急、慢性腎小球腎炎,彭懿欣,講授主要內容,1.急性腎小球腎炎2.慢性腎小球腎炎,急性腎小球腎炎概述,定義 急性腎小球腎炎是急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能損害 。鏈球菌感染后，也可見于其他細菌、病毒及寄生蟲感染后,病因和發病機制,病因-各種感染：主要-溶血性鏈球菌“致腎炎性菌株”感染發病機制-感染誘發的免疫反應胞壁上的M蛋白胞漿或分泌蛋白的某些成分循環免疫復合物沉積原位免疫復合物形成,臨床表現和實驗室檢查,尿量減少 起病初期血尿 首發癥狀水腫 （GFR ）高血壓 占80%，少數高血壓腦病、心衰腎功能異常 （一過性）充血性心力衰竭 老年發生率高，兒童患者少見免疫學異常 C3（8W內恢復），ASO(抗鏈球菌溶血素0抗體測定）,治療,以休息和對癥治療為主一般治療：低鹽清談飲食，休息治療感染灶，清除病灶對癥：利尿消腫、降壓，透析（必要時）一般不主張用激素及細胞毒藥物,預后,多數良好少數可遷延半年或一年，甚至轉為慢性提示預后差的指標：-老年-持續性高血壓-大量蛋白尿-腎功能損害-腎組織增生病變嚴重，伴有較多新月體形成,護理,1.飲食護理：酌情限鹽，控制水，鉀的攝入2.休息：急性期應臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消失及血壓回復正常。3.病情觀察：密切觀察生命體征、體重、腎功能、尿液顏色、尿量及水腫狀況。4.健康教育：指導監測病情及如何防治。,慢性腎小球腎炎概述,1. 以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及不同程度的腎功能不全為臨床特征2. 病程長 緩慢 持續進展,病因,1.由多種病因、不同病理的原發腎炎構成2.僅少數由急性腎炎而來3.主要與免疫炎癥損傷有關4.高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進,臨床表現,起病緩慢、隱匿蛋白尿、血尿、高血壓、水腫腎功能減退有急性發作傾向發展為慢性腎功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫、貧血,實驗室檢查,尿異常：蛋白尿、紅細胞、管型等腎功能異常：BUN，Scr增高，Ccr降低 可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化,治療,1. 限制食物中蛋白及磷入量,2.積極控制高血壓：ACEIARB利尿劑（高壓力、高灌注、高過）3.糖皮質激素和細胞毒藥物 根據病理類型，尿蛋白，腎功能等決定4.對癥（抗感染、糾正水電解質和酸堿失衡、清除體內毒素）5.避免加重腎損害的因素,護理,1.體液過多 與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留等因素有關。護理措施及依據體液過多（1）休息：嚴重水腫的病人應臥床休息，以增加腎血流量和尿量，緩解水鈉潴留下肢明顯水腫者，臥床休息時可抬高下肢，以增加靜脈回流，減輕水腫。陰囊水腫者可用吊帶托起。水腫減輕后，病人可起床活動，但應避免勞累。（2）飲食護理：包括：鈉鹽：限制鈉的攝入，予以少鹽飲食，每天以2-3g為宜。液體：液體入量視水腫及尿量而定。若每天尿量達1000ml以上，一般不需要嚴格限水，但不可過多飲水。若每天尿量小于500ml或有嚴重水腫者需限制性失水量（約500ml）。液體入量包括飲食、飲水、服藥、輸液等各種形式或途徑進入體內的水分。蛋白質：低蛋白血癥所致水腫者，若無氮質潴留，可給予0.8-1.0g/（kgd）的優質蛋白質，優質蛋白質指富含必需氨基酸的動物蛋白如牛奶、雞蛋、魚肉等，但不宜給予高蛋白飲食，因為高蛋白飲食可致尿蛋白增多而加重病情。有氮質血癥的水腫病人，則應限制蛋白質的攝入，一般給予0.6-0.8g（kgd）的優質蛋白。慢性腎衰竭病人需根據GFR來調節蛋白質攝入量。熱量：補充足夠的熱量以免引起負氮平衡，尤其低蛋白飲食的病人，每天攝入的熱量不應低于126kj/（kgd），即30kcal/（kgd）。其他：注意補充各種維生素。,（3）病情觀察：記錄24小時出入液量，監測尿量變化；定期策略病人體重；觀察水腫的消長情況，觀察有無胸腔、腹腔和心包積液；監測病人的生命體征，尤其是血壓；觀察有無急性左心衰竭和高血壓腦病的表現；密切監測實驗室檢查結果包括尿常規、腎小球濾過率、血尿素氮、血肌酐、血漿蛋白、血清電解質等。(4)用藥護理：遵醫囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應。長期使用利尿劑應監測血清電解質和酸堿平衡情況，觀察有無低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性堿中毒。低鉀血癥表現為肌無力，腹脹、惡心、嘔吐以及心律失常，低鈉血癥可出現無力、惡心，肌痛性痙攣，嗜睡和意識淡漠。低氯性堿中毒表現為呼吸淺慢，手足抽搐、肌痙攣、煩躁和譫妄。利尿過快過猛（如使用大劑量呋塞米）還可導致有效血容量不足，出現惡心、直立性眩暈、口干、心悸等癥狀。此外，呋塞米等強效利尿劑具有耳毒性，可引起耳鳴、眩暈以及聽力喪失，應避免與鏈霉素等具有相同不良反應的氨基糖苷類抗生素同時使用。,(5)健康指導：告知病人出現水腫的原因，水腫與鈉、水潴留的關系；教會病人根據病情合理安排每天食物的含鹽量和飲水量；指導病人避免進食腌制食品、罐頭食品、啤酒、汽水、味精、面包、豆腐干等含鈉豐富的食物，并指導其實用無鈉鹽、醋和檸檬等增進食欲；教會病人通過正確測量每天出入液量、體重等評估水腫的變化；向病人詳細介紹有關藥物的名稱、用法、劑量、作用和不良反應，并告訴病人不可擅自加量、減量和停藥，尤其是糖皮質激素和環磷酰胺等免疫抑制劑。,2.在營養失調的危險：低于機體需要量 與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關。（1）飲食護理：慢性腎炎病人腎功能減退時應予以優質低蛋白飲食，0.6-0.8g/（kg.d）。低蛋白飲食時，應適當增加碳水化合物的攝入，以滿足機體生理代謝所需要的熱量，避免因熱量供給不足加重負氮平衡。控制磷的攝入。同時注意補充多種維生素及鋅元素，因鋅有刺激食欲的作用。,(2)靜脈補充營養素：遵醫囑靜脈補充必須氨基酸。(3)營養監測：觀察并記錄進食情況包括每天攝取的食物總量、品種，評估膳食中營養成分結構是否合適，總熱量是否足