,董再全 四川大學華西醫院心理衛生中心,臨床常見心理問題的識別與初步處理,背景,現狀1,我國普通人群焦慮抑郁患病率約2-4%.,住院患者抑郁焦慮患病率分別為16.2%,9.4%,全科門診患者50%以上存在抑郁、焦慮、多重軀體癥狀,背景,現狀2,93%的內科住院患者表示有心理服務需求,我院的前期調查顯示：90%的患者希望得到心理服務，41.5%的患者表示需要專科心理醫生的幫助。,背景,非精神科醫生對住院患者心理問題識別率僅15.6%！,我院患者現況調查調查結果,為什么心理問題沒有被識別？,原因解析,復評與把握,無定期評估機制,督導與隨訪,無持續督導,缺少長效機制,重視不夠,患者對自身心理問題重視不夠,醫護人員重視不夠,觀察不夠,患者更關注軀體癥狀而忽略情緒問題,知識缺乏,患者缺乏相關疾病教育,缺乏處理的能力,合作欠缺,醫護之間缺少對患者心理問題了解情況的溝通,醫患間缺少有效的溝通形式,評估工具,現有評估工具復雜,評估過程,評估過程耗時多,評估流程不清晰,處治過程,可操作性,多為他評量表,處治流程不清晰,過于依賴精神科會診,住院患者心理問題的識別率低,醫生不愿識別患者的心理問題,培訓不足,人員缺乏,患者否認,軀體疾病與心理因素的關系,軀體疾病伴發心理因素負性情緒會影響疾病表現形式、發展與預后,心理因素是軀體疾病的獨立危險因素存在負性情緒會使遠期高血壓的發病風險增加,軀體癥狀本身即為心理問題的表現形式內心沖突在生理層面的反映,背景,軀體癥狀的解讀,生物性軀體癥狀（病理損害、末梢神經刺激、有害生化物質的釋放傳統疾病理論）情緒性軀體癥狀 抑制性軀體癥狀（功能性消化不良、便秘） 激惹性軀體癥狀（疼痛、腸激惹綜合征）感知性（認知性軀體癥狀）想象性軀體癥狀,解讀,心理到生理的過程,人格特征,應對方式,內在應激,生活事件,社會支持,外在應激,負性情緒,心身疾病,植物神經系統內分泌系統神經遞質與免疫系統,心理干預藥物處理,認知評價,背景,常見的心身疾病,根據美國心理生理障礙學會制定的心身疾病的分類如下：1、皮膚系統的心身疾病有神經性皮炎、搔癢癥、斑禿、牛皮癬、慢性蕁麻癥、慢性濕疹等。2、骨骼肌肉系統的心身疾病有類風濕性關節炎、腰背疼、肌肉疼痛、痙攣性斜頸、書寫痙攣3、呼吸系統的心身疾病有支氣管哮喘、過度換氣綜合癥、神經性咳嗽。4、心血管系統的心身疾病有冠狀動脈硬化性心臟病、陣發性心動過速、心律不齊、原發性高血壓或低血壓、偏頭痛、雷諾病。5、消化系統的心身疾病有胃、十二指腸潰瘍、神經性嘔吐、神經性壓食、潰瘍性結腸炎、幽門痙攣、過敏性結腸炎。6、泌尿生殖系統月經紊亂、經前期緊張癥、功能性子宮出血、性功能障礙、原發性痛經、功能性不孕癥。7、內分泌系統甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、低血糖、阿狄森病。8、神經系統的心身疾病有痙攣性疾病、緊張性頭痛、睡眠障礙、自主神經功能失調癥。9、耳鼻喉科的心身疾病有梅尼埃綜合征、喉部異物感。10、眼科的心身疾病有原發性青光眼、眼瞼痙攣、弱視等。11、口腔科的心身疾病有特發性舌痛癥、口腔潰瘍、咀嚼肌痙攣等。12、其他與心理因素有關的疾病有癌癥和肥胖癥等。,常見心理疾患,抑郁和抑郁綜合征,抑郁綜合征的組成 （1）主要癥狀- 內心體驗：壓抑、沮喪、悲傷 外在表現： “三無癥狀”和“三自癥狀” 興趣的下降或缺乏是情緒低落的主要反映,常見心理疾患,情緒低落,興趣的下降或缺乏,活動減少,焦慮和焦慮綜合征,過度擔心精神運動性不安植物神經功能紊亂戰斗樣反應口干、出汗、軀體發冷或發熱、厭食、 腹脹、便秘或腹瀉、小便次數增加或尿頻、心悸、呼吸困難或憋氣感等,常見心理疾患,抑郁和焦慮的鑒別,常見心理疾患,疑 病,主要表現：1.長期相信表現的癥狀隱含著至少一種嚴重軀體疾病，盡管反復的檢查不能找到充分的軀體解釋；2.或持續性的認為自己存在有畸形或者變形；3.總是拒絕接受多位醫生關于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。,常見心理疾患,軀體化癥狀,主要表現：1.多種多樣、反復出現、時常變化的軀體癥狀；2.反復檢查未發現明顯的異常或即使有異常并不能解釋患者的癥狀；3.癥狀可涉及身體的任何系統和任一部位，但最常見的是：胃腸道感覺（疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心等）、異常的皮膚感覺（癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮膚斑點。,常見心理疾患,疑病與軀體化障礙的鑒別,常見心理疾患,應激相關障礙,急性應激反應 ： 茫然、抑郁、焦慮、憤怒、絕望、活動過度、退縮一般24-48小時開始減輕，3天后變得比較輕微創傷后應激障礙：回避閃回警覺性增高,譫妄,常見心理疾患,注意力下降核心-提示意識障礙覺醒度：睡眠-覺醒節律紊亂認知：感知覺、思維、語言、記憶、反應力行為：無目的、沖動情緒：不協調、煩躁晝輕夜重,人格問題,常見心理疾患,出現以下情況時，需考慮患者的人格問題：糾纏焦躁不安的人挑剔抱怨投訴、攻擊性強長期住院敏感多疑固執,其它常見心理疾病,睡眠障礙自殺精神活性物質,常見心理疾患,如何識別？,病與非病三原則,注意：與過去比較、與周圍人比較、結合當時的處境,識別,1.主觀世界與客觀世界的統一性原則；2.情感的內在協調性原則；3.人格的相對穩定性原則。,結合病史、家族史、既往史、臨床表現和問卷結果,華西心晴指數問卷,識別,共計九個條目篩查目標包括抑郁、焦慮和自殺風險信度效度良好,華西心晴指數問卷,識別,注意事項,識別,量表使用注意事項：（1）該問卷評定結果僅用于心理健康問題的篩查，不能作為精神病學診斷。（2）要獲得準確的結果，需被評定者真實反應自己的想法和感受。（3）主要以自評方式完成問卷，自評有困難者可由醫務人員詢問完成。,關于如何下“診斷”,沒有診斷用藥存在風險狀態診斷和綜合征診斷精神科醫師會診,如何轉診？,會診是最安全的方法急會診指征？如何讓患者相信自己是心理問題？,常用藥物治療,藥物的選擇： 抗抑郁藥物：文拉法辛、舍曲林 苯二氮卓類藥物：阿普唑侖、勞拉西泮 非典型抗精神病藥物：奧氮平、喹硫平、氟哌啶醇藥物作用特點：起效時間、搭配、是否足量足療程藥物的安全性： 普遍良好，注意配伍禁忌,處理,其它治療手段,心理治療經顱磁刺激電休克治療生物反饋治療,處理,陽光醫院開展的項目,華西心晴指數問卷團體和個別心理治療-“陽光天使”巴林特小組科研合作,處理,“陽光醫院”骨干醫護人員培訓計劃,與德國合作，為期1年半，共3次，全院20個臨床