腦病科護理查房 腦一科 查房目的 加強對重癥患者的觀察和護理檢查對中風急性期中醫護理方案的掌握知識延伸 病例匯報 11床 患者蔡鳳 女性 65歲 以 言語不利2小時 為主訴于10 27日20 54由急診轉入 入院癥狀 神志清 精神差 言語蹇澀 口角右歪 行走不穩 四肢肌力5級 二便正常 入院測T36 2 P80次 分 R20次 分 BP200 110mmHg 舌質淡暗 苔白 脈弦滑 壓瘡評估23分 入院診斷 中醫診斷 中風風痰瘀阻證西醫診斷 1 腦梗塞2 高血壓病 中醫辨病辯證依據 患者以言語不利為主要表現 中醫學屬中風范疇 素體痰濕內盛 或嗜食肥甘厚味 致中焦失運 聚濕生痰 痰郁化熱 熱極生風 終致風痰搏結而發病 風痰流竄經絡 血脈痹阻 氣血不通故見肢體活動不遂 言語蹇澀 舌質暗 苔白膩 脈弦滑 均為痰濕內盛之象 四診合參 為風痰瘀阻證 病例匯報 既往有高血壓病史10余年 間斷服降壓藥物治療 具體不詳 血壓控制不佳 有 子宮肌瘤子宮切除 史 訴有 高血糖 史 未系統診治 否認 乙肝 結核 等傳染病史否認食物 藥物過敏史 病例匯報 入院查體 神志清 言語蹇澀 查體配合 雙瞳孔等大等圓 直徑約2 5mm 光反射靈敏 額紋對稱 左側鼻唇溝變淺 伸舌無明顯偏斜 雙肺呼吸音清 未聞及明顯干濕性啰音 雙下肢未見水腫 四肢肌張力正常 四肢肌力5級 腦膜刺激征陰性 雙巴氏征陰性 腱反射存在 共濟運動協調 病例匯報 輔助檢查10 27急診查顱腦CT示 雙側多發腦梗塞 病例匯報 入院時血液檢查 總膽固醇 5 62 3 1 5 17mmol L 甘油三酯 6 79 0 2 3mmol L 糖化血紅蛋白 6 20 3 6 治療用藥 1 神經內科 級護理常規 清淡飲食 2 持續低流量吸氧3 給予活血化瘀 0 9 氯化鈉注射液100mlivgttqd川芎嗪粉針120mg抗血小板聚集 0 9 氯化鈉注射液100mlivgttqd奧扎格雷鈉粉針80mg氧自由基拮抗劑 0 9 氯化鈉注射液100mlivgttbid依達拉奉注射液30mg 治療用藥 4 口服藥活血化瘀龍蛇膠囊4粒 次 3次 天 口服消栓腸溶膠囊2粒 次 3次 天 口服抗血小板聚集 拜阿司匹林片100mg 次1次 晚飯后降脂治療 辛伐他汀片20mg 次 1次 晚飯后 治療用藥 中醫予活血化瘀 化痰通絡 化痰通絡湯加減組方如下 清半夏12g白術10g天麻12g丹參30g當歸10g水蛭6g甘草6g紅花15g炒桃仁9g炒六神曲30g日一劑 水煎取汁400ml 分早中晚溫服 病情進展 10月30日 患者嗜睡 雙瞳孔等大等圓 直徑約2 5mm 光反射靈敏 言語蹇澀及左側肢體無力較前加重 左上肢肌力3級 左下肢肌力4級 吞咽困難 四肢肌張力正常 左巴氏征陽性 右巴氏征陰性 共濟運動協調 復查顱腦CT示 雙側基底節區多發腦梗塞 遵醫囑留置胃管 鼻飼飲食 改2級護理為1級護理 低分子肝素鈣針5000u q12h 皮下注射 病情進展 11月3日 患者出現低熱 偶有干咳 聽診雙肺呼吸音粗 查體左側上肢肌力3級 左側下肢肌力3級 其他檢查如前 遵醫囑給予抗生素應用 柴胡口服液鼻飼 加強翻身叩背 按摩大椎 合谷 曲池 多進溫開水 檢驗復查 復查血常規 凝血四項 葡萄糖測定 空腹 C 反應蛋白定量測定 CRP 電解質 肝腎功能 谷丙轉氨酶 101 0 40u L 谷草轉氨酶 61 0 40u L 谷氨酰轉肽酶 99 7 32u L 堿性磷酸酶 163 40 150u L 球蛋白 19 6 22 37g L 加用保肝藥物 11月5日MRI示 右側額顳頂葉急性腦梗賽雙側基底節區 右側丘腦及腦干腦梗塞 當前病情 患者神志清 精神欠佳 言語蹇澀 左側肢體無力 左上肢肌力3級 左下肢肌力3級 左巴氏征陽性 右巴氏征陰性 吞咽困難 留置胃管 大便正常 小便偶有失禁 聽診肺部呼吸音清 舌質暗淡 苔白 脈弦滑 壓瘡評分15分 皮膚完整 1級護理 持續低流量吸氧 留置胃管 鼻飼飲食 當前治療用藥 抗生素保肝藥活血化瘀 抗血小板聚集 降脂穩定斑塊低分子肝素鈣皮下注射中醫湯劑 應用中醫特色治療 循經拍背穴位注射穴位按摩咽部冷刺激 查看病人閱片 如何對患者進行臨證施護 半身不遂1 觀察患側肢體的感覺 肌力 肌張力 關節活動度和肢體活動的變化 2 加強對患者的安全保護 如床邊上床擋 防止墜床摔傷 每日用溫水擦拭全身1 2次 按摩骨隆突處和經常受壓部位 促進血液循環預防壓瘡發生等 3 協助康復醫師進行良肢位擺放 經常觀察并及時予以糾正 指導并協助患者進行肢體功能鍛煉 如伸屈 抬肢等被動運動 注意患肢保暖防寒 4 給予穴位按摩 患側上肢取穴 極泉 尺澤 肩髃 合谷等 患側下肢取穴 委中 陽陵泉 足三里等 5 遵醫囑穴位注射 維生素B12針雙足三里穴位注射 每日一次 如何對患者進行辯證施護 言語蹇澀1 觀察患者語言功能情況 做好護患交流 耐心與患者達到溝通 對家屬進行健康宣教 共同參與語言康復訓練 2 鼓勵患者開口說話 隨時給予肯定 在此過程中 盡量減少糾正 更不應責難 以增強患者的信心 患者反應遲鈍 應有意識地反復進行 以強化記憶 3 進行語言康復訓練 包括伸舌 彈舌 鼓腮 扣齒等 初期可用手勢 加強溝通 進而從簡單的字 音 詞開始 鼓勵患者看電視 適當聽收音機 4 遵醫囑穴位按摩 取廉泉 啞門 承漿 大椎等穴 如何對患者進行辯證施護 發熱1 遵醫囑定時觀測體溫 監測生命體征及汗出情況 及時擦干皮膚 更換汗濕的衣服 被褥等 保持皮膚和床單位清潔 干燥 2 遵醫囑穴位按摩 取穴大椎 合谷 曲池等 3 多鼻飼溫開水 口腔護理 4 鼻飼清熱生津之品 如 橙子 柚子汁 黃瓜汁等 忌辛辣 香燥 助熱動火之品 如何對患者進行辯證施護 吞咽困難1 患者進行性吞咽困難加重 2 取半坐臥位改善患者吞咽狀況 開始經口進食時 先用糊狀或膠狀食物進行訓練 少量多次 逐步過渡到普通食物 3 咽部冷刺激 空吞咽訓練 患者還存在哪些護理問題 應如何采取措施 肺炎的可能1 密切觀察痰的顏色 性狀 量及氣味 有無喘促 發紺等伴隨癥狀 必要時給予氧氣吸入 2 保持室內空氣流通 溫濕度適宜 避免外感風寒 3 保持呼吸道通暢 指導患者有效咳嗽咯痰 定時翻身拍背 及時清除口腔內分泌物 每日口腔護理 囑其多鼻飼飲白開水 以促進痰液排出 4 遵醫囑給予有效氧氣吸入 5 循經拍背法 排痰前 沿脊柱兩側膀胱經 由下往上輕扣 每日2 3次 每次20分鐘 根據痰液的多少 增加力度 時間 次數 6 給予止咳散穴貼 取穴 肺腧 膏肓 定喘 天突等 患者還存在哪些護理問題 應如何采取措施 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床 氣血運行不暢有關 護理措施 1 保持床單位的清潔 干燥 平整 松軟 無褶皺 無碎屑 2 臥氣墊床 避免局部長期受壓 定時翻身叩背 3 每天用溫水清洗皮膚2次 以保持皮膚清潔與干燥 尤其注意會陰部皮膚護理 不用刺激性強的清潔劑 不用力擦拭 防止損傷皮膚 4 加強二便的管理 以免刺激局部皮膚 5 加強營養 增強機體抵抗力 6 預防抓傷 勤剪指甲 每周1次 患者還存在哪些護理問題 應如何采取措施 潛在并發癥 下肢深靜脈血栓 與長期臥床有關護理措施 1 對患側肢體進行被動按摩活動 以確保肢體血液回流的正常進行 2 確保患側肢體上無任何靜脈通路的建立 3 密切觀察患者皮膚的溫度及顏色如發現有任何血栓形成的跡象 應及時采取措施 抬高患肢30 50 動作要輕柔用力不宜過猛 4 飲食護理 適當增加高蛋白 粗纖維豐富的食物 降低血液粘稠度 以降低血栓形成的可能性 5 遵醫囑正確使用抗凝劑 患者還存在哪些護理問題 應如何采取措施 計劃外拔管1 保證留置胃管固定 通暢 防止扭曲受壓 2 為病人翻身拍背時 應先妥善固定胃管 避免牽拉過度 3 多與病人及家屬溝通 向其講解拔管會造成嗆咳 窒息的危險 4 必要時對病人進行上肢保護性約束 患者還存在哪些護理問題 應如何采取措施 潛在并發癥 出血的傾向 與使用抗凝藥物有關護理措施 1 注意觀察有無牙齦出血 便血 皮膚黏膜下出血 鼻出血等情況 2 如出現應激性潰瘍應立即禁食 胃腸減壓 標本送檢 擴容止血藥及保護胃粘膜對癥治療 必要時內鏡下止血 3 操作時動作輕柔 盡量減少侵入性操作 患者還存在哪些護理問題 應如何采取措施 潛在并發癥 便秘1 觀察排便次數 性狀 排便費力程度及伴隨癥狀 2 指導患者保持生活規律 適當運動 定時排便 忌努掙 3 鼓勵患者進含水量多的食物 建議每天進水量在2500ml以上 飲食以粗纖維為主 多吃有利于通便的食物 如黑芝麻 蔬菜 瓜果等 禁食產氣多刺激性的食物 如甜食 豆制品 圓蔥等 4 穴位按摩 遵醫囑取穴 胃俞 脾俞 內關 足三里 中脘 關元等穴 腹脹者加涌泉 用揉法 5 腹部按摩 取平臥位 以肚臍為中心 順時針方向按揉腹部 以腹內有熱感為宜 每次20 30周 每日2 3次 健康教育 一 生活起居1 病室宜安靜 整潔 光線柔和 避免噪聲 強光等一切不良刺激 2 指導患者起居有常 慎避外邪 保持大便通暢 養成定時排便的習慣 勿努掙 3 注意安全 防嗆咳窒息 防跌倒墜床 防燙傷等意外 做好健康宣教 增強患者及家屬的防范意識 4 指導患者做主動肢體訓練 如伸屈 抬肢等被動運動 注意患肢保暖防寒 健康教育 二 情志調理1 關心尊重患者 多與患者溝通 了解其心理狀態 及時予以心理疏導 2 解除患者因突然得病而產生的恐懼 焦慮 悲觀情緒 可采用釋放 宣泄法 使患者心中的焦躁 痛苦釋放出來 3 鼓勵家屬多陪伴患者 恢復期親朋好友適當探視 多給予情感支持 4 鼓勵病友間相互交流治療體會 提高認知 增強治療信心 健康指導 三 飲食指導此患者為鼻飼飲食 常用的鼻飼飲食一般是混合奶和勻漿膳 開始時鼻飼量應少而清淡 以后應根據患者的消化吸收情況逐漸增量 并為患者制定鼻飼飲食計劃表 給家屬提供一個參考依據 根據證型可用的食物有 芹菜 菠菜 斂財 西紅柿 瘦肉 豬肝 牛奶 黑豆豆漿 米糊 面糊 肉湯等 水果可用蘋果 橙子 柚子 梨等榨汁后食用 肉類應忌食牛肉 羊肉 雞肉 狗肉 每次鼻飼前讓患者家屬根據經濟狀況及患者的飲食習慣準備好食物 溫度38 40 以免過燙損傷胃黏膜 食物中不可過多添加鹽和糖 肉湯應撇去上層浮油 以防過于油膩引起腹瀉 牛奶及豆制品每日不應超過300ML 以免引起腹脹 健康指導 四 用藥指導患者服用雙抗 拜阿司匹林 氯吡格雷片 要注意有無出血傾向 定時復查凝血四項服用降脂 穩定斑塊藥物 阿托伐他仃鈣片 注意肝功能 血脂監測中藥溫服 注意與西藥間隔30分鐘 低分子肝素鈣 討論 應用低分子肝素鈣注意事項 排氣排氣傳統注射應排氣后注射 此時針頭上附有藥液 低分子肝素有抗凝作用 排氣后針尖上附著的藥液 在注射時帶人穿刺點 則穿刺處血管滲血 易導致局部皮膚痕疲 討論 應用低分子肝素鈣注意事項 進針傳統進針法與垂直進針法傳統的進針方法為左手繃緊腹部皮膚 右手持注射器 針尖斜面向上與皮膚呈30一40度 應用低分子肝素鈣注意事項 按壓注射畢停留片刻后按壓注射畢停留3 5s 右手回抽針栓 拔針 用干棉簽按壓 可減輕腹壁皮下出血 注射畢停留3 5s 可使藥液基本擴散 避免拔針時藥液反流而刺激皮膚毛細血管引起出血 治療用藥 中醫予活血化瘀 化痰通絡 化痰通絡湯加減組方如下 清半夏12g白術10g天麻12g丹參30g當歸10g水蛭6g甘草6g紅花15g炒桃仁9g炒六神曲30g日一劑 水煎取汁400ml 分早中晚溫服 中藥 化痰通絡湯加減清半夏 燥濕化痰 降逆止嘔 消痞散結 白術 健脾益胃 燥濕和中 安胎 天麻 平肝熄風 祛風通絡 防治腦血管病 水蛭 破血 逐瘀 通經 治蓄血 癥瘕 積聚 婦女經閉 干血成癆 跌撲損傷 化痰通絡湯 紅花 丹參 活血祛瘀 養血安神 涼血消腫當歸 補血活血 調經止痛 潤燥滑腸 地龍 清熱平肝 熄風止痙 平喘 利尿 通絡除痹 炒桃仁 活血化瘀 潤腸通便 止咳平喘 甘草 補脾益氣 清熱解毒 祛痰止咳 緩急止痛 調和諸藥 炒六神曲 飲食積滯 解表退熱 1 屈頸試驗 被動屈頸受限 頸強 圖3 2 2 克匿格 Kernig 征 仰臥 髖 膝關節屈曲成直角 被動伸膝受限 疼痛 大 小腿夾角 135o為 頸強 Kernig征分離 見于后顱窩占位病變 小腦扁桃體疝 3 布魯津斯基 Brudzinski 試驗 仰臥屈頸時雙側髖 膝部屈曲 頸部征 圖3 2 一側下肢向腹部屈膝 對側下肢亦屈曲 下肢征 圖3 2屈頸試驗 Brudzinski試驗 腦膜刺激征 一般檢查 腦膜刺激征陽性有何意義 腦膜刺激征陽性 示腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經根 當牽拉刺激時引起相應肌群反射性痙攣的一種病理反射 見于腦膜炎 蛛網膜下腔出血和顱內壓增高等疾病 跟 膝 脛試驗 heel knee shintest 仰臥位 上舉一側下肢 用足跟觸及對側膝蓋 沿脛骨前緣下移小腦損害 觸膝時出現辨距不良 意向性震顫 下移時搖晃不穩感覺性共濟失調 跟 膝 脛試驗 heel knee shintest 痛覺檢查 大頭針輕刺皮膚 觸覺 棉簽或軟紙片輕觸皮膚 溫度覺 冷水 0 10 C 熱水 40 50 C 玻璃試管分別接觸皮膚 辨別冷 熱覺 感覺系統 sensorysystem 檢查 淺感覺 患者手指微屈 檢查者左手握患者腕部 右手食指 中指夾住患者中指 以拇指快速向下撥動中指甲 拇指屈曲內收 其他各指屈曲為 Hoffmann征 深反射 經典的病理反射提示錐體束受損檢查方法同跖反射拇趾背屈 其他趾扇形展開為 也稱跖反射伸性 2 淺反射 1 巴彬斯基 Babinski 征 Oppenheim 奧本海姆 征 用中指 示指沿脛骨前緣自上向下用力滑Gordon 戈登 征 用手擠壓腓腸肌 病理反射 2 Babinski等位征 如何對患者進行康復指導 臥姿的訓練適用對象為臥床的偏癱患者 目的是為了防治并發癥 促進運動功能恢復 包括患側臥位 健側臥位 仰臥位三種方法 良姿位的擺放 患側臥位患側臥時 使患肩前伸 將患肩拉出 避免受壓和后縮 肘關節伸直 前臂外旋 指關節伸展 患側髖關節伸展 膝關節微屈 健腿屈曲向前置于體前支撐枕上 該體位可以增加患側感覺輸入 牽拉整個偏癱側肢體 有助防治痙攣 健側臥位 健側臥位是患者最舒適的體位 患肩前伸 肘 腕 指各關節伸展 放在胸前的枕上 上肢向頭頂方上舉約1000 患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上 髖關節自然屈曲 足不要內翻 軀干應垂直于床面 仰臥位 枕頭勿太高 在患側肩部 臀部下面放置薄枕或軟墊 將其稍稍墊高 患側上肢放于體側 一定要處于伸肘 伸腕的體位 并避免前臂處于旋前位 即手心向床面 避免肘關節屈曲 手指可以自然放置 患側膝關節下可以用直徑數厘米的軟物支持 也可不支持 可在患側下肢外側放置軟墊以糾正患腿外旋 以足尖外旋得到改善為度 要注意 如果被子太重也會壓迫患足 造成足尖外旋 可使用支撐物將被子撐起 臥床期的訓練方法 包括橋式運動 抱膝運動 雙手叉握的自我運動 握拳姿勢 主動輔助運動 搭橋活動 關節活動 肩關節 關節活動 肘關節 關節活動 髖關節 關節活動 髖關節 提問 中風中醫護理方案中的常見證候有哪些 常見穴位定位 肌力的評定 壓瘡危險因素評分 常見證候要點 中臟腑1 痰蒙清竅證 意識障礙 半身不遂 口舌歪斜 言語謇澀或不語 痰鳴漉漉 面白唇暗 肢體癱軟 手足不溫 靜臥不煩 二便自遺 舌質紫暗 苔白膩 沉緩滑 2 痰熱內閉證 意識障礙 半身不遂 口舌歪斜 言語謇澀或不語 鼻鼾痰鳴 或肢體拘急 或躁擾不寧 或身熱 或口臭 或抽搐 或嘔血 舌質紅 舌苔黃膩 脈弦滑數 常見證候要點 中經絡1 風痰瘀阻 半身不遂 口舌歪斜 語言蹇澀或不語 感覺減退或消失 頭暈目眩 痰多而粘 舌質暗紅 舌苔薄白或白膩 脈弦滑 2 風陽上擾 半身不遂 口舌歪斜 語言蹇澀或不語 感覺減退或消失 頭暈目眩 發病突然 心煩易怒 肢體強急 痰多而粘 舌紅苔黃膩 脈弦滑 3 陰虛風動 半身不遂 口舌歪斜 語言蹇澀或不語 感覺減退或消失 眩暈耳鳴 手足心熱 咽干口燥 舌質紅絳或暗紅 苔少或無苔 脈弦細數 4 氣虛血瘀 半身不遂 口舌歪斜 語言蹇澀或不語 感覺減退或消失 面色晄白 氣短乏力 汗自出 舌質暗淡 舌苔白膩或有齒痕 脈沉細 5痰熱腑實 半身不遂 口舌歪斜 語言蹇澀或不語 感覺減退或消失 頭痛目眩 咳痰或痰