乳腺癌的護理查房,目錄,第一章,乳腺癌的相關知識,乳房的解剖圖,相關知識,定義： 乳腺癌是發生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，是指乳腺導管上皮細胞在各種內外致癌因素的作用下，細胞失去正常特性而異常增生，以致超過自我修復的限度而發生癌變的疾病。,相關知識,國內資料顯示：近年來乳腺癌的發病率為23/10萬，呈上升趨勢，占各種惡性腫瘤的7%-10%，已成為我國女性發病率最高的惡性腫瘤。,病因 多發生于40-60歲、絕經期前后的婦女，病因尚未闡明，但有報道指出：雌激素與乳腺癌密切相關，雌酮 E1和雌二醇與乳腺癌的發生直接相關。,相關知識,高危險因素 月經初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經年齡大于55歲 生育年齡：第一胎足月產齡遲于35歲、40歲未孕 哺乳：可降低發病率，哺乳時間長短和發病率呈負相關 產次：與發病率呈負相關 家族史：有家族史者2-3倍高于普通人群 其他：肥胖與高脂肪飲食，有胸壁放療史，部分良性增生性乳腺疾病，絕經后補充雌激素，在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性等,相關知識,病理類型 1、非浸潤性癌：即原位癌，包括導管內癌癌細胞未突破基膜 、小葉原位癌癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基膜 ，屬早期，預后良好。 2、早期浸潤癌：包括早期浸潤性導管癌 癌細胞突破基膜，向間質浸潤 及早期浸潤性小葉癌 癌細胞突破基膜，向間質浸潤，但未超過小葉范圍，仍屬早期。 3、浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌 伴大量淋巴細胞浸潤 、小管癌高分化腺癌 、腺樣囊性癌、粘液性癌、大汗腺癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌等。此型細胞一般分化程度高，預后尚好。 4、浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌 無大量淋巴細胞浸潤、腺癌等。此類癌占乳腺癌的70%-80%，預后較上述類型差。 5、其他罕見癌：包括分泌型 幼年型 癌、富脂質型 分泌脂型 癌、纖維腺瘤癌變、乳頭狀瘤癌變等。,相關知識,臨床分期： 期：癌腫 2cm，無腋淋巴結轉移 期：癌腫 5cm，已有腋淋巴結轉移 期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結轉移或患側上肢有水腫者。 期：凡癌組織發生遠距離轉移者,相關知識,臨床分期： 國際抗癌聯盟UICC 乳腺癌TNM分期方法： T 原發癌 T0:原發癌未查出 Tis：原位癌 T1：直徑小于等于2cm T2：直徑大于2cm小于等于5cm T3:直徑大于5cm N 局部淋巴結 N0:同側腋窩無腫大淋巴結 N1：同側腋窩有腫大淋巴結1-3 ,尚可推動 N2：同側腋窩腫大淋巴結4-9 ，融合或與周圍組織粘連 N3：有同側胸骨旁淋巴結轉移 M遠處轉移 M0:無遠處轉移 M1：有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移,相關知識,基因分型1、Luminal A 型（乳腺腔內A型）2、Luminal B 型（乳腺腔內B型）3、HER-2 HER-2 過表達型4、Basal-like 基底樣型 5、Normal-like 正常細胞樣型 附表：乳腺癌免疫組化分子亞的臨床病理特征型 ER：雌激素受體 PR:孕激素受體 HER2 ：人表皮生長因子受體2 EGFR:表皮生長因子受體,相關知識,擴散與轉移 局部擴展：癌細胞直接蔓延浸潤皮膚、胸肌、胸筋膜等周圍組織。 淋巴轉移：可循乳房淋巴液的四條輸出途徑擴散，轉移部位與乳腺癌細胞原發部位有一定關系，原發癌灶位于乳頭、乳暈區及乳房外側者，約80%發生腋窩淋巴結轉移；位于乳房內側者，約70%發生胸骨旁淋巴結轉移。 血運轉移：乳腺癌細胞可直接侵入血液循環而發生遠處轉移，一般易侵犯肺、骨骼和肝臟，骨骼又以椎骨、骨盆和股骨等遠處轉移最常見。血運轉移除見于晚期乳腺癌病人外，亦可見于早期乳腺癌病人。,相關知識,臨床表現： 一、乳房腫塊 常無自覺癥狀，病人多在無意中（洗澡、更衣）發現乳房外上象限（45%-50%）乳頭、乳暈處（15%-20%）或內上象限（12%-15%）有無痛性、單發的小腫塊，質硬，表面不甚光滑，與周圍組織分界不清且不易推動。 二、乳房外形變化 表現為乳房局部隆起；若癌腫侵犯cooper韌帶，癌腫表面皮膚凹陷，呈“酒窩征”；鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵犯及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫側；乳頭深部腫塊侵及乳管可使乳頭內陷。 三、晚期表現 1.全身 呈惡液質表現：消瘦、乏力、貧血、發熱等2.局部 癌腫固定橘皮樣改變衛星結節皮膚破潰 四、轉移征象 淋巴轉移 常見部位為患側腋窩淋巴結 血運轉移 有肺和胸膜轉移者可出現咳嗽、胸痛、呼吸困難等 五、特殊類型乳腺癌 炎性乳腺癌乳頭濕疹樣癌,相關知識,輔助診斷 （一）影像學檢查 1.X線：乳房鉬靶X線攝片-普查方法，發現早期乳腺癌 2.B超 3.CT 4.核磁共振 （二）細胞學和活體組織病理檢查 （三）乳腺導管內鏡檢查,相關知識,治療原則 包括對局部病灶進行手術治療、放射治療以及化療、內分泌治療、生物治療、靶向藥物治療或以上治療手段的聯合應用。 （一）綜合治療原則1期 手術治療為主，目前趨向保乳手術加放射治療。對具有高危復發傾向的患可考慮術后輔助化療。2期 先手術治療，術后再根據病理和臨床情況進行輔助化療。對腫塊較大、有保乳傾向的患者，可考慮新輔助化療。對部分腫塊大、淋巴結轉移數目多的病例可選擇性做放療。3. 期 新輔助化療后再做手術治療，術后再根據臨床和病理情況做放療、化療。以上各期患者，如果受體陽性，應該在化療、放療結束后給予內分泌治療。4期 以內科治療為主的綜合治療。,相關知識,治療原則 （二）外科手術手術治療是乳腺癌的主要治療手段之一，手術方式有多種，包括乳腺癌根治術、乳腺癌擴大根治術、乳腺癌改良根治術、乳房單純切除術及小于全乳切除的術式等。 （三）放射治療 放射治療包括根治術之前或后作輔助放療、晚期乳腺癌的姑息性放療。 （四）藥物治療1化學藥物治療 作為乳腺癌綜合治療中不可或缺的一部分，全身化療的目的在于根除機體內殘余的腫瘤細胞以提高外科手術的治愈率。（1）術后輔助化療：乳腺癌術后輔助化療明顯提高乳腺癌患者的無病生存率和總生存率。輔助化療適應癥：原發腫瘤直徑大于1cm；存在腋窩淋巴結轉移；不伴有嚴重內臟器質性病變；非妊娠期。（2）新輔助化療：又稱術前化療、初始化療和誘導化療，是指在手術或加放療的局部治療前，以全身化療作為乳腺癌的第一步治療，然后再行局部治療。局部治療后繼續完成擬定的化療。HER-2過表達患者應考慮采用含曲妥珠單抗的新輔助化療。,相關知識,治療原則 （3） 復發或轉移乳腺癌化療：復發或轉移性乳腺癌治療以姑息性化療為主。 2.內分泌治療 用于乳腺癌內分泌治療的藥物有抗雌激素藥物如他莫昔芬、托瑞米芬等、芳香化酶抑制劑(AI)（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等）、孕激素（甲地孕酮、甲羥孕酮）及黃體生成素釋放素（LH-RH）拮抗劑等，臨床治療以前兩者為主，且根據患者月經狀態選擇適當的藥物；一般絕經前患者首選他莫昔芬，絕經后患者首選第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術達到絕經狀態的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。,相關知識,第二章,疾病匯報,病歷分析 基本資料,疾病匯報,現病史,疾病匯報,疾病匯報,既往史 既往無肝炎、結核等傳染病病史，無藥物、食物過敏史，無高血壓病史及糖尿病病史。 家族史 否認家族遺傳疾病史 月經史,診斷,疾病匯報,輔檢,疾病匯報,治療 飲食: 應用藥物： 注意監測血常規、大生化、CT檢查等。,疾病匯報,第三章,護理問題及措施,護理診斷護理目標效果評價1、化療的不良反應 目標：病人出現化療不良反應能及時發現和處理，病人感覺舒適。 效果評價：病人化療后不良反應較輕，感覺較舒適。 2、疼痛與腫瘤轉移有關 目標：病人疼痛減輕，舒適感增強。 效果評價：病人疼痛控制較好，未出現爆發痛。 3、有感染的危險與化療致機體抵抗力下降、輸液港導管有關 目標：病人體溫正常，無感染發生。 效果評價：病人未發生感染，無發熱。 4、焦慮與擔心疾病預后有關 目標：病人無焦慮情緒，積極配合治療及護理。 效果評價：病人焦慮程度減輕，能配合治療及護理。,問題及措施,護理診斷護理目標效果評價5、營養失調低于機體需要量 與惡性腫瘤消耗、加重化療后不良反應有關 目標：病人能維持良好的營養狀況，攝入足夠的熱量。 效果評價：病人食欲增加，體重未減少。 6、睡眠型態紊亂與擔心疾病進展、化療后不良反應有關 目標：病人睡眠充足，精神狀態良好。 效果評價：病人恢復正常的睡眠型態。 7、活動無耐力與疾病進展、營養缺乏有關 目標：病人能夠自主活動、生活自理。 效果評價：病人生活自理。8、潛在并發癥有病理性骨折的危險，與腫瘤多發骨轉移有關 目標：病人未發生相關并發癥或并發癥發生后得到及時治療與處理。 效果評價：病人未發生骨折。,問題及措施,護理診斷護理目標效果評價9、有受傷的危險與活動能力下降、機體無力有關有關 目標：預防及監控措施有力、無受傷情況發生。 效果評價：無跌倒、墜床發生。 10、知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關 目標：病人及家屬能夠描述所患疾病病程與治療方面知識。 效果評價：病人已加深對疾病知識的認知程度。,問題及措施,1.心理護理：由于疾病的折磨和精神的摧殘，加以手術、化療對機體的打擊，至毀損性破壞，患者往往存在焦慮、悲觀、絕望的心理狀態。作為護理人員，要了解并掌握不同心理，主動與患者溝通,，勤巡視、多交談，宣教化療的不良反應及其并發癥的預防措施，從而提高乳腺癌的遠期療效。2.飲食護理：要指導患者進低脂肪、高熱量、高纖維、高蛋白、易消化、富含多種維生素類食物，多食新鮮的蔬菜、水果，忌食生冷、質硬、產氣、刺激性和不潔食物，多飲水。食欲下降時，遵醫囑使用增加食欲的藥物，按醫囑補充液體和電解質，維持正常體液平衡，必要時靜脈營養保證熱量的攝入，監測體重、血紅蛋白等指標。3.休息與活動:保護室內空氣新鮮，每日定時通風，室內禁吸煙，避免塵埃、煙霧、噪聲等刺激，注意保暖，避免受涼。提供一個安靜、舒適的休養環境，保證病人充足的睡眠，以減輕病人疼痛，觀察疼痛的部位、性質、程度及持續時間，遵醫囑使用止痛藥物，分散病人的疼痛注意力，疼痛加重時應臥床休息。4.并發癥的預防及護理（1）消化道毒副反應的護理：鼓勵患者少量多餐，飲食宜清淡；食欲不振時可遵醫囑口服多酶片或甲地孕酮等，幫助消化，增進食欲；耐心勸導患者、鼓勵進食。嘔吐嚴重者注意觀察嘔吐的次數、量及顏色，配合應用止吐治療。有肝功能損害的，應指導患者臥床休息，少食多餐，進有營養的易消化飲食。,護理措施,（2）感染： 要嚴密觀察患者血象及體溫變化，做好口腔黏膜、皮膚、會陰部的清潔；指導患者注意休息，加強營養，使用輸液港注意無菌操作，防止發生導管相關性感染。（3）骨髓抑制 ：骨髓抑制為化療藥物常見毒性反應。主要表現為外周血白細胞和血小板數減少，對紅細胞影響較小。化療期間應每周查血常規12次。當白細胞低于4.0109/L時應停止用藥；白細胞低于3.0109/L時，減少外出，避免感染；低于2.0109/L時可應用粒細胞集落刺激因子如惠爾血、瑞白等提升白細胞，限制探視，避免交叉感染；低于1.0109/L時除升白細胞外，還需實行保持性隔離、成份輸血、抗感染治療。血小板減少時應觀察皮膚黏膜的出血傾向，必要時輸血小板，警惕顱內出血的發生。（4)肌肉酸痛反應： 常