胸腔下肺切除手術配合,手術室-,目 錄,手術配合要點,適應癥與禁忌癥,概述,解剖,術前準備,手術前后注意事項,概 述,2006年-2010年美國國家癌癥綜合(National Comprehensive Cancer Network NCCN)肺癌治療指南中均明確指出：“VATS肺葉切除對于可切除的肺癌來說是一種可行的選擇”，這意味著胸腔鏡下肺葉切除術用于治療肺良性病變或早期惡性病變的作用已經得到肯定。,解 剖,肺位于胸摸腔內，坐落于膈肌上方、縱隔的兩側，左右各一。肺的表面被覆臟胸膜，透過胸膜 可見許多呈多角形的小區稱肺小 葉。,解 剖,適應癥與禁忌癥,適應癥：（1）需要肺葉切除的良性病變 （2）早期- a期肺癌；小于5cm；周圍型無淋巴 結外侵或鈣化禁忌癥：（1）中心性肺癌和縱隔淋巴結轉移及外侵; （2）胸腔內有嚴重致密粘連者，包括嚴重的炎性 病變和胸膜融合（ 相對，有時腔鏡下容易） （3） II B-III B期NSCLC癌組織侵及主支氣管或侵 及肺動脈主干 （4）不能耐受單肺通氣（良性單切肺葉時單項式 有優勢） （5）體積較大的腫瘤(直徑6 cm),術前準備,3.物品準備： 剖腹包、手術衣、肺包、 胸腔鏡器械、腹腔鏡器械、腹腔鏡系統 和一次性物品、吸引器、電刀、胸管、 胸瓶等。,2.麻醉準備：全麻,1.術前訪視：術前一天巡回護士到病房 看病人，對病人進行病情評估和健康教 育，術前一天準備手術基本用物，便于 有充分的時間與病人溝通。,4.擺放體位所用物品：側臥位體位墊、（方形凝膠墊一個、半圓形凝膠墊一個，將半圓形凝膠墊放于方形凝膠墊上面用中單包好用作腋墊）枕頭兩個、單層托手架一個、小圓枕墊兩個、骨盆擋板兩個、圓形墊圈三個、約束帶一條、束臂帶兩條。,體位的擺放：健側臥位，略呈折刀體形，患肢前伸或上舉 (注意不能過度牽拉，以免術后患肢疼痛),方法及步驟：一、患者健側臥90度二、兩手臂向前伸展于雙層托手架上三、腋下墊腋墊，距腋窩約10CM，防止上 臂受壓損傷腋神經，束臂帶固定雙上 肢，頭下枕一枕頭，下臂三角肌群下 要留有空隙，防止三角肌受壓引起擠 壓綜合征四、胸背部兩側用骨盆擋板固定，并在骨 盆擋板與患者之間各置一小圓枕（ 緩沖骨盆擋板對患者身體的壓力）五、下肢伸直、上肢屈曲90度，有利于固 定，兩腿之間夾一大枕頭，保護膝部 骨隆突處，在下腿膝部和踝部、上腿 踝部各墊一圓形墊圈，保護骨隆突處六、約束帶固定下肢,手術配合,1、手術當天巡回護士、洗手護士進入手術間，調節手術間合適的室溫、核對病人，核對無誤，為患者建立有效的靜脈通道，在做每項操作前向病人做好解釋工作。2、洗手護士提前30分鐘洗手上臺清點器械，巡回護士協助手術醫生擺放體位。3、用1%活力碘棉球消毒皮膚三次，遞手術黏貼膜，干紗布一塊協助貼膜。4、準備胸腔鏡物品，連接、檢查及調節腹腔鏡攝像系統，電切割系統和手術器械。5、遞刀片切開皮膚，打孔。,腔鏡孔+1操作孔+1輔助孔常用，尤其適合單項式操作模式,腔鏡孔：一般選擇在第7或8肋間腋前-中線間，切口位置的選擇因患者不同及所切除肺葉的不同而略有差異。輔助操作孔：位置可在胸腔鏡探查胸腔后予以確定，以方便手術操作為原則，腋后線-肩胛下角線間第7 或8 肋間。主操作孔：第4 或5 肋間腋前線，可根據手術需要和切除肺葉的不同而定，一般應遵循距離肺門較近的原則，長約3cm。,推線器,淋巴結鉗,卵圓鉗（有齒、無恥）,持針器,精細剪,夾持鉗,分離結扎鉗,切口保護圈,穿刺器,手術步驟,1、胸膜和肺裂處理2、血管處理3、支氣管處理,分離粘連：卵圓鉗牽引肺組織提供一定的張力，分離 見到脂肪層即為界面；也可以使用超聲刀 分離。,1、胸膜和肺裂處理,分離肺裂（水平裂）,內鏡切割分割器切開肺組織,分離上肺靜脈的中、上葉支之間隧道，內鏡切割器縫合器切開,1、胸膜和肺裂處理,松解下肺韌帶之前先用鈦夾夾閉或用7號線帶線結扎，然后用電凝鉤切開下肺韌帶。,1、胸膜和肺裂處理,2、血管處理,游離出下肺靜脈,斷離下肺靜脈,2、血管處理,用0號絲線結扎或縫扎或夾閉肺動脈分支,3、支氣管處理,游離支氣管,斷離支氣管,肺靜脈,肺動脈,支氣管,淋巴結,手術完成,肺靜脈,肺動脈,支氣管,6、標本取出：肺葉切下后，用卵圓鉗夾住 支氣 管殘段作拉力點。用大號取物袋將標本取出。7、胸腔徹底止血，沖洗后囑麻師協助膨肺，查無 漏氣，下葉膨脹完全， 肺膨脹后于腋中線第8 或第9肋間置入胸腔引流管，遞胸腔引流管，大 彎鉗協助置管并固定。撤離胸腔鏡及器械，清 點物品，逐層關閉切口。8、固定胸腔引流管，遞有血管鉗，持針器夾持三 角針7號絲線縫合切口并固定引流管，巡回護士 在臺下接好胸瓶，胸瓶內事先倒入500ml鹽水， 并用膠布寫好貼于刻度處。做好引流管標示。9、縫合覆蓋切口，遞有齒鑷，持針器夾持大圓針7 號線縫合皮下各層，三角針縫合皮膚，碘伏棉 球消毒切口皮膚，覆蓋敷貼，連接好水封瓶。10、做好手術間的術后整理工作，清洗腹腔鏡器 械。,手術配合,連接胸腔鏡時，應嚴格按胸腔鏡操作規程執行，妥善安置鏡子、光源及器械。仔細清點物品，以備緊急轉開胸手術。手術過程中，洗手護士應及時收回胸腔鏡器械并保證其始終處于功能位。術畢及時撤離胸腔鏡器械并放于穩妥處。,手術配合注意事項,送病人出手術室，在手術床對接時，巡和護士 應拿好胸瓶，胸瓶應低于胸管擺放位置，以免 換床時由于胸瓶還掛在原來的手術床上導致胸 管拖出，給病人造成痛苦。全程做好病人安全管理。詳細與病