（-） 培（+） 培（-） 無痰 未查,肺結核的診斷程序,根據發病過程和臨床特點，結核病可 分為5型： 型 原發型肺結核 型 血行播散型肺結核 型 繼發型肺結核 型 結核性胸膜炎 型 肺外結核,臨床分類標準與診斷要點,含原發綜合征及胸內淋巴結核X線胸片為啞鈴型陰影，即原發灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結，形成典型的原發綜合征。線胸片只有肺門淋巴結腫大，診斷為胸內淋巴結結核。多見于兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結核病家庭接觸史， 90%以上患者為自限性，原發灶吸收較快可不留痕跡。ppD強陽性,臨床類型原發型肺結核,原發綜合征：肺內原發灶，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶,多由原發型肺結核發展而來，常見于兒童；包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結核三種類型；結核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結核，表現為起病急、持續高熱、中毒癥狀嚴重，約一半以上的小兒和成人并發結核性腦膜炎；少量結核桿菌入侵或機體免疫力較好時，表現為亞急性及慢性血行播散型結核，病變局限于肺部。,臨床類型血行播散型肺結核,血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核X線胸片及CT開始為肺紋理重，在癥狀出現兩周左右可發現由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均勻的粟粒狀結節陰影，結節直徑2mm左右。,雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣,亞急性、慢性血行播散型肺結核起病較緩，癥狀較輕X胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結節狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結和鈣化灶共存慢性血行播散型肺結核多 無明顯中毒癥狀,由初染后體內潛伏病灶中的結核桿菌重新活動和釋放而發病，極少數可為外源性再感染所致，是成人肺結核的最常見類型包括浸潤型肺結核、空洞型肺結核、干酪樣肺炎、結核球或纖維空洞型肺結核等表現因浸潤病灶的大小和病變活動程度不同，臨床表現差異很大好發于肺上葉尖后段或下葉尖段,臨床類型繼發型肺結核,浸潤型肺結核浸潤滲出性病變和纖維干酪增殖病變為主，多發生在肺尖和鎖骨下影像學檢查表現為小 片狀或斑點狀陰影， 可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收， 纖維干酪增殖病變吸 收很慢，可長期無改 變。,空洞型肺結核： 多有支氣管播散，臨床癥狀多，發熱、咳嗽、咳痰和咯血，痰中經常帶菌。空洞形態不一空洞壁薄或不明顯,結核球多有干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球內有鈣化灶和液化壞死形成空洞。80%以上有衛星灶（纖維增殖性病灶），直徑在13cm之間，多小于3cm。,干酪樣肺炎發生在機體免疫力和體質衰弱，受到大量結核分枝桿菌感染的患者，淋巴結中大量干酪樣物質經支氣管進入肺內。大葉干酪樣肺炎小葉干酪樣肺炎,纖維空洞型肺結核病程長，反復進展惡化，肺組織破壞嚴重，肺功能嚴重受損。雙或單側出現纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側肺組織收縮，縱隔向患側移位，胸膜粘連，代償型肺氣腫。,是結核桿菌及其代謝產物進入處于高度過敏狀態的胸膜引起的炎癥；常發生于原發感染后數月，為播散型結核病的一部分；在病情發展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結核性膿胸等表現；以結核性滲出性胸膜炎最常見。,臨床類型結核性胸膜炎,結核性胸膜炎,是結核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結核病。肺外結核的發病大多發生在肺內初次感染的基礎上，后經淋巴或血行途徑播散至肺外某個或多個臟器。當機體發生其他疾病或免疫機制受損時，引起某個或多個臟器的結核病。如結核性腦膜炎、骨結核、結核性腹膜炎、腸結核以及泌尿生殖系統結核等。,臨床類型肺外結核,三次痰涂片及一次培養陰性，診斷標準為：典型結核癥狀及X線表現；抗結核治療有效；臨床排除其他非結核疾病；PPD 強陽性、結核-抗體（）；痰結核菌PCR 和探針檢測（）；肺外組織病理證實結核病變；支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分枝桿菌；支氣管或肺組織病檢（）。具備16 中三項，或78中一項可確診菌陰肺結核。,臨床類型菌陰肺結核,肺結核診斷記錄方法,病變部位、范圍:以二、四前肋內端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。,初治尚未開始抗結核治療的患者正在進行標準化療方案未滿療程者不規則化療未滿一個月者復治初治失敗規則用藥滿療程后痰菌又復陽不規則化療超過一個月者慢性排菌者,肺結核治療狀況記錄,肺結核診斷的記錄方式,分類病變部位、范圍痰菌情況化療史并發癥，并存病，手術,結核病的化學治療,化學治療的生物學機制藥物對不同代謝狀態和不同部位的結核分枝桿菌菌群的作用A菌群：快速繁殖，致病力強，多位于巨噬細胞外和肺空洞干酪液化部分，占結核分枝桿菌群的絕大部分。數量大，易被抗結核藥物殺滅，也易產生耐藥變異菌。,結核病的化學治療,B菌群：處于半靜止狀態，多為于巨噬細胞內酸性環境中和空洞壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止狀態，可有突然間歇性短暫的生長繁殖，存在干酪樣壞死灶中。D菌群：處于休眠狀態，不繁殖，數量很少，不致病不傳染。,結核病的化學治療,耐藥性先天耐藥：自然繁殖中，染色體變異，藥物無效繼發耐藥：聯合用藥后中斷治療或不規則用藥致耐藥性間歇化學治療結核分枝桿菌接觸抗結核藥物后的延緩生長期，此期前高劑量間歇用藥，減少用藥次數和費用頓服高峰濃度殺菌療效好，相同劑量1次頓服血藥峰值高于分次用藥3倍。,結核病的化學治療,化學治療的原則早期: 早期殺菌、減少傳染性規律: 防止耐藥菌的產生全程: 提高治愈率、減少復發率聯合: 提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產生適量: 保證療效 、減少毒副反應,常用抗結核病藥物,異煙肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）鏈霉素（streptomycin，SM，S）,結核病的化學治療,抗結核藥物作用對A菌群：HSRE對B菌群：ZRH對C菌群：RH對D菌群：無作用,統一標準化學治療方案,初治涂陽肺結核治療方案每日用藥方案 2HRZE/4HR間歇用藥方案 2H3R3Z3E3/4H3R3,統一標準化學治療方案,復治涂陽肺結核治療方案每日用藥方案 2HR