第十六章麻醉手術期間病人的容量治療與血液保護 麻醉學教研室 教學要求 1 了解手術前病人體液改變與輸液要求 2 重點掌握麻醉手術期間輸血指征的掌握及并發癥的防治 3 熟悉麻醉 手術期間病人的體液改變與輸液要求 重點1 麻醉手術期間輸血指征的掌握及并發癥的防治 2 麻醉 手間病人的體液改變與輸液要求 液體治療的基本思路BasicConsiderayion 體液平衡 體液失衡 手術因素 液體治療 祛因治本 疾病因素 圍術期液體治療應該選擇哪類液體 一 麻醉期間的液體選擇 晶體液 低滲 等滲 高滲 根據癥狀 治療需要選擇相應晶體 膠體液 天然膠體 白蛋白 人工合成 糖苷 明膠 羥乙基淀粉 適應 1 血容量嚴重不足補充治療 2 麻醉期間增加血容量液體治療 3 嚴重低蛋白或大量蛋白丟失補充治療 液體種類 e g 0 9 NaCIRinger slactate 膠體液 WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins 天然膠體 GelatinDextranHES 晶體液 血制品 Albumin 人工膠體 一 晶體液 真實溶液跨半透膜自由分布血漿擴容 輸入的容量快速排除體外擴充細胞外液 擴充血漿 4 1擴容作用時間有限 90min 1晶體液的特點 優點 1 補充組織間液 2 增加尿量 3 費用低廉 缺點 1 改善血流動力學效果短暫 2 外周水腫 蛋白稀釋 3 肺水腫 蛋白稀釋及肺動脈嵌壓升高 2 臨床常用晶體液的成分及滲透壓 二 血漿容量治療中要求包括膠體液的主要論點 為了避免病人水中毒為了改善心輸出量和全身血流量為了改善微循環和血液 組織交換為了改善臨床效果治療質量 患病率 死亡率 1 膠體液的特點 優點 1 擴容效果好 2 擴容維持時間 3 很少引起外周組織水腫 缺點 1 影響凝血功能 2 降低腎小球濾過 3 肺水腫 肺毛細血管滲漏 4 費用高 2 理想膠體液的特點 組織中無蓄積血漿中無蓄積不影響止血功能不影響免疫系統功能無傳染性無抗原性無致敏原 不引起促炎反應無毒性 致畸性與致突變性對診斷試驗無影響與其他藥物相容性好耐受性好消除完全 3 臨床常用的膠體液 5 白蛋白鮮凍血漿 FFP 羥乙基淀粉 HES 右旋糖苷40 70明膠制劑如血定安 血脈素等 1 5 血漿蛋白 SPPS 含85 白蛋白和15 球蛋白補充血容量 燒傷 擠壓綜合征 腹膜炎 治療低蛋白血癥 2 鮮凍血漿 FFP 含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子用于急需補充血容量又需補充凝血因子的病人 3 葡聚糖 右旋糖苷 高分子多糖 是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物補充血容量可通過包裹血小板和紅血球 抑制血小板 因子抗原造成血液的粘滯性和血小板粘滯性降低限量1000ml 4 血定安Gelofusine 4 琥珀明膠鈉154mmol L氯125mmol LpH7 4半衰期4小時 24小時經腎排出62 5 血代Haemaccel 500ml含血脈素17 5克鈉72 5mmol鉀2 55mmol鈣3 13mmol氯72 5mmol半衰期4 6小時明膠分子量28000 35000道爾頓峰值容量效力70 維持時間1 2小時 6 新型HES130 0 4 萬汶 的理化特點 萬汶是當今羥乙基淀粉的最新產品 通過改良的藥理特性及 淀粉酶降解特性 使其對血液流變學與止血功能的副面影響明顯減少 主要理化特性 濃度6 平均分子量130 000D取代級0 4 以傳統羥乙基淀粉比較 1 能快速排泄的小分子更少 2 體內平均分子量在腎閾值以上 3 過大分子更少 萬汶的臨床治療優勢 1 快速的初始容量效力 2 峰值血漿容量效力為100 平臺期4 6h 3 相應臨床容量效應持續6h以上 4 快速經腎臟清除 5 重復給藥無蓄積 6 組織蓄積少 二 液體治療的基本概念 臨床液體治療應該基于每個病人的特殊需要當增加血容量成為當務之急時 在大多數情況下膠體液應該作為首選對于需要糾正血管外液體失衡時則需要晶體液 一 液體治療不當引發的病理生理改變 代謝性酸中毒誘因 過量輸入高氯成分液體 LR液 病理生理改變 損傷末端臟器的組織灌流和細胞功能 增加初尿形成時間 對腎臟血流和腎小球濾過率產生負面影響 增加肺動脈壓 損傷胃腸道動力和組織灌注 增加術后胃腸道不適及嘔吐發生率 最大危害在于因認識不足 易將其與其他病癥混淆而延誤治療 一 液體治療不當引發的病理生理改變 對免疫功能的影響 創傷和手術可使免疫系統激活 是誘發細胞損傷和復蘇后器官功能低下的原因之一 研究證明 不同種類液體對免疫系統可產生不同影響 等滲晶體液中LR的誘發免疫激活作用最強 而高滲鹽水的作用最弱 膠體液中 右旋糖酐 Dextran 和HES可引發嗜中性粒細胞活化及細胞水平損傷 與高滲鹽水和血漿相比較 LR和HES更易誘發急性肺損傷 目前 尚未發現血漿和白蛋白有免疫激活作用 一 液體治療不當引發的病理生理改變 一 液體治療不當引發的病理生理改變 對凝血功能的影響 研究結果表明 不恰當的輸注人工合成膠體液均會損傷凝血功能 造成血小板功能低下和增加出血 白蛋白液是目前對凝血功能產生負面影響最小的膠體液 一 液體治療不當引發的病理生理改變 右旋糖酐 Dextran 1 降低VIIIR Ag和VIIIR Rco水平 2 減少黏附到血小板膜受體蛋白GPIb和GPIIb IIIa上的數量 降低血小板的聚合作用 動物明膠產品 Gelatin 對凝血功能產生的負面影響最小 羥已基淀粉 賀斯 HES 對凝血功能的影響 主要與濃度 平均分子量 取代級和C2 C6上的氫氧根乙烯化的比例有關 濃度 低濃度 3 中濃度 6 高濃度 10 平均分子量 低分子量 70KD 中分子量 130 260KD 高分子量 450KD取代級 指每mol糖中的剩余羥已基淀粉 低 0 4 中 0 5 高 0 62 0 7 一 液體治療不當引發的病理生理改變 一 液體治療不當引發的病理生理改變 目前市場上的賀斯產品主要包括 6 450 0 7 6 10 200 0 5 以及剛上市不久的新產品萬汶 6 130 0 4 萬汶通過降低平均分子量和取代級 130 0 4 大大改善了賀斯產品對凝血功能的負面影響 提高了臨床應用的安全性 正常狀態下體液的分布 二 體液內電解質及滲透壓 細胞內液 K Mg 有機磷酸根蛋白質細胞外液 Na Cl HCO3 蛋白質細胞內 外液電解質組成差異很大 但它們的滲透壓相等 細胞內液滲透壓較為恒定 細胞外液滲透壓的改變將引起液體細胞內外的移動 二 體液內電解質及滲透壓 組織間液和血管內液的離子組成相同 但血漿中蛋白質濃度明顯高于組織間隙 血漿組織間液晶體滲透壓 Kpa 724723 3膠體滲透壓 Kpa 3 10 53總滲透壓 Kpa 727 1723 8 二 體液內電解質及滲透壓 血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少 但對維持體液在血管內外分布 維持血管內容量起著舉足輕重的作用 血漿與組織間液的滲透平衡取決于 毛細血管壁兩側的靜水壓膠體滲透壓毛細血管通透性 1 禁食水 根據術前禁食時間來估算人體每日生理需要量人體的每日正常生理需要量表 三 圍術期體液的改變 2 非正常體液丟失3 體液再分布4 不顯性失液 三 圍術期體液的改變 每日正常基礎生理需要量 術前禁食液體缺少量 術前病人非正常體液丟失 體液再分布 三 圍術期體液的改變 三 圍術期體液的改變 不同手術創傷的體液再分布和蒸發喪失液 四 圍術期的液體治療 1 圍術期生理病理需要量從禁食 手術結束補充液選晶體液 兒童葡萄糖輸入速度 mg kg min 2 麻醉手術期間失血和血管擴張補充量失血 紅細胞 凝血因子 血容量 四 圍術期的液體治療 任務之一 維持機體組織氧供危重手術病人維持Hb100g L 或Hct30 以上 ASA 級病人維持Hb 0g L以上 機體攝取比率 ER VO2 DO2 高攝取率器官 則低氧貯備 機體對貧血的代償 CO增加 不同器官血流再分布 增加某些組織血管床攝取率 血紅蛋白與氧能力的調節 四 圍術期的液體治療 等容血液稀釋 體循環阻力 SVR 心每搏輸出量 SV CO 血液的氧運輸能力Hct 達高峰 輸血時機Hb60 70g L 或Hct18 21 在心肌缺血 冠狀血管疾病患者 應在Hb100g L Hct30 以上 失血量的判斷 稱重法失血量 2000 2500ml時多采用全血 濃縮紅細胞補充量 PRBC Hct預計值 55 體重 Hct實際觀察值 55 體重 0 6 四 圍術期的液體治療 大量輸血 MBT 24小時內輸入一倍或以上全身血容量 3小時內輸入50 全身血容量 需要輸血 150ml min 大量輸血導致凝血功能異常的原因 1 稀釋性凝血異常 2 DIC 3 低溫 4 嚴重酸中毒 5 紅細胞比容明顯下降 大量輸血病人處理 1 維持Hb80g L以上 2 維持正常血容量 3 維持正常凝血功能 四 圍術期的液體治療 任務之2 維持機體凝血功能 臨床補充方法 輸注FFP 濃縮PLT 冷沉淀 輸注FFP適應癥 1 缺乏凝血因子病人的補充治療 2 華法令抗凝病人逆轉的替代治療 輸注濃縮PLT適應癥 PLT減少或功能異常 止血藥 去氨加壓素 纖溶亢進抑制劑 重組活化凝血因子 四 圍術期的液體治療 任務之3 維持血容量血容量減少 1 失血 2 麻醉補償性擴容主要靠膠體麻醉手術期間允許失血量范圍測算 1 估算全身血容量 2 測定術前紅細胞容量 3 計算安全范圍Hct30 紅細胞容量 4 紅細胞容量差值 5 允許失血量 3 差值 四 圍術期的液體治療 不同年齡平均血容量 四 圍術期的液體治療 五 圍術期體液治療的麻醉管理 1 開放靜脈 MAP CO SVR CVP2 改進手術操作技術 減少出血量 3 快速放腹水處理 1 放腹水期間 慎重補充血容量 使用血管活性藥 2 放腹水后期 逐步增加補液量和速度 以膠體為主 第二節血液保護 一 意義 二 方法 1 減少術中失血 控制性降壓 動脈阻斷 止凝血藥物 2 自體輸血 術前自體血儲備 血液稀釋 血液回收 第三節成分輸血 一 優點 1 容量小 濃度 純度高 療效好 2 安全 不良反應少 3 減少輸血傳播疾病的發生 4 便于保存 使用方便 5 節約血源 二 種類 1 紅細胞制劑 2 FFP 3 PLT 4 冷沉淀 組織灌注狀態評估 神經活動尿量毛細血管充盈外周靜脈充盈皮膚溫度中心溫度 酸堿平衡狀態混合靜脈血氧飽和度氧遞送CO CaO2血清乳酸胃粘膜內pH值 課堂小結 第十六章麻醉手術期間病人的容量治療與血液保護第一節麻醉 手術期間病人的容量治療一 麻醉期間的液體選擇二 圍術期體液的改變三 圍術期間的液體治療四 圍術期體液治療的麻醉管理第二節血液保護一 血液保護的意義二 血液保護的方法第三節成分輸血一 成分輸血的優點二 成分輸血的種類 重點1 麻醉手術期間輸血指征