缺血性腦卒中影像及靜脈溶栓,寶醫神內,中國缺血性卒中亞型：CISS分型,缺血性卒中影像學基礎,ACA大腦前動脈MCA大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈BA基底動脈PCA大腦后動脈SCA小腦上動脈AICA小腦前下動脈PICA小腦后下動脈,血管支配區解剖學,ACA大腦前動脈MCA大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈BA基底動脈PCA大腦后動脈SCA小腦上動脈AICA小腦前下動脈PICA小腦后下動脈,血管支配區解剖學,ACA大腦前動脈MCA大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈BA基底動脈PCA大腦后動脈SCA小腦上動脈AICA小腦前下動脈PICA小腦后下動脈,血管支配區解剖學,ACA大腦前動脈MCA大腦中動脈AchA脈絡膜前動脈LSA 豆紋動脈BA基底動脈PCA大腦后動脈SCA小腦上動脈AICA小腦前下動脈PICA小腦后下動脈,血管支配區解剖學,大腦前動脈供血區梗死,大腦中動脈供血區梗死,大腦后動脈供血區梗死,皮質下型 皮層后型 皮層前型 小腦分水嶺梗死,分水嶺性腦梗死,超急性期腦梗死影像學檢查,CT：血管高密度: MCA M1 高密度征(35 %50 %) , 特異性高, 敏感性低；皮質、白質分界不清：發病3h 內灰白質失去正常差異(50 %70 %) ； 深部核團模糊, 島帶消失征； 腦回腫脹, 腦溝消失(1224h),30Minutes 3 Hours 25 Hours,CBF,CBV,TTP,CT腦灌注成像,CBF,左側MCA支配區梗死,TTP,Enhanced CT,腦梗死CTA表現,右側MCA狹窄,頸動脈狹窄,MRI：常規MRI 早期改變：血管流空效應消失； T2WI / FLAIR： 血管內異常信號；T1WI：早期皮質腫脹和灰白質邊界分界不清；彌散加權成像(DWI) ：發病90min 后梗死核心區DWI 高信號,腦梗死MRA表現,MRA PWI DWI,Pipes Perfusion Parenchyma,Penumbra ?,Stroke Imaging 4 Ps,急性腦缺血病溶栓的理論基礎,Diffusion-Perfusion Match,T2 DWI CBF TTP,Diffusion-Perfusion Mismatch,DWI,MTT,CBV,急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014 AHA/ASA急性缺血性卒中血管內治療早期管理指南2015 ,患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能： 一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木； 一側面部麻木或口角歪斜； 說話不清或理解語言困難； 雙眼向一側凝視； 一側或雙眼視力喪失或模糊； 眩暈伴嘔吐； 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐； 意識障礙或抽搐,院前腦卒中的識別,嚴格篩選適應癥及禁忌癥,3h rt-PA靜脈溶栓,3h rt-PA靜脈溶栓,4.5h rt-PA靜脈溶栓,6h 尿激酶靜脈溶栓,2015 年 AHA/ASA 指南進一步放寬了溶栓治療指針；近來研究表明，輕型卒中、溶栓前神經功能顯著改善、年齡 80 歲、極重度卒中、殘障患者、溶栓治療前抗血小板治療、腦微出血患者等均可能從溶栓治療獲益。,特殊情況的靜脈溶栓問題,指南更新,1、溶栓前評價，最好給病人做ABC，就是呼吸、血壓、脈搏，以及心律等這一類生命體征改變的評價；評估有無低血糖。 2、確定發病時間，最好在2個小時之內。3、評價病人意識水平，神經功能的缺損要做NIHSS評分。4、評價卒中發病前的殘疾狀態。5、盡快預約急診做CT。 6、開肘正中靜脈兩條通道，一條是rtPA的“專用線”，注射后鹽水封管，同時用于抽血化驗。第二條是靜脈通道的“生命線”，主要是靜脈給藥及液體。,靜脈溶栓前評價,1、血常規+血型；2、 凝血功能；3、血糖+肝腎功能+電解質；4、心肌酶譜+心梗定量檢查；5、發病時間 4 分）。5、血壓在185/110mmHg以上，持續存在或者伴隨神經功能惡化。6、嚴重的全身出血，包括胃腸道或腹腔內出血等。,溶栓中的特殊處理,1、溶栓后出血轉化：治療過程中或治療結束后24h內，如發現神經癥狀加重（如意識障礙、肌力下降、視力減弱、語言障礙加重、嚴重頭痛、嘔吐或出現新的神經功能缺損等），考慮出血并發癥或輸注過程中發現出血，則立刻停止rt-PA輸注，同時： 復查頭部CT；復查血常規、PT、APTT及纖維蛋白原。 無癥狀性出血性轉化者暫時無特殊治療建議（2010年指南 D級證據 IV級推薦）。 癥狀性出血性轉化按腦出血處理。首選應停用抗栓治療（抗血小板藥、抗凝治療）（2014年指南 C級證據 I級推薦），可以經驗性使用凝血因子和血小板輸注（2010年指南 D級證據 IV級推薦），與抗凝和溶栓相關的出血處理可參見腦出血指南（2014年AHA/ASA指南）。 發生出血性轉化又有血栓高危的患者，建議病情穩定后10d數周開始抗栓治療，對于再發血栓風險相對低或全身情況較差者，可用抗血小板藥代替華法林。 請神經外科（或其他外科）會診。,溶栓后并發癥處理,溶栓后出血-SICH評分SICH評分：評估靜脈溶栓后癥狀性腦出血風險,注釋：1. 該評分是預測靜脈溶栓后癥狀性腦出血（SICH）的常用量表之一。2. 癥狀性腦出血定義（SITS-MOST標準）：溶栓后36h內，相對基線/最低NIHSS增加4分，影像顯示有占位效應的腦血腫。3. 分值10 分患者發生SICH的風險是0分患者的約70倍,2、血管再閉塞的處理：在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素4000-5000IU，每日兩次，7-10天。如血小板記數80000/mm3，則停用。禁用普通肝素。3、其他并發癥的對癥處理：脫水降顱壓、抑酸、保護胃粘膜及抗感染等。4、溶栓后癥狀反復或加重：需明確原因，及時復查頭顱