2015 醫保局個人總結 2 篇 總結一： 一、做好職工醫保醫療費用報銷工作。截止 6 月底，完成職工醫保中心報賬醫療費用審核 3484 人次，審核醫療藥費計 元，剔除費用 元 ;完成職工醫療定點醫療機構、定點藥店聯網醫療費用審核 1929770 人次 ,審核醫療費用計 30381 萬元，剔除費用 元 ;核查外傷病人 70 人次，審核醫療費用達 元 ;答復信訪 130 件，提案議案 8 件 ;發放離休干部 度醫療費節余獎勵款 282 人次，獎勵金額計 元。 二、認真及時做好我區社會醫療救助工作和 特殊醫療救助審核工作。截止 6 月底，發放低保家庭醫療救助券 元，共實施社會醫療救助 321 人次，元 ;審核特殊醫療救助費用 631 人次，救助費用 元。 三、加強對定點單位的審核稽查工作。半年來，我們通過各種方式共檢查 31 家定點單位，約談參保病人 34 人次，抽查住院大病歷 295 份，調查外傷病人 55 位，批評并責令限期整改 5 家定點單位，取消一家單位定點資格，暫停一家單位醫保定點資格 6 個月，共追回醫保違規基金 元。 四、進一步擴大定點單位范圍。我們對申報的 64 家零售藥店、 7 家醫療機構逐一進行了實地考察，最后根據統籌規劃、合理布局的原則確定了 9 家零售藥店和 4 家醫療機構為職工醫保定點單位。 總結上半年的工作情況，我們發現今年職工醫保工作呈現了以下特點： 一、窗口醫療費用報銷人數急劇增加，醫療費用日趨復雜。以前每年的 5、 6 月份是窗口醫療費用報銷人數比較少的時間段，但近兩年來窗口報銷的人越來越多，分析其原因： 1、職工醫?？ǖ陌l放速度慢，導致很多人可以享受醫保待遇了，但因沒有醫?？ㄖ荒苡蓞⒈Ｈ藛T自己墊付來窗口報銷 ;2、參保人員在異地發生的醫療費用增多。異地安置人員的醫療費 用在總醫療費用中占的比重越來越大，因為無法聯網結算，只能到窗口報銷，加上居住地與我區醫保政策不同，使醫療費用審核繁瑣而復雜，從而加大了審核難度 ;3、近年因外傷引起的醫療費用逐年增多，且情況非常復雜。為嚴把醫?；鸬闹С鲫P，我們加強對定點醫療機構外傷醫療費用的核查，同時嚴格審查到窗口報銷的外傷醫療費用，多渠道取證，從源頭上杜絕醫?；鸬牧魇А?二、定點單位聯網結算費用增長快，管理難度加大。隨著參保人員、定點單位的逐年增加，在定點單位發生的醫療費用也成倍增長，醫療費用的審核壓力日益加大。醫療費用審核中主要存在以 下方面的問題： 1、超量配藥、用藥不合理的情況存在。 2、定點零售藥店在無處方的情況下配售處方藥 ;3、未嚴格執行浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄的相關規定。 針對當前工作中存在的問題，我們將進一步加強對定點醫療機構、零售藥店的審核稽查，通過建立考核指標體系和準入退出制度來監督定點單位的醫療服務行為，降低不合理費用的支出 ;同時探討新的醫療費用審核和結算方式，比如醫療費用抽樣審核和單病種結算辦法，從而提高工作效率，合理控制醫保基金支出，完善醫療保險管理機制，力爭使醫保管理和服務水平再上一個新臺階，樹立社保經辦 機構的新形象。 9 月，職工醫療保險科共審核醫療費用 414058 人次，總醫療費用達 元，其中窗口醫療費用報銷 615 人次，審核醫療費用 元，剔除不符合醫?；鹬С龅馁M用 審核定點單位聯網醫療費用 413443人次，審核醫療費用 除定點單位不合理醫療費用 元 ;撥付定點單位聯網醫療費用達 3319 萬元 ;辦理困難群眾社會醫療救助 40 人次，救助費用達 元 ;收回社會醫療救助券 元 ;辦理各類信訪回復 18 件。 9 月份，接群眾舉報，反 映某定點零售藥店存在不按處方規定配 (售 )藥品、將非基本醫療保障基金支付范圍的費用列入基本醫療保障基金支付范圍的問題。為此，勞保局立即成立了專項稽查小組，多方調查取證。通過取證發現該單位多次在沒有處方的情況下，將處方藥品配售給醫保參保人員，并在事后通過私造處方、補處方等偽造醫療文書的手段騙取基本醫療保障基金，情節嚴重。根據有關規定，勞保局從 9 月 8 日起取消該單位醫保定點零售藥店資格，三年內不得重新申請定點，并追回違規支出的醫?；稹榱诉@是我區打破定點醫院、定點藥店 “ 終身制 ” ，全面推行醫保定點準入、競爭和退出機 制之后，對第四家存在嚴重違規行為的醫療機構亮出 “ 紅牌 ” 。 本月職工醫療保險科完成了職工醫保相關內容的 量管理體系作業指導書，共15 項內容，其中非許可審批權類 9 項，行政監管類 3 項和其他權類 3 項，這是職工醫療保險科推行權利陽光運行機制的重要前提和保證。為了保證浙江省基本醫療保險、工傷生育保險藥品目錄 (順利實施，職工醫療保險科于 9 月 19、 20 日會同區勞動保障學會組織了我區區級以下定點醫療機構、定點零售藥店醫保管理人員業務培訓，指導該類人員做好新藥品目錄的匹配工作，確保新舊目錄的平穩過渡。 下一步科室的重點工作是做好新藥品目錄實施的宣傳解釋工作，并針對定點單位在實施過程的問題及時給予解決 ;配合市局做好市民卡 “ 一卡通 ” 實施的準備工作，為明年“ 一卡通 ” 的順利實施打好基礎。 總結二： 20， 醫保局以落實 民生工程 為主線，以保穩定、促發展為重點，以全面完成上級下達的目標管理任務為核心，不斷夯實醫保各項基礎工作，大力提升經辦能力，確保了全縣醫療保險工作健康運行的良好態勢。 (一 )擴面情況。 預計到 2015 年 12 月底， 72129 人參加城鎮基本醫療保險，其中： 22093 人參加城鎮職工基本醫療保險 , 50036 人參加城鎮居民基本醫療保險。城鎮居民覆蓋達 (二 )基金運行情況。 計到 20 12 月底 ,城鎮職工基本醫療保險基金收入3056 萬元，其中：計入統籌基金 1680 萬元，支出 2100 萬，統籌基金當期赤字 420 萬元 ;個人帳戶計入 1376 萬元，支出 1151 萬元，結余 225 萬元。破產企業退休職工基金累計收入1705 萬元，今年基金無收入，累計支出 1400 萬元，基金結余 305 萬元，一次性交費破產企業退休人員基金累計收入 1874 萬元，累計支出 728 萬元，基金結余 1146 萬元。 計到 2013 年 12 月底 ,城鎮居民基本醫療保險基金收入1496 萬元 (其中：上級補助 元，個人繳納 元 )，支出 1730 萬元 ,基金累計結余 1224 萬元，預計到今年年底居民醫療保險基金當期將出現赤字。 20 12 月底，城鎮職工補充醫療保險收入 190 萬元，支出 190萬元 ;城鎮居民補充醫療保險收入 ，當期支出 。 (三 )主要工作措施。 城鎮居民醫保為重點，參保擴面取得新突破。 今年以來，我局始終堅持 政府主導、醫保主抓、部門協作、基層操作 的工作措施，強力推進居民醫保工作。一是領導重視。年初，縣委、縣政府將居民醫保工作列入了民生工程進行目標管理，將任務分解到各鄉鎮，年底進行目標考核，整體推進居民醫保工作 ;二是宣傳有力。 電視臺開辟宣傳專欄和新聞報道為主進行政策宣傳 ;定點醫療機構、定點藥店和局內設置宣傳專欄進行政策宣傳，方便居民了解政策 ;制居民醫保宣傳磁帶，在城區居民集中居住地流動播放，提高城鎮居民的政策知曉率，激發他們的參保積極性。三 是繳費方式快捷。今年，我局與縣信用聯社采取銀行代扣代繳的方式，繳納居民醫保費。免去了以往居民到社區 醫保局三地往返辦理參保登記手續的麻煩，方便了廣大參保群眾的參保需求，同時也提高了參保率。 提高繳費基數為重點，基金征收取得新突破。今年，我局將醫保統籌基金不足支付的問題作為工作重中之重，加強基金征收。一是領導高度重視?？h政府出臺了關于進一步加強醫療保險工作的通知，要求所有城鎮用人單位按照勞動法、社會保險法等相關法律法規規定參加城鎮職工各項醫療保險，必須履行相應的繳費義務。 二是規范繳費基數。從 2013 年起財政預算單位，按照國家政策規定足額預算財政各預算單位的醫療保險費。財政預算外單位和各企事業單位，要嚴格按照暫行辦法規定申報繳費基數和繳納各項醫療保險費，不得少報、漏報和瞞報。三是加大征收力度。我局采取定期不定期地開展醫療保險繳費稽核工作，對少報、瞞報、漏報繳費基數的參保單位，依法予以征收，確保醫療保險費按時足額繳納。同時，對過期不繳納或欠繳費者，按日加罰萬分之五滯納金，滯納金并入統籌基金，有效提高了基金的抗風險能力。 實施公務員醫療補助為重點，待遇保障 取得新突破。今年，為進一步提高公務員醫療待遇，縣政府決定從 2013 年 1 月起實施國家公務員醫療補助制度。為確保我縣國家公務員醫療補助制度的如期實施，我局已按照政策規定，要求對符合享受國家公務員醫療補助制度的單位申報了享受人員花名冊。目前共申報單位 87 家， 3461 人，已呈報縣委組織部、縣人社局、縣財政局進行了身份認定，擬定在 12 月進行待遇賠付，有效提高了公務員醫療待遇。 實施即時結算為重點，結算管理取得新突破。為方便參保人員就醫，我局經過幾個月的艱苦努力，通過藥品對碼、數據接口，目前已在 人民醫院、中醫院運行即時結算，預計在 12 月底，再在各定點醫療機構全面開展。實行即時結算醫療機構診療行為將進一步規范 ,患者醫療費用報銷環節減少，同時也減輕了參保人員墊付醫療費用的壓力。截止目前，即時結算支付醫療費用 120 余萬元。 完善信息平臺為重點 , 內部管理取得新突破。一是加強信息平臺建設。通過增強硬件配置、軟件開發，目前，醫保工作從參保登記、費用審核、待遇支付、監督檢查等所有崗位均實現了電算化管理。同時，還針對重要崗位，在信息系統里設置