1,卒中后癲癇及長程管理,首都醫科大學附屬北京天壇醫院,2,國際抗癲癇聯盟：癲癇定義的更新,1,至少兩次非誘發（或反射性）發作，兩次發作間隔24小時以上,2,一次非誘發（或反射性）發作后的未來十年內再次發作的可能性與兩次非誘發發作后再發風險相當（至少60%）,2,3,診斷為癲癇綜合征,2005定義,2014新增,2014新增,滿足以下任一一條：,Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. Epilepsia 2014;55:475-82,3,概念,卒中后癲癇發作（post-stroke seizure)卒中后癲癇 (post-stroke epilepsy),4,流行病學,5,流行病學,所有癲癇患者中，卒中后癲癇占11%，癲癇持續狀態患者22%。老年新診斷癲癇患者55%為卒中后癲癇腦卒中是老年人癲癇發作最常見的原因,6,危險因素,腦內出血蛛網膜下腔出血皮層受累（出現轉換）大范圍神經元損傷（多腦葉受累）心血管栓子脫落所致腦梗死,Hamer HM. Seizures and epilepsies after stroke. Nervenarzt, 2009, 80(4):405-14.,7,癇性發作與卒中部位的關系,殼核和丘腦出血很少引起癲癇發作腦葉出血常并發癲癇：顳葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%小腦及腦干出血極少繼發癲癇AVM及動脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發早期癲癇病灶大者并發癲癇的比例明顯高于病灶小者,8,分類,早發性癲癇發作(early-onset seizure，ES)： 兩周內，出血性卒中為多遲發性癲癇發作(late-onset seizures，LS)： 兩周后，缺血性卒中為多,2014中國急性期缺血性腦卒中診治指南中卒中后癲癇發生率為：早發性 2%-33%晚發性 3%-67%,9,病理和發病機制,早發性癲癇發作：腦水腫；血管痙攣；腦缺血、缺氧遲發性癲癇發作：神經元壞死、液化；周圍膠質細胞增生；瘢痕形成,10,發作類型,全面性發作：出血性腦卒中多見部分性發作：缺血性腦卒中多見單純部分性發作：額葉、頂葉復雜部分性發作：顳葉、島葉,11,發作類型,國內數據：單純部分性發作：61%部分繼發全面性發作：28%癲癇持續狀態：9%國際研究：單純部分性發作占42%-89%復雜部分性發作占3%-14.3%癲癇狀態占4%-10%,12,診斷,臨床表現腦電圖：78%呈局灶行棘波者臨床有癇性發作；呈局灶性慢波、彌散性慢波和EEG正常的患者癲癇發作的風險分別為20%、10%和5%神經影像學：皮層受累是癲癇發生的高危因素排除其它可能導致癲癇發作的因素：基礎疾病、致癇藥物、撤藥反應（如苯二氮卓類）、代謝紊亂（如血糖異常,13,腦卒中后癲癇發作的EEG改變,Generalized slow waves : 39.0% Focal slowing : 19.5%Focal sharp and slow waves:9.8%Focal spikes & slow waves:4.9%Focal sharp waves:4.9% Focal spike waves:2.4% PLEDS and graphic seizures : 2.4% Normal EEG 17.1%,14,腦血流降低的EEG變化,15,急性腦梗死EEG改變,16,左側腦葉出血,17,左側腦葉出血,18,蛛網膜下腔出血合并腦缺血或血管痙攣,Quantitative EEG alpha/delta ratio (ADR) was best predictor,Claassen J, et al. Journal of Clinical Neurophysiology. 22: 92, 2005,19,EEG改變與神經元損傷,EPC, epilepsia partialis continua; NCS, nonconvulsive seizures;NCSE, nonconvulsive status epilepticus; GCSE, generalized convulsive status epilepticus: S-B, suppression-burst; TW, triphasic waves; GPEDs, generalized periodic epileptiform discharges; PLEDs, periodic lateralized epileptiform discharges; SIRPIDs, stimulus-induced rhythmic, periodic, or ictal discharges.,Chong DJ. Journal of Clinical Neurophysiology. 22:79, 2005,20,癲癇長程管理的理念,21,癲癇長程管理的目標,建立良好的醫患關系，提高患者的依從性，提倡規范治療盡可能減少或避免藥物不良反應，包括近期及遠期不良反應，提高患者的藥物保留率治療相關共患病提高患者生活質量，保持心理健康，使其重返社會,22,癲癇長程管理流程圖,23,2014中國急性期缺血性腦卒中診治指南,不推薦預防性應用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據）。孤立發作一次或急性期癲癇發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據）。卒中后2-3個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據）。卒中后癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態治療原則處理（I級推薦，D級證據）。,24,2011 AHA/ASA腦靜脈血栓形成指南,對于有幕上腦實質損傷且出現癇性發作一次的CVT患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續一段時間，以預防癲癇進一步發展（，B）。對于無幕上腦實質損傷，有癇性發作過一次的CVT患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續一段時間，可能預防癲癇進一步發展（a，C）。對于無癲癇的CVT患者，不推薦行常規抗癲癇治療（，C）。,25,2011 AHA/ASA腦出血指南,有臨床發作的癇樣發作需要抗癲癇治療(級推薦，A級證據)；(Revised from the previous guideline) 精神狀態的改變伴EEG癲癇波的患者，應給予抗癲癇治療(級推薦，C級證據)；不推薦預防性抗癲癇治療(級推薦，B級證據)；(New recommendation)卒中后23個月再次發生的癇樣發作，按癲癇的常規治療進行長期藥物治療(級推薦，D級證據)。,26,2009 AHA/ASA動脈瘤性SAH的治療指南,20%以上的SAH患者伴有癲癇,通常發生在出血后24 h內。 可在SAH后的超急性期,對患者預防性應用抗驚厥藥(b類，B級證據) 。不推薦對患者長期使用抗驚厥藥( 類，B級證據)。但若患者有以下危險因素,如大腦中動脈瘤、腦實質內血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥( b類，B級證據) 。,27,卒中后癲癇的藥物治療,治療時機：是否應在首次卒中后癲癇發作開始AEDs治療? 藥物選擇：卒中后癲癇的用藥方案?何時停藥：2年？,28,癲癇藥物的發展歷史,1937年,1857年,1857溴化物,1912巴比妥類,1974年,1987年,1938苯妥英鈉,1938，撲米酮1960，乙琥胺1963，卡馬西平 ,1974丙戊酸,廣譜AED開創了新紀元第一種以作用機制為基礎的AED不良反應較之前AED輕,新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴噴丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加賓1999，奧卡西平2000，左乙拉西坦,lacosamide, retigabine eslicarbazepine acetate,2009年,29,抗癲癇藥物治療的基本原則,30,選用AEDs需綜合考慮的因素,31,癲癇治療領域主要指南,2013年 ILAE指南更新,2012年 NICE指南更新英國國家健康與臨床優化研究所,32,成人部分起源癲癇推薦級別更新,33,NICE clinical guideline 137,NICE 2012 不同癲癇類型的治療推薦,34,傳統AEDs與新型AEDs的療效差異,Kwan P, Brodie MJ. N Engl Med. 2000; 342:314-315,傳統抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平仍舊是新診斷癲癇患者的首選單藥治療藥物,35,Meta分析：AEDs治療部分起源癲癇的療效與耐受性,包含6346例患者共43項研究評估目前傳統抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物治療復雜部分起源癲癇的療效和耐受性,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol.2013 Nov;76(5):649-67,36,抗癲癇藥物療效和耐受性綜合評價,抗癲癇藥物治療藥物難治性癲癇療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol.2013 Nov;76(5):649-67,37,減藥停藥原則,38,癲癇持續狀態的治療流程,39,癲癇持續狀態的治療,安定: 10-20mg, 2mg/min, IV, 然后安定100mg 在24小時內靜點。注意呼吸、血壓。丙戊酸鈉（Valproate）: 25mg/kg IV。開浦蘭（Keppra）: 1500-2000mg, IV, bid。Vimpat (Locosamide): 200mg IV, then 100-150mg po Bid.,40,頑固性癲癇持續狀態治療,苯巴比妥 (Phenobarbital)10-20mg/kg, IV 60mg/min.咪達唑侖 (midazolam), 0.1-0.3 mg/kg IV, 0.05-0.4 mg/kg/min IV drop. 丙泊酚 (propofol): 試用糖皮質激素或鎂制劑.,41,預后,預后多數良好，治療有效率約78%。常規抗癇藥物治療多數早發型卒中后癲癇一年后停藥不復發，預后良好。 遲發型卒中后癲癇多為膠質疤痕或中風囊刺激所致，需正規抗癇治療，部分患者需長期服藥治療。,42,小結,卒中后早發性和遲發性癇性發作,兩者的