.【臨床指南】婦科宮腔鏡診治規范 宮腔鏡手術作為一種經自然腔道的手術方式，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，已經和開腹手術、陰式手術、腹腔鏡手術一起成為婦科手術的四大基本技能。一、宮腔鏡檢查術的適應證及禁忌證(一)適應證可疑宮腔內的病變，均為宮腔鏡檢查的適應證。1、異常子宮出血 2、宮腔內占位性病變 3、宮內節育器異常及宮內異物4、不孕、不育 5、宮腔粘連 6、子宮畸形 7、宮腔影像學檢查異常8、宮腔鏡術后相關評估 9、陰道排液和（或）幼女陰道異物 10、子宮內膜癌和宮頸管癌手術前病變范圍觀察及鏡下取活檢 （二）禁忌證1、絕對禁忌：無 2、相對禁忌：(1)體溫37.5：(2)子宮活躍性大量出血、重度貧血：(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥：(4)近期發生子宮穿孔；（5宮腔過度狹小或宮頸管狹窄、堅硬、難以擴張：(6)浸潤性宮頸癌、生殖道結核未經抗結核治療：(7)嚴重的內、外科合并癥不能耐受手術操作。二、宮腔鏡手術的適應證及禁忌證（一)適應證1、久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望 2、子宮內膜息肉 3、影響宮腔形態的子宮肌瘤 4、宮腔粘連 5、子宮畸形 6、宮腔內異物 7、與妊娠相關的宮腔病變 8、子宮內膜異常增生9、幼女陰道異物。（二）禁忌證與宮腔鏡檢查術相同。三、術前評估(一)宮腔鏡檢查1、排除嚴重內、外科合并癥及各類宮腔鏡手術禁忌證。2、血尿常規、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、1-UV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規。3、心電圖 4、根據病情酌情增加相關輔助檢查 (.二）宮腔鏡手術1、 完成上述宮腔鏡檢查項目。2、輔加項目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五項等。3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細胞學檢查等。四、麻醉1、宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或宮腔內病變活檢等小型宮腔鏡手術。2、靜脈麻醉：適用于比較簡單的宮腔鏡手術。3、硬膜外或區域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術，特別是子宮腔內病變復雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑4cm的1型和型黏膜下肌瘤等。4、全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯合腹腔鏡手術。五、術前預處理（視手術需要酌情選擇）1、子宮內膜預處理：(1)藥物預處理：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用23個月，抑制內膜增生，薄化子宮內膜：（2)機械性預處理：術中負壓吸宮，薄化子宮內膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)。2、子宮肌瘤預處理：對于肌瘤直徑4crn的1型和型黏膜下肌瘤及肌壁間內突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴重貧血者，應用GnRH-a治療23個月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。六、手術時機選擇1、手術應選擇在早卵泡期實施，此時內膜較薄，視野相對開闊，便于手術操作。2、術前已進行藥物預處理者，完成預處理后即可進行手術。七、術前準備1、病情告知與知情同意。2、宮頸準備：術前晚酌情放置宮頸擴張棒擴張宮頸或給予米索前列醇400pg陰道后穹隆放置，以軟化宮頸，便于術中宮頸擴張。3、術前禁食6h以上。八、宮腔鏡手術基本要求1、體位：非頭低位的膀胱截石位。2、測宮腔深度與擴張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至10-12號。3、膨宮與灌流：使用宮腔鏡膨宮與灌流系統，宮腔內壓力設置為80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或患者平均動脈壓。手術操作前應排空灌流管道內空氣：術中記錄灌流液出入量，并計算灌流液吸收量。 根據能源系統選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液：宮腔鏡雙極電系統多選用生理鹽水。九、宮腔鏡手術基本操作1、機械分離：通過宮腔鏡操作孔道置入微型剪刀對粘連組織、中隔組織進行分離與剪切。2、電切割：以高頻電為能源，使用環狀或針狀電極對病變部位進行切除或分離，多用于宮腔內占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。3、電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對病變部位進行凝固、破壞，也可以激光為能源實施上述操作，主要用于子宮內膜去除或凝固、止血。4、輸卵管插管與通液：將輸卵管導管經宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質部，注入亞甲藍（美藍）通液，評估輸卵管通暢情況。十、常見手術技能與技巧1、子宮內膜活檢術：在宮腔鏡直視下評估宮腔形態及宮和（或）宮頸管病變，對可疑病變部位進行活檢，注意活檢組織的大小。2、子宮內膜息肉切除術：根據息肉形態、大小及根蒂部位，選擇切除方法：對于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應注意保護病變周圍正常內膜。3、子宮內膜切除或去除術：以環狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內膜。一般自宮底部開始至兩側宮角及側壁內膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內膜。切除或凝固深度應包括子宮內膜全層及其下方23mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。手術中應注意對雙側宮底部、宮角部內膜的破壞深度，必要時可以環狀和球狀電極交替使用，盡量減少內膜殘留。4、子宮肌瘤切除術：實施宮腔鏡子宮肌瘤切除術前應評肌瘤類型，按照不同類型肌瘤實施手術(1)0型黏膜下肌瘤：估計可經宮頸完整取出的肌瘤，可以環狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出：對于肌瘤體積較大者，需以環狀電極從肌瘤兩側壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持擰轉取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對于脫入陰道的肌瘤在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。（2）I型及型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向宮腔，然后切除之；術嘲可通過使用縮宮常、水分離等方法促使肌瘤瘤體向宮腔內移動：對于不能突向宮腔的肌瘤不宜強行向肌壁內掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術后生長情況酌情進臂二次手術。(3)突向宮腔的肌壁間肌瘤：對于可實施宮腔鏡切除的肌壁間內突肌瘤，手術方法與原則參照1型及型黏膜下肌瘤。建議手術中使用B超監護，以提高手術安全性。5、子宮中隔切除術：子富不全中隔切除或分離時，應自中隔組織的尖端開始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方向應沿中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織：當切割或分離至子宮底部時，應注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離中隔的同時，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發生。完全中隔切除或分離時，自宮頸內口水平向宮底方向分離或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產分娩時處理。隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產分娩時處理。中隔子宮畸形是子宮的形態學異常，建議酌情選擇B超監護和（或）聯合腹腔鏡手術。6、宮腔粘連分離術：依據粘連類型、粘連范圍酌情選擇分離方法。膜性粘連可以用微型剪刀分離：肌性粘連多以針狀電極或環狀電極分離，分離術中應分清子宮腔的解剖學形態，操作應沿宮腔中線向兩側進行，注意子宮腔的對稱性。特別強調手術中對正常子宮內膜的保護。宮腔粘連分離時，可根據粘連程度酌情選用B超和（或）腹腔鏡監護，以提高手術療效與安全性。7、宮腔異物取出或切除術：(1)宮內節育器：宮內節育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時，應在宮腔鏡直視下進行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出：對于殘留肌壁間的節育器，酌情聯合B超定位并按上述方法分離取出。(2)妊娠組織殘留：依據殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環狀電極進行分離或切除。術中注意對正常子宮內膜的保護：處理宮角部的殘留組織時應把握深度，避免子宮穿孔；剖宮產瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內切除應酌情經藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術，術中酌情選擇B超或聯合腹腔鏡手術。8、宮腔鏡輸卵管間質部插管術：在宮腔鏡直視下放置輸卵管導管并注入亞甲藍通液，可作為輸卵管通暢度評估與輸卵管梗阻治療的方法之一。9、宮頸管贅生物切除術：對宮頸管內贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或宮頸管內膜活檢等。十一、術中監測1、生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監護等。2、灌流介質：計算灌流液入量和出量的差值（進入患者體內的灌流液量)，如該差值1000ml，應嚴密觀察生命體征改變，警惕灌流液過量吸收綜合征發生：當灌流液入量和出量差值達到2000ml，應注意生命體征變化，盡快結束手術。3、血清電解質：灌流液出入量差值1000ml時，酌情測定血清電解質變化。4、B超監護：可提示宮腔手術切割范圍及深度，防止子吁宮穿孔。5、聯合腹腔鏡手術：對復雜的宮腔內手術、子宮畸形；子宮穿孔風險大及腹腔內病變需同時診斷與治療時，酌情選擇。十二、術后處理1、觀察生命體征，適時下床活動。2、有陰道出血時，酌情選用縮宮素及止血藥物。3、合理使用抗生素。4、酌情選擇預防宮腔粘連的方法。5、酌情使用促進或抑制內膜生長的藥物。十三、宮腔鏡手術并發癥防治1、出血：宮腔鏡手術中出血的主要原因是對子宮內膜下方肌層組織破壞過深。出血的高危因素包括子宮穿孔、動靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。減少出血的對策包括術前藥物預處理（縮宮素及止血藥物的應用）、宮腔球囊壓迫、聯合腹腔鏡監護及預防性子宮動脈阻斷等。處理方案應依據出血量、出血部位、范圍和手術種類確定。2、子宮穿孔：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術史、子宮過度屈曲、宮腔過小及施術者經驗不足等。(1)臨床表現：官腔塌陷，視線不清：B超聲像圖見子宮周圍游離液體，或大量灌流液進入腹腔：宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網膜：4如有腹腔鏡監護則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創面：作用電極進入并損傷盆、腹腔臟器引起相應并發癥癥狀等。（2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。無活動性出血及臟器損傷時，可使用縮宮素及抗生素、觀察：穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時，應立即腹腔鏡或開腹探查并進行相應處理。(3)預防：加強宮頸預處理、避免暴力擴宮：酌情聯合B超或腹腔鏡手術：培訓與提高術者手術技巧：酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內膜。3、灌流液過量吸收綜合征：宮腔鏡手術中膨宮壓力與使用非電解質灌流介質可使液體介質進入患者體內，當超過人體吸收閾值時，可引起體液超負荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應改變，出現一系列臨床表現，包括心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時，將出現抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)誘因：宮內高壓、灌流介質大量吸收等。(2)處理原則：吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應按照補鈉量計算公式計算并補充：所需補鈉量=(正常血鈉值一測得血鈉值)52%x體質量（kg)。開始補給量按照計算總量的1/3或1/2補給，根據患者神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清Na+、K+、Cl-水平的變化決定后續補給量。切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以免造成暫時性腦內低滲透壓狀態，使腦組織間的液體轉移到血管內，引起腦組織脫水，導致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統以生理鹽水作為宮腔內灌流介質，發生低鈉血癥的風險降低，但仍有液體超負荷的危險。(3)預防：宮頸和子宮內膜預處理有助于減少灌流液的吸收；保持宮腔壓力100mmHg或平均動脈壓：控制灌流液差值在10002000ml：回避免對子宮肌壁破壞過深。4、氣體栓塞：手術操作中的組織氣化和室內空氣可能經過宮腔創面開放的血管進入靜脈循環，導致氣體栓塞。氣體栓塞發病突然，進展快，早期癥狀如呼氣末PC02下降、心動過緩、P02下降，心前區聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現發紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭：同時，輸入生理鹽水促進血液循環，放置中心靜脈導管，監測心肺動脈壓。(2)預防：避免頭低臀高體位：手術前排空注水管內氣體：進行宮頸預處理，避免粗暴擴宮致宮頸裂傷：回加強術中監護與急救處理。5、感染：嚴格掌握手術適應證，生殖道感染急性期禁忌手術：術后酌情使用抗生素預防感染。6、治療失敗與復發：治療失敗或癥狀復發可酌情選擇后續治療，包括二次宮腔鏡手術、藥物或子宮切除手術。特別強調宮腔鏡手術為治療子宮疾病的保守性手術，術前應充分履行知情同意義務，切忌違反患者意愿強制施術。十四、宮腔鏡手術分級(一)一級手術1、宮腔鏡檢查術 2、宮腔鏡定位活檢(二)二級手術1、0型黏膜下肌瘤、直徑3cm的1型黏膜下肌瘤切除術 2、子宮內膜息肉