C 反應蛋白檢測的臨床應用CRP 的發現與結構 1930年由 Tillet和 Francis發現 一種能在 Ca2+存在時 與肺炎鏈球菌的莢膜 C多糖結合 的蛋白質 1941年， Avery等先后證實這是一種急性感染時出現的蛋白質（病情恢復后 /健康人血清中沒有這種物質） 結構對稱的盤狀五聚體 ，歸于五聚素家族 由 5個完全相同的非糖基化單體以非共價鍵聯接形成 每個單體 每個含 206個氨基酸殘基（ 相對分子質量 23017）C 反應蛋白 （ c-reactive protein ， CRP）CRP的合成及分布 合成 ：由肝細胞在 IL-6、 IL-2、 TNF刺激下合成，炎癥局部巨噬細胞也可少量產生 分布 ：不能通過胎盤，在體內分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、關節液中均可測出CRP 的動力學 分子量約為 115 KD 在感染發生后 46h開始升高，增加 1倍 /8h 36-50 h達到高峰，比正常值可高 100-1000% CRP的水平和 持續時間與感染的程度呈正相關 半衰期短 (4 7h)，炎癥消除后急速下降， 3-7d可恢復正常 ESR的升高和恢復滯后于 CRP靈敏的急性時相反應蛋白 Erythrocyte sedimentation rate (ESR)紅細胞沉降率 （ 血沉 ） CRP的生理功能阻滯過氧化物釋放激活補體增強 NK細胞活力促凝血IL-1r合成增加抗腫瘤效應與 LDL結合清除染色質抑制組織蛋白酶等趨向性血紅素凝集增加抑制血小板聚集阻滯巨噬細胞活性對細菌 /細胞的調理作用u 結合磷酸膽堿u 激活補體u 結合細胞受體超敏 CRP (hsCRP) 以往 CRP的檢測基于免疫透射比濁和免疫散射比濁方法，檢測能力在 3 5mg/L以上，因缺乏較高的靈敏性已不足以預測心血管事件的危險 近年相繼采用免疫增強比濁法等技術大大提高了分析的靈敏度（檢測低限為 0.0050.10mg/L），這些方法所進行測定的CRP稱為超敏 C反應蛋白（ high-sensitivity C-reactive protein， hsCRP） 由于檢測技術的發展，現在有些檢測方法可以一次檢測涵蓋 hsCRP和常規 CRP的檢測線性，如：免疫熒光方法，檢測線性： 0.5-200mg/L；可滿足臨床對新生兒、兒童、成人的感染性疾病的鑒別診斷、監測、抗生素合理應用、心血管疾病危險評估等多種需求 ，保證檢測系統的結果穩定性和精確度。全程 CRP（含常規 CRP 、 hsCRP）常規 CRP、 hsCRP 、全程 CRP的區別0.5 5mg/L hsCRP （準確的檢測低水平的 CRP和微小變化，更敏感）hsCRP主要用于診斷和預測心血管事件的發生、發展5 160mg/L 常規 CRP（低水平區靈敏度較差） 主要 用于細菌感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷 (如外科手術后 ) 及其恢復期的篩檢、監測、病情評估與療效判斷0.5 200mg/L 全程 CRP=hsCRP+常規 CRP（增強了臨床高 CRP標本的檢測能力，同時也提高了低值的靈敏性，更利于動態監測）三者檢測血中相同的物質（物質的唯一性，僅是檢測方法和范圍的差異）CRP的臨床應用CRP與疾病的活動性及檢測的臨床意義CRP與疾病的活動性 CRP檢測的臨床意義1. CRP升高見于感染、炎癥、心梗、手術和創傷 當組織損傷或急性感染數小時后即可明顯上升（ 100-1000%） 在細菌感染時顯著性增高，而病毒感染時增高不明顯（正常或輕度升高） 高敏 C反應蛋白水平高的人患心血管病的風險較高，反之則低 2. 當感染得到控制、創傷消失時迅速下降 炎癥恢復期，在 24h內可下降約 50%，此反應不受放療、化療、抗生素、免疫抑制劑、糖皮質激素治療的影響 手術第 2天達高峰， 5 7d后恢復正常?；謴蜁r間因手術部位、組織損傷程度而異3. CRP水平和持續時間與病理狀態呈正相關 不受病人的個體差異、機體狀態、機體急性應激反應的影響1. 鑒別細菌或病毒感染（首選指標）2. 監測病情3. 監控感染4. 抗生素療效觀察，指導和監測治療5. 心血管病的風險評估楊惠元， C反應蛋白檢測的臨床應用，檢驗醫學與臨床 ,2010,7（ 2） :193 194CRP的臨床 應用1. 鑒別細菌或病毒感染的一個首選指標鑒別細菌或病毒感染的一個首選指標建議：血常規建議：血常規 +CRPCRP的臨床 應用2. 監控病情變化及術后感染監控病情變化及術后感染 當手術后伴有細菌感染，高值 CRP會持續存在。連續定量地檢測 CRP比只在某一個時間點測定更有意義 期望值： 術后 2 3天：250 350mg/l 術后 5 7天： 100mg/l白血病病人并發感染CRP的臨床應用4. 用于器官移植用于器官移植 早期排異反應：早期排異反應： 器官移植后，器官移植后， CRP 是一個很有用的監測是一個很有用的監測指標。在器官移植后的前指標。在器官移植后的前 3d ， CRP 升高，然后開始下降升高，然后開始下降，如，如 CRP 濃度不降，可懷疑存在早期排異反應濃度不降，可懷疑存在早期排異反應 CRP 基礎濃度：基礎濃度： 推薦移植術前測量每個患者的推薦移植術前測量每個患者的 CRP 基礎基礎濃度，作為移植后確定排異反應的參考濃度，作為移植后確定排異反應的參考建議：建議： CRP 器官移植器官移植上呼吸道感染時的 CRP變化正常人普通感冒急性中耳炎，血培養陽性急性中耳炎，血培養陰性非細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎扁桃體炎咽炎5. CRP 在呼吸道感染中的變化CRP的臨床應用下呼吸道感染時的 CRP變化病毒性支氣管炎細菌性支氣管炎病毒性肺炎細菌性肺炎支原體肺炎粟粒性結核肺結核細菌性胸膜炎5. CRP 在呼吸道感染中的變化CRP的臨床應用部分病毒感染時的 CRP變化流感病毒 A 或 B 無并發癥流感病毒 A 或 B 并發細菌感染巨細胞病毒感染單核細胞增多癥單核細胞增多癥并發細菌感染5. CRP 在呼吸道感染中的變化CRP的臨床應用5. CRP 在呼吸道感染中的變化一般 :例外 : 下呼吸道感染時 CRP 水平較上呼吸道感染高 細菌性呼吸道感染 CRP 較病毒性呼吸道感染高 , 鑒別肺炎和支氣管炎鑒別肺炎和支氣管炎 ： 急性支氣管炎多源于病毒急性支氣管炎多源于病毒感染，很少導致感染，很少導致 CRP 濃度顯著升高，減少對非細濃度顯著升高，減少對非細菌性急性支氣管炎作抗生素治療菌性急性支氣管炎作抗生素治療 某些病毒感染時 CRP可較高 EB病毒 腺病毒 細小 病毒CRP的臨床應用建議：建議： CRP 呼吸科呼吸科6. 腦膜炎腦膜炎 腦脊液中的腦脊液中的 CRP量要遠遠低于血清量要遠遠低于血清 。細菌性。細菌性腦膜炎經積極治療后，腦膜炎經積極治療后， CRP在幾天內迅速下降在幾天內迅速下降， CRP對治療的反應要優于其它輔助檢查對治療的反應要優于其它輔助檢查 CRP的臨床應用建議：建議： CRP 神經內科神經內科7. 尿路感染尿路感染 CRP 濃度大于濃度大于 100140mg/ L提示存在細提示存在細菌性腎盂腎炎菌性腎盂腎炎無癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎CRP的臨床應用建議：建議： CRP 泌尿外科泌尿外科CRP濃度 的解釋 在兒科感染疾病時 25mg/L細菌感染 新生兒感染分界值為 2mg/L 濃度下降治療有效，病情好轉常用感染指標的比較細菌或病毒感染鑒別的特異性、靈敏性： CRP WBC ESRC-反應蛋白（ CRP） 白細胞（ WBC） 血沉（ ESR）對急性炎癥的反應出現升高、消退時間CRP濃度在炎癥進程開始后 4 6h明顯上升； 36h 50h達高峰（可為正常值的 100倍1000倍），當感染被控制后血的 CRP水平迅速下降wbc升高較慢， 在炎癥早期WBC不如 CRP出現的快； 治療后變化緩慢 * 一般 2 3d才開始升高 ,有效治療后 ,血沉幾周后仍不降至正常影響因素 不受病人的個體差異、機體狀態和治療藥物的影響易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、機體抵抗力、藥物治療等多種混雜因素的影響 ,解熱鎮痛藥、抗生素均可使 WBC降低易受年齡、性別、溫度、貧血、血沉管位置、藥物等因素影響相關疾病的活動性（細菌感染）CRP量的動態變化能反應疾病的活動性 * 在細菌感染時增高 ,而病毒感染時不增高 升高的幅度與細菌感染的程度呈正相關 不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響 ,直到炎癥吸收 CRP才恢復正常wbc量的變化不能反應疾病的活動性 * WBC正常范圍較寬，一些WBC基數低的患兒，輕度升高不會超過正常范圍上限； 部分細菌感染時，患兒WBC不能相應提高， WBC計數及分類指數變化不顯著無相關性間接測量纖維蛋白的水平 ,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大 ,因而對其正常結果的制定受到影響細菌或病毒感染鑒別 能（顯著性差異）不易（部分差異不顯著）不是可靠指標，尤其是小嬰兒不能（無顯著差異）血培養：至少需要 48h，結果滯后，且陽性率低，標本易污染；血培養陰性也不能完全排除敗血癥*林曉 .小兒感染性疾病血清 crp測定的意義 .中國實驗診斷學， 2005， 1： 78. 194與細菌感染相關指標的 ROC曲線ROC for variables associated with bacterial infectionCRPWBCGRACRP比 WBC、 GRA在診斷細菌感染能力方面要高單小鷗， 何時軍， 錢彩，等 . C反應蛋白在預測細菌感染中的作用 . 中華急診醫學雜志 , 2007， 16(3):295 298AUC 診斷細菌感染能力參考線 RL中性粒細胞 (GRA)百分比 0.564 意義不大白細胞計數 (WBC) 0.670 低度c反應蛋白（ CRP） 0.767 中度 CRP可以輔助細菌與非細菌感染間的鑒別，判斷可以輔助細菌與非細菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對治療的反應及術后監測治療的反應及術后監測 快速定量測定快速定量測定 CRP， 可快速指導臨床用藥，可快速指導臨床用藥， 避免避免對病毒感染或可能自限性表皮細菌感染的病人濫對病毒感染或可能自限性表皮細菌感染的病人濫用抗生素用抗生素全程 CRP的快速檢測常用 CRP檢測方法學對比比較項目 金標定量 免疫比濁 化學發光 熒光免疫是否定量 半定量 定量 定量 定量分析速度 快 慢 慢 快敏感度 低 較高 高 較高操作簡便性 簡單 復雜 復雜 簡單儀器配置要求 小型儀器（ POCT) 大中儀器 大型儀器 小型儀器（ POCT)人員培訓程度 低 高 高 低飛測 全程 CRP 的臨床價值范圍mg/L靈敏度mg/L 感染性疾病 心血管疾病危險評估新生兒 兒童 成人 成人常規 CRP 5 160 1 hsCRP 0.5 5 0.1 全程 CRP 0.5 200 0.1 飛測 全程 CRP1.一卡雙項：包含 hsCRP和常規 CRP的檢測范圍2. 更準確的檢測 低水平的 CRP： 檢測低限為 0.5mg/L3. 更敏感的檢測 CRP微小變化： 檢測靈敏度為 0.1mg/L4. 應用更廣：全量程 0.5 200mg/L提示局灶性細菌感染新生兒感染心血管疾?。旱臀ｋU性心血管疾病：中度危險性，建議給予抗炎治療間隔兩周后再次檢查，取平均值為觀察基礎心血管疾?。焊呶ｋU性，建議給予抗炎與抗栓同時治療提示細菌或者病毒感染常為細菌感染，病毒感染不常見提示細菌感染，可排除病毒感染病程大于 6-12小時，可基本排除細菌感染或細菌已被清除提示病毒感染抗生素治療時 CRP應降至此水平以下如病程尚短，不能排除細菌感染，應數小時后復查飛測 全程 CRP臨床應用建議提示敗血癥成人兒童新生兒血常規及其臨床意義血液的一般檢查（血常規檢查）是對血液中的有形成分 （紅細胞、白細胞和血小板 )的數量和質量進行檢測。包括全血細胞計數和白細胞的分類計數。CBC+DF+Ret 一 、 紅細胞計數 （ Red Blood Cell Count ,RBC及血紅蛋白 （ Hemoglobin Concentration,Hb） 測定：紅細胞檢查定義：RBC指單位體積（每升）血液內的紅細胞數量。Hb指單位體積血液中所含血紅蛋白的量。方法：（ 1） 紅細胞計數手工法 ：取樣 稀釋 計數 計算 儀器法： 阻抗分析或激光分析 （一）概述（ 2）血紅蛋白測定氰化高鐵血紅蛋白法（ HiCN法）：取樣 加轉化液（溶血、轉化） 比色血液在血紅蛋白轉化液中溶血后，除 SHb外各血紅蛋白均可被高鐵氰化鉀氧化成高鐵血紅蛋白，再與 CN-結合生成穩定的棕紅色氰化高鐵血紅蛋白，通過比色根據吸光度得血紅蛋白的濃度。3.參考值： RBC Hb成年男性（ 4.0-5.5） 10 12/L （ 120-160） g/L成年女性（ 3.5-5.0） 10 12/L （ 110-150） g/L初生兒 （ 6.0-7.0） 10 12/L （ 170-200） g/L （二）臨床意義： （多 RBC和 Hb一同觀察）1 影響因素： 全身血液容量 全身血漿容量2. 生理變化： 年齡及性別 精神因素 劇烈體力勞動或運動 生理性貧血新生兒： 紅細胞明顯增高、兩周后下降， 6-7歲最低男性： 25歲 -35歲達高峰女性： 13歲 -15歲達高值， 21歲 -35歲低水平，以后漸漸增高 3病理變化：增多：Male RBC 6.01012/L Hb 170g/LFemale RBC 5.51012/L Hb 160g/L相對增多（脫水血液濃縮）絕對增多 （ polycythemia）繼發性（ 血中紅細胞生成素增多 ）原發性 （ polycythemia vera）（骨髓增生性疾?。┘t細胞生成素代償性增加：生理性：新生兒 高原居民 病理性： 嚴重慢性心、肺疾患；攜氧能力低的異常血紅蛋白病紅細胞生成素非代償性增加：某些腫瘤或腎臟疾患減少： 貧血由于各種原因引起的全身血循環中紅細胞總數、血紅蛋白和紅細胞比積減少，低于該地區、該年齡及性別組的參考范圍低限時稱貧血。 110g/L 90g/L 60g/L 30g/L 輕度 中度 重度 極重度 貧血分類（病因和發病機制）一、 紅細胞和血紅蛋白生成不足(1)造血物質缺乏：如缺鐵性貧血 (鐵缺乏 )、巨幼細胞貧血 (維生素 B12、葉酸缺乏 )、維生素 B6缺乏性貧血、銅缺乏、維生素 C缺乏、蛋白質缺乏等。(2)骨髓造血功能障礙：如再生障礙性貧血，單純紅細胞再生障礙性貧血(3)其他：感染性及炎癥性貧血，慢性腎病所致貧血，鉛中毒，癌癥性貧血等。 二、 溶血性貧血 (1)紅細胞內在異常： 紅細胞膜結構缺陷：如遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、棘狀紅細胞增多、陣發性睡眠性血紅蛋白尿等； 紅細胞酶缺乏：如葡萄糖 6 磷酸脫氫酶 (G-6-PD)缺乏、丙酮酸激酶 (PK)缺乏癥等； 血紅蛋白合成或結構異常：如地中海貧血、血紅蛋白病等。(2)紅細胞外在因素： 免疫因素：體內存在破壞紅細胞的抗體，如新生兒溶血癥、自身免疫性溶血性貧血、藥物所致的免疫性溶血性貧血等； 非免疫因素：如感染、物理化學因素、毒素、脾功能亢進、彌散性血管內凝血等。三、 紅細胞丟失（失血）包括急性失血和慢性失血引起的貧血。紅細胞形態 :二、紅細胞比積（ hematocrit Hct/ PCV）：定義：單位體積血液中紅細胞占的體積比例（ L/L）。方法：手工法（微量高速離心法）儀器法（阻抗法）參考值：微量法 男性 0.420.52 女性 0.370.48儀器法 男性 0.400.52 女性 0.370.48 臨床意義：常用來診斷貧血并判斷其嚴重程度，結合有關指數變化可推斷貧血病因，并對貧血進行分類。 增高絕對增加相對增加 降低貧血 三、紅細胞平均指數 (MCV、 MCH、 MCHC)：1. 概述：平均紅細胞體積（ mean corpuscular volume, MCV）定義：平均每個紅細胞的體積。以飛升（ fl）為單位。Hct1000 MCV =RBC 參考值：手工法 8092fl 儀器法 80100fl 平均紅細胞血紅蛋白含量（ mean corpuscular hemoglobin， MCH）定 義 ：平均每個 紅細 胞內含血 紅 蛋白量。以皮克（ pg） 為單 位 。MCH = Hb/RBC參考 值 ：手工法 2731pg 儀 器法 2734 pg 平均紅細胞血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration MCHC） 定義：單位容積紅細胞的平均血紅蛋白濃度。 MCHC = 參考值： 320-360g/LHbHct 2臨床意義： MCV、 MCH、 MCHC可從不同側面反映紅細胞的病理變化。有利于分析病人紅細胞形態特征，進行 貧血分類 、診斷和鑒別診斷。 不同病因引起的貧血，可使紅細胞產生形態的變化。反之，如果用實驗的手段檢查紅細胞形態特點可協助臨床尋找病因，為治療提供依據。貧血的形態學分類 病因正常細胞性 大細胞性小細胞低色素性 小細胞正色素性再障、急性失血、骨髓病性貧血等巨幼細胞性貧血缺鐵性貧血、地中海性貧血等慢性疾病引起的貧血 四、紅細胞體積分布寬度（ RBC Distribution Width， RDW） ： 1. 概述 ： 紅細胞體積分布寬度是由血液分析儀測量獲得的反映周圍血紅細胞體積異質性的參數，是反映紅細胞大小均一程度的客觀指標。（以變異系數或標準差表示）2. 臨床意義： 與 MCV結合進行 貧血分類 ：這種分類法更能反映貧血的病理變化，對貧血的鑒別診斷有一定的價值。 診斷缺鐵性貧血： IDA的病人 95%以上 RDW增高，可與 - 珠蛋白生成障礙性貧血（ 88%RDW正常）鑒別。貧血類型 常見疾病大細胞均一性 部分再障大細胞不均一性 巨幼細胞性貧血正細胞均一性 急性失血正細胞不均一性 再障、部分溶貧小細胞均一性 地中海貧血小細胞不均一性 缺鐵性貧血 白細胞檢查一、白細胞計數（ White Blood Cell count，WBC）及白細胞分類計數（ Differential Count， DC） 1定義：WBC 測定單位體積血液中各種白細胞的總數。DC 測定各類白細胞在白細胞中所占的比例。 2. 參考值范圍：WBC 成人 (4.010.0） 109/L新生兒 (15.020.0) 109/L6個 月 2歲 (11.012.0) 109/LDC percent（ %） Absolute value（ 109/L） 二、白細胞計數及分類計數的臨床意義：1白細胞數量的變化：（ 1）生理變化：年齡 、時間、環境、身體狀況等（ 2）病理變化：Leukopenia Leukophilia主要受中性粒細胞等各類細胞數量的影響1）中性粒細胞增多 （ neutrophilia） ：急性感染或炎癥 嚴重的組織損傷或壞死急性溶血、急性失血急性中毒惡性腫瘤 反應性： 異常增生性： 白血病骨髓增殖性疾病2）中性粒細胞減少（ neutropenia）： 感染 血液系統疾病 理化損傷 單核 -吞噬細胞系統功能亢進 自身免疫性疾病 嗜酸性粒細胞增多（ eosinophilia）： 過敏性疾病 寄生蟲病 皮膚病 血液病及某些惡性腫瘤減少 : 嗜堿性粒細胞增多（ basophilia）：血液病及某些惡性腫瘤、 過敏性疾病 淋巴細胞1） 增多（ lymphocytosis）： 感