xx醫院醫院等級評審改進計劃總表 西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價1西安醫學院第一附屬醫院依據三級綜合醫院評審標準實施細則評價概況結果條款類別結果條款類別首次自評二次自評專家評價預期目標基本條款基本條款A20%13322%達標18130%達標6811%未達標19633%達標B60%21736%未達標32454%未達標22037%未達標45877%達標C90%39364%未達標47479%未達標44675%未達標57897%達標D21736%12421%14725%173%E27394442核心條款核心條款A20%1123%達標1633%達標715%未達標1735%達標B70%1633%未達標2756%未達標1838%未達標3981%達標C100%3063%未達標4185%未達標3981%未達標4696%未達標D1837%715%919%24%評價條款總數610598593595西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價2專家評價與達標值對照西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價3A級條款評價概況西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價4B級條款評價概況西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價5C級條款評價概況西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價6D級條款評價概況西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價7西安醫學院第一附屬醫院依據三級綜合醫院評審標準實施細則評價結果匯總表（章節）章節條款首次自評結果第二次自評結果專家評價結果預期目標備注A A B B C C D D A AB B C C D D A AB BC C D D A AB BC C D D第一章基本基本3326%927%2061%1339%39%1339%2370%1030%13%1238%2372%928%1031%2475%32100%專家E1款目標E1款核心核心4125%125%250%250%125%125%4100%0125%375%125%250%4100%4100%第二章基本基本38821%1026%2668%1232%1129%1437%3079%821%13%514%2465%1335%1232%3081%37100%專家E1款目標E1款核心核心5240%240%480%120%240%360%5100%0120%480%120%120%480%5100%第三章基本基本26727%935%1558%1142%1350%1869%2181%519%312%1142%2077%623%831%2285%26100%核心核心4125%250%375%125%375%375%375%125%125%375%375%125%125%4100%4100%第四章基本基本3547521%12034%21160%14340%11734%17351%25675%8625%3711%12136%25475%8525%11835%26076%33899%31%專家E3款目標E1款核心核心27415%726%1556%1244%830%1452%2281%519%415%1141%2489%311%1141%2281%27100%西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價8第五章基本基本522854%3567%4994%36%1121%4485%4892%48%713%2752%4077%1223%713%3160%4281%1019%核心核心2150%150%150%150%0150%150%150%0002100%0002100%第六章基本基本1071312%3432%7266%3534%2624%6258%9690%1110%1918%4441%8579%2221%4138%9185%10396%44%核心核心6233%350%583%117%240%583%6100%233%233%583%117%233%583%6100%合計基本基本61013322%21736%39364%21736%18130%32454%47479%12421%6811%22037%44675%14725%19633%45877%57897%173%核心核心481123%1633%3063%1837%1633%2756%4185%715%715%1838%3981%919%1735%3981%4696%24%結論A條款達標尚未達到三級乙等標準A條款達標尚未達到三級乙等標準尚未達到三級乙等標準基本條款達到三級甲等標準核心條款尚未達標需要說明的問題需要說明的問題 1、第一次自評基本條款為637(標準)-27(E)=610（實際）第二次自評基本條款為637(標準)-39(E)=598（實際）專家評價基本條款為637(標準)-44(E)=593（實際）預期目標基本條款為637(標準)-42(E)=595（實際） 2、預期目標除第五章護理管理與質量持續改進外，其余章節均達標。 3、表格中紅色標記數據為達標項目。 西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價9第一章堅持醫院公益性條款首次自評結果第二次自評結果專家評價結果預期目標備注A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D基本條款3326%927%2061%1339%39%1339%2370%1030%13%1238%2372%928%1031%2475%32100%專家E1款目標E1款結論未達標未達標未達標未達標未達標未達標未達標未達標未達標達標達標達標核心條款4125%125%250%250%125%125%4100%0125%375%125%250%4100%4100%結論達標未達標未達標達標未達標達標未達標未達標未達標達標達標達標綜合評價未達標未達標未達標達標需要說明的問題需要說明的問題 1、1.6.4.1C2不是醫院標準必設部門，專家評價為E，故本章基本條款為33-1（E）=32款。 2、表格中紅色標記數據為達標項目。 西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價10條款代碼自評結果專家評價結果專家評價結果存在問題改進措施需要醫院協調解決的問題及改進建議需要醫院協調解決的問題及改進建議預期目標完成時間責任人預期目標完成時間責任人追蹤評價首次首次二次二次1.1.1.1C C C臨床科主任具有正高職稱的人員90。 與人力資源部溝通，共同督促科主任順利晉升正高職稱。 1、科主任聘任與職稱進行掛鉤。 2、引進具有正高職稱的人才擔任科室主任C張海雄王常瑋1.1.2.1C C C醫院現有的重癥醫學科均分散在各臨床科室，未實現統一管理。 在條件許可情況下，成立全院重癥醫學科。 盡早成立重癥醫學科。 C張海雄1.1.3.1C C B沒有衛生部批準的重點專科。 加強學科發展。 抓住 1、2個重點科室大力發展，作為龍頭，起引領作用。 B張海雄1.1.4.1C C C醫技科室主任具有正高職稱70與人力資源部溝通，督促科室主任順利晉升正高職稱。 1、科主任聘任與職稱進行掛鉤。 2、引進具有正高職稱的人才擔任科室主任。 C張海雄王常瑋1.2.1.1B AB深化公立醫院改革取得成績不明顯。 1、加強支醫、扶貧、義診工作。 2、合理用藥檢查，節省醫療費用。 3、對“三無”、經濟困難的病 1、將參加支醫、義診工作的醫護人員優先考慮評優、晉升等。 2、制定經濟困難患者醫療費用減免制度。 A張海雄王常瑋西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價11人可酌情減免醫療費用。 1.2.2.1D D C沒有定期征求參加培訓的住院醫師及輸送單位對住院醫生規范化培訓工作的意見和建議。 建立本院的住院醫師規范化培訓，與醫師交流，不斷改進，完善培訓體系。 1、進一步落實培訓經費與場地。 2、參觀外省住院醫師培訓基地。 C張海雄1.2.3.1B B B未開展“冠狀動脈旁路移植術”，無完整信息管理資料。 1、心臟外科現已開展“冠狀動脈旁路移植術”，擬對此進行單病種管理。 2、加快完善單病種、臨床路徑管理信息化建設。 單病種、臨床路徑管理信息化建設，需信息科協助。 Bxx-12牟健戴偉1.2.4.1D C C醫院沒有從系統管理、流程再造等方面通過多部門協作，落實整改措施，優化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間及住院時間。 1、對醫療服務流程中存在的問題進行系統調研，運用質量管理工具進行持續改進。 2、完善相關管理制度，并執行。 開展多部門協作優化服務流程，解決診療活動中的瓶頸問題。 B張海雄1.2.5.1CD D無優先使用國家基本藥物的相關規定及監督體系。 1、制定醫院基本藥物處方集目錄及優先使用相關制度。 2、職能部門定期對醫生處方使用基本藥物率進行督導檢查、分析、反饋。 3、獎懲與績效掛鉤。 需醫務處及質量控制科協助。 Cxx-11陳琳張海雄尚紅利西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價121.2.6.1D D A A張海雄1.3.1.1A A D未將參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容。 1、與人力資源部溝通，完善醫院職稱晉升相關制度。 2、未來支醫工作優先考慮即將晉升職稱的工作人員。 將參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容。 A張海雄王常瑋1.3.2.1D D D目前我院到農村服務醫師人數占符合晉升條件人數比例未達到60%。 建議醫院增加每年下鄉的不同專業不同層次人員。 B張海雄王常偉1.3.3.1AB B主管職能部門缺乏監督檢查、總結分析。 加強監督檢查、總結分析，持續改進。 Axx-1王強1.3.4.1B AB主管職能部門對急診綠色通道實施缺乏數據化管理和督導。 運用質量管理工具對急診綠色通道實施數據化管理和督導。 需醫務處完成。 A張琦張海雄1.3.5.1B B D專家評議醫院沒有開展禁止吸煙宣教和督查。 1、進行全員禁煙知識培訓。 2、加強禁煙巡查員和督察員的監督力度。 1、印刷戒煙試卷。 2、制作控煙宣傳員袖章。 Bxx-9葛麗蕎1.3.6.1CD D 1、基層單位與我院未嚴格執行雙向轉診制度。 2、醫院雙向轉診制度不完善。 1、與基層單位充分溝通、協調，嚴格執行轉診制度。 2、完善雙向轉診制度。 醫務處、醫保辦、宣傳策劃部共同制定完善雙向轉診制度。 Bxx-12朱紅纓張海雄許彩紅西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價131.3.7.1D D D尚未建立上報數據與信息的制度與流程，無具體核查措施。 與信息科合作，建立上報制度及監管體系，嚴格執行上報流程，加強上報監管，確立監管部門、人員。 Bxx-10張海雄1.4.1.1B B B無對參與的醫療救援及防控工作進行總結分析，無持續改進應急管理工作。 對以往的醫療救援及防控工作進行總結并規范記錄，運用質量管理工具進行評價、分析，持續改進應急管理工作。 Axx-10張海雄1.4.2.1C C C無信息報告及信息發布相關制度。 建立應急工作的信息報告及發布相關制度。 明確應急工作的協調部門及協調人員。 Bxx-9張海雄1.4.3.1D C B未定期進行災害脆弱性分析，未對應對的重點進行調整，未開展再培訓及教育。 每年進行一次醫院的災害脆弱性分析，針對分析結果進行醫護人員的培訓，完善預案，加強科室及醫護人員對潛在危害的重視及識別。 Axx-12張海雄1.4.3.2D C C針對應急預案，各類人員不知曉本部門、本崗位的相關職責及流程。 將應急預案編印成冊，發放到科室及個人，納入三基考核，各級人員知曉本人及本部門的職責與流程，加強對醫務人員應急預案的培訓。 Bxx-12張海雄1.4.4.1D D D 1、醫院無安全及應急相關知識培訓及考核。 2、未組織每年1次的防災訓練。 1、進行應急知識培訓及考核。 2、每年組織一次防災訓練（內容不一，主要針對火災、地震，恐怖活動等）。 醫務人員重視火災、地震、恐怖襲擊等突發事件。 保衛科組織全院安全知識培訓與考核。 Cxx-11張海雄孫西寶西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價 143、未開展各類突發事件的總體預案及應急預案的演練1.4.4.2C BC無定期檢查接地系統組織人員進行定期檢查并記錄。 Bxx-12張蔚1.4.5.1D C C無主管部門監管記錄加強監管，做好記錄。 Cxx-12張蔚1.5.1.1B B B目前尚無畢業研究生。 xx年7月首屆研究生畢業。 Axx-7周雪坤1.5.2.1B BC未承擔連續5屆本科醫學教育。 xx年7月第5屆本科生畢業。 Bxx-7周雪坤1.5.3.1D D D沒有進行住院醫師規范化培訓。 開展住院醫師規范化培訓。 希望醫院盡早確定相關培訓部門，開展此項工作。 C周雪坤張海雄1.5.4.1C B B我院每年承擔的國家級繼續醫學教育項目未達5項。 今年我院已上報6項國家級繼續醫學教育項目，等待審批結果。 -Axx-3周雪坤1.5.5.1D B B對下級醫院援助工作無監管、跟蹤及持續改進。 根據我院援助醫師的信息反饋及援助醫院的實際情況，提出進一步援助方案。 -Axx-3張海雄1.6.1.1C B B無國家級重點學科或重點實驗室。 加強學科建設。 B西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價15王莉1.6.2.1CD D缺乏專利技術轉化的相關資料。 在臨床科室尋找專利技術轉化的應用資料，并入檔。 Bxx-12王莉1.6.3.1D C C無省部級研究成果轉化實踐應用的案例引入研究成果轉化實踐的應用醫院配合引入新技術Bxx-2王莉1.6.4.1D DE無國家藥物臨床試驗的相關資質。 （C2不是醫院標準必設部門）E王莉需要說明的問題需要說明的問題由于解決職稱晉升、學科建設等問題是一個比較漫長的過程，需持續改進，故未列出具體完成時間。 西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價16第二章醫院服務條款首次自評結果第二次自評結果專家評價結果預期目標備注A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D基本條款38821%1026%2668%1232%1129%1437%3079%821%13%514%2465%1335%1232%3081%37100%專家E1款目標E1款結論達標未達標未達標達標未達標未達標未達標未達標未達標達標達標達標核心條款5240%240%480%120%240%360%5100%0120%480%120%120%480%5100%結論達標未達標未達標達標未達標達標未達標未達標未達標達標達標達標綜合評價未達標未達標未達標達標需要說明的問題需要說明的問題 1、2.6.4.1開展實驗性臨床醫療不是醫院必備項目，專家評價為E，故本章基本條款為38-1（E）=37款。 2、表格中紅色標記數據為達標項目。 西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價17條款代碼自評結果專家評價結果專家評價結果存在問題改進措施需要醫院協調解決的問題及改進建議需要醫院協調解決的問題及改進建議預期目標完成時間責任人預期目標完成時間責任人追蹤評價首次首次二次二次2.1.1.1C CD我院出院患者實行中長期復診預約，但缺乏統一的整合登記，預約服務后無法追溯，病房與門診服務脫節；門診未實行分時段預約診療服務。 挑選試點科室試運行出院復診中長期預約、分時段預約診療服務，xx年全院推廣施行；完善、優化預約資料的登記統計，電子信息化管理分析、持續改進。 1、各臨床科室及相關科室配合完成出院復診中長期預約。 2、配置出院復診預約所需的人力、物力及電子信息化設備。 Bxx-12宋曉陽2.1.2.1C C C我院門診信息化平臺尚未建立預約管理平臺；對中長期預約號源沒有統一管理和協調。 現正在建設中，加快門診預約管理平臺的建設、調適和使用。 需信息科加強督促。 Bxx-12戴偉宋曉陽2.1.3.1C CD我院信息系統現不支持病歷資料協同傳輸；沒有與基層醫療機構預約轉診協議。 積極與下級醫院建立協作關系，簽訂預約轉診協議。 需宣傳策劃部配合。 Cxx-12宋曉陽朱紅纓2.2.1.1C A C沒有針對門診重點區域和高峰時段采取措施，保障門診診療的秩序和連貫性。 進一步完善相關措施。 Axx-9宋曉陽西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價182.2.2.1A AB醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改進出診服務不明顯。 運用質量管理工具持續改進出診服務，完善相關資料。 Axx-9宋曉陽2.2.3.1C CD無門診流量實時監測措施；醫院設備出現故障或檢查手段不能滿足需要（影像、檢驗等）或醫療技術有限等原因常造成退號。 1、信息科完善相關信息系統。 2、對導醫分診護士加強培訓，流量出現異常及時作出相應調整。 需醫院完善信息化建設；需要醫院提高整體實力，督促各專業科室努力提高診療水平，督促相關醫技科室加強儀器設備的檢修維護和新技術的開發。 Bxx-12宋曉陽戴偉陳正榮2.2.3.2A AC工作人員能夠及時識別預警信息，沒有熟練掌握各種突發事件報告和處理流程。 加強人員培訓醫院統一應急預案及預警信息。 Axx-12宋曉陽2.2.4.1C C C未見有保障多學科綜合門診出診醫師數量和質量的措施。 協調門診用房作為診室，保障出診醫師數量和質量。 協調門診用房作為診室，保障出診醫師數量和質量。 Bxx-12宋曉陽2.2.5.1C C C醫院無開放節假日門診，夜間門診，實行無休日門診。 加大各科室人才培養和儲備力度，協調專科人員開設夜間門診。 加大各科室人才培養和儲備力度，協調專科人員開設夜間門診。 Cxx-12宋曉陽2.3.1.1D D C急診科布局不符合急診科建設指南要求，缺少SICU、急診手術室、急診病區；急診科與普通門診同進一近期重新規劃改造急診科，使流程、布局趨于合理。 醫院整體協調完成,完成后根據指南缺少急診病區，但滿足急救需要。 Bxx-1張琦張蔚西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價19個大門，沒有單獨區域。 2.3.1.2A A A A張琦2.3.2.1A AB急診信息網絡支持系統未能與醫院的相關科室連接，住院病人不能獲取收住入院前病歷資料。 信息系統升級，門急診與住院部聯網，實現信息共享。 信息科協助，醫院整體協調。 Axx-12張琦戴偉2.3.2.2C BC重點病種急診搶救登記等相關資料缺乏系統總結、分析及改進效果動態觀察。 運用質量管理工具對重點病種急診搶救等相關資料進行系統評價分析，持續改進工作質量。 需信息科、醫務處協助完成。 Bxx-12張琦戴偉張海雄2.3.3.1C C C沒有大規模搶救登記與總結分析，反饋和持續改進措施。 規范大規模搶救登記與分析醫務處協助,共同分析Bxx-12張琦張海雄2.4.1.1D D D 1、為患者入院，出院等提供指導及各種便民措施不足。 2、科室無床或醫療設施有限時的處理制度與流程欠缺。 1、修訂患者入院、出院指導相關制度并執行。 2、完善各種便民措施。 3、建立科室無床及醫療條件有限患者處置制度及流程。 需門診部、護理部協助完成。 B張海雄西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價202.4.2.1C C C缺乏對急診工作常規督導、檢查與總結。 每季度對急診科工作進行督導檢查，運用質量管理工具持續改進急診入院服務。 要求急診科嚴格執行制度及流程。 Bxx-12張海雄2.4.2.2C C C無入院、出院、轉院等工作制度及流程。 1、制訂工作制度及流程。 2、對其進行督導、檢查。 Bxx-12姚宏燕2.4.3.1D CC無對轉診及轉科患者工作檢查、總結反饋及制定改進措施。 每季度對轉診或轉科患者病例進行檢查，不足之處進行整改并做好相關記錄建立轉診/轉科患者登記本。 Bxx-10張海雄2.4.4.1B BC未見多種形式隨訪。 1、制定病人隨訪工作制度。 2、各科室開展多種形式隨訪工作，如電話、門診病房復診、家診等。 將隨訪率納入科室績效考核。 B張海雄2.5.1.1C AB通過臨床路徑管理發現的病人費用上漲，未能提出有效的整改建議。 1、加強對臨床科室的“四合理”監管力度。 2、每季度進行醫保運行質量大檢查，對在檢查中違規科室加大處罰力度。 3、對費用上漲過快的科室提出個性化的醫保管理意見。 需醫務處、質量控制科協同解決。 Axx-12許彩紅2.5.2.1C AB“向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術”此條要求目前做不到位，且持 1、對全院臨床醫師進行醫保政策培訓，提高醫師醫保管理意識。 2、將已制定醫保患者費用控制制度狠抓落實。 3、強化全院醫德、醫風建設。 需醫務處、質量控制科等相關科室協同解決。 Axx-12許彩紅西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價21續改進基本醫療收費管理成效不明顯。 2.5.3.1D CC職能部門對患者知情同意等工作進行督導、檢查、總結、反饋，改進措施不明顯。 1、向臨床醫師進行醫保相關政策培訓，使醫師能熟練掌握各類醫保基本政策。 2、組織進行醫保知情同意書專項檢查，對現運行病歷及在院患者進行抽查，了解患者是否享有知情權。 需質量控制科協同解決。 Axx-12許彩紅2.6.1.1A AC職能部門缺乏有效督導檢查。 改變檢查方式，有效監督。 加強院科兩級督導檢查Bxx-11尚紅利2.6.2.1A AC職能部門臨床科室知情同意書設計缺乏督導檢查總結反饋，如對手術患者知情同意書。 修訂改進知情同意書，加強督導檢查總結及反饋。 加強院科兩級督導檢查Axx-10尚紅利2.6.3.1A AC職能部門臨床科室知情同意書設計缺乏督導檢查總結反饋，如對腫瘤患者治療方案的選擇。 加強督導檢查總結及反饋，持續改進。 加強院科兩級督導檢查。 Axx-8尚紅利2.6.4.1D DE開展實驗性臨床醫療。 E張海雄2.6.5.1D D D 1、無關于宗教信仰及民族習慣的相關制度 1、建立尊重宗教信仰及民族習慣的相關制度及措施。 必要時食堂設立少數民族窗口。 Bxx-3西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價22及具體措施。 2、醫務人員應熟悉制度，了解不同民族，種族習慣。 2、組織醫務人員學習制度，了解不同民族及種族習慣。 張海雄2.7.1.1D CD沒有專門部門統一受理投訴。 1、在醫務處設立糾紛專干。 2、由專人受理投訴。 建議成立糾紛辦。 Cxx-10張海雄2.7.1.2CCC無對醫療糾紛處理工作進行督導，檢查，總結反饋有改進措施。 每半年對發生醫療糾紛進行檢查，總結，找出糾紛易發原因，制定改進措施。 建議成立糾紛辦，系統、規范開展工作。 Bxx-11張海雄2.7.2.1D CD未在顯要地點公布投訴管理部門，地點及接待電話。 在門診，住院部各樓層均公布投訴部門，地點，電話。 統一制作投訴部門，地點，及電話的公示牌，各樓層顯要位置公示。 Cxx-9張海雄朱紅纓2.7.3.1CCD未建立患者及員工投訴渠道。 1、建立患者及員工投訴渠道，患者投訴由醫務處受理，員工投訴由黨辦、工會受理 2、將投訴與醫師考核，部門工作評價結合，起監督作用。 需黨辦、工會協助。 Axx-9張海雄2.7.4.1D D D缺乏對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，無完整的相關資料（至少每年一次）。 1、每年組織員工學習一次醫療糾紛(結合典型案例)的防范與處理，并做好相關資料及記錄工作。 2、將該學習培訓納入醫院培訓計劃，對新入職員工要重點Bxx-11張海雄西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價23培訓學習。 2.8.1.1A D D沒有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備，標識醒目；由于人員變動，現無專職電梯服務管理人員。 1、設施已完備，需粘貼醒目標識。 2、招募、補充專職電梯服務人員。 需人力資源部、宣傳策劃部配合。 Cxx-12宋曉陽2.8.2.1B AD導視系統不夠完善，尤其缺乏與急救相關的科室與路徑。 正在逐步完善。 Axx-9朱紅纓2.8.3.1D D D醫療用房未達到國家綜合醫院建設標準；我院門診無候診排隊提示系統；病區僅個別科室加裝了防滑扶手裝置。 逐漸完善配置。 擴大醫院規模設計，醫院相關部門（總務科、信息科）加強協作。 C宋曉陽2.8.4.1CCC無對保護患者隱私設施及管理進行督導，檢查，總結，無改進措施。 1、診室做到“一室一患”。 2、心電圖室，影像科，B超室等醫技科室做好保護患者隱私工作。 3、醫務處定期進行督察，運用質量管理工具進行評價分析，持續改進患者隱私保護工作。 在相關科室設置保護患者隱私設施。 C張海雄2.8.5.1D BC未開展多種形式的戒煙咨詢服務。 與呼吸科溝通，加強其在門診開展的戒煙咨詢服務。 1、引進幫助戒煙藥物。 2、印刷戒煙資料，加強Bxx-9西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價24宣傳。 葛麗蕎2.8.6.1D D D未開展平安醫院相關培訓與教育。 每年組織全院職工進行一次平安醫院的培訓。 重視平安醫院建設工作。 Bxx-10張海雄需要說明的問題需要說明的問題西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價25第三章患者安全條款首次自評結果第二次自評結果專家評價結果預期目標備注A AB BCCD DA AB BCCD DA AB BCCD DA ABBCCD D基本條款26727%935%1558%1142%1350%1869%2181%519%312%1142%2077%623%831%2285%26100%結論達標未達標未達標達標達標未達標未達標未達標未達標達標達標達標核心條款4125%250%375%125%375%375%375%125%125%375%375%125%125%4100%4100%結論達標未達標未達標達標達標未達標達標達標未達標達標達標達標綜合評價未達標未達標未達標達標需要說明的問題需要說明的問題 1、表格中紅色標記數據為達標項目。 西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價26條款代碼自評結果專家評價結果專家評價結果存在問題改進措施需要醫院協調解決的問題及改進建議需要醫院協調解決的問題及改進建議預期目標完成時間責任人預期目標完成時間責任人追蹤評價首次首次二次二次3.1.1.1D BC尚未實現對就診患者住院病歷實行唯一標識管理。 建立就診患者住院病歷唯一標識管理，如用患者身份證號，并制定相關制度，流程。 調整信息系統，每位患者一個住院號。 B張海雄3.1.2.1B AB在診療活動中未落實至少使用兩種患者身份識別方式。 在任何診療活動中，全院應統一查對方法，同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名加住院號或姓名加年齡等等，希望醫院統一。 Bxx-12姚宏燕3.1.3.1D CC無轉接制度及流程；無交接登記。 1、制訂工作制度及流程。 2、制訂交接登記表。 3、對其進行督導、檢查。 Bxx-12姚宏燕3.1.4.1CCC急診搶救室、留觀室患者未使用腕帶。 急診搶救患者、留觀患者使用腕帶作為標識。 Bxx-12姚宏燕3.2.1.1DAC對開具的醫囑或處方缺乏有效的督導檢查及反饋。 制定相應的監督管理辦法，動態監管醫囑及處方，對存在問題的科室提出整改意見。 給予做的較好的科室及個人相應的獎勵。 Axx-9張海雄西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價273.2.2.1C AC對緊急搶救下的口頭醫囑缺乏督導、總結及反饋。 1、各科室建立口頭醫囑登記本，詳細記錄藥物名稱、劑量及用法，并記錄口頭醫囑的執行時間、補記時間，醫生護士均應簽名。 2、對登記情況不定期抽查，提出整改意見。 Bxx-10張海雄3.2.3.1C AB危急值報告和接收處置應持續改進。 加強督導檢查總結及反饋，持續改進。 加強院科兩級督導檢查。 醫院協調門診、住院危急值報告對接。 Axx-9尚紅利3.3.1.1A AB手術風險評估表填寫有遺漏，只有家屬簽字，醫師未簽字。 加強督導檢查。 加強院科兩級督導檢查。 Bxx-8李翔、陳艷、王學英3.3.2.1A AC已手術患者，手術部位未標識。 加強督導檢查。 加強院科兩級督導檢查。 Axx-10尚紅利3.3.3.1A A A A尚紅利3.4.1.1BBB手衛生依從性待提高。 加強教育、監督。 Axx-10王強3.4.2.1CBB洗手正確率未達到95%。 不斷提高洗手正確率，使洗手正確率95%。 Axx-10王強西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價283.5.1.1C AC 1、職能部門缺乏有效督導檢查、反饋。 2、標識未100%覆蓋 3、分區欠合理。 1、職能部門定期督導檢查，規范記錄。 2、藥劑科各部門、麻醉科、手術室及臨床備用特殊藥品的護理單元完善標識和分區管理。 需職能部門定期督導檢查。 Bxx-10陳琳姚宏燕3.5.1.2D BC職能部門缺乏有效督導檢查反饋 1、醫務處定期督導檢查，并進行評價分析，規范記錄。 2、藥劑科、護理部每月進行一次藥品督導檢查，對部門存在問題進行書面反饋。 需職能部門定期督導檢查。 Bxx-10陳琳張海雄姚宏燕3.5.2.1D B D不能統一擺藥（口服）、發藥。 1、醫生開具單劑量服藥醫囑單。 2、藥師按單劑量醫囑單擺藥 3、護理單元將單劑量擺藥送患者床頭服用。 建議 1、醫院配備單劑量擺藥機。 2、配備相應的擺藥人員。 Cxx-2陳琳姚宏燕張海雄3.6.1.1A AB應結合實際對“危急值”報告制度的有效性進行評估并持續改進。 對“危急值”報告制度重新進行評估、修訂并持續改進。 醫技科室協作。 Bxx-8尚紅利3.6.2.1C AB應明確“危急值”報告科室接收人員。 明確“危急值”報告科室接收人員。 修訂、制定相應制度、規定。 Bxx-8尚紅利西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價293.7.1.1D D C防止跌倒的安全措施不完善，如走廊無扶手、衛生間及地面未進行防滑處理等。 在病區走廊安裝扶手。 衛生間安裝馬桶。 Cxx-12姚宏燕3.7.2.1A AB未按照PDCA模式進行總結分析。 召開安全分析會議，進行分析總結。 Bxx-12姚宏燕3.8.1.1A A A A姚宏燕3.8.2.1A A A A姚宏燕3.9.1.1D D D每百張床位年報告小于10件不良事件。 完善不良事件報告制度與流程，加強培訓并給與激勵機制建立不良事件報告網絡。 Bxx-3張海雄3.9.2.1D CD無醫護人員對不良事件上報的激勵機制。 建立醫療不良事件上報激勵機制，以轉變醫護人員對不良事件上報的傳統觀念。 對醫療不良事件上報較好的科室給予獎勵。 Cxx-10張海雄3.9.3.1D D D未定期分析醫療安全信息。 定期分析醫療安全信息，提出有效改進措施。 加強醫院信息化建設。 Cxx-10張海雄3.10.1.1D D D無針對患者疾病診療，為患者及其親屬提供相關健康知識教育的工作規定。 1、制定醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。 2、進一步落實醫務人員對患者及家屬的健康知識教育，以提供場地，成立專業健康知識教育宣教小組為門診、住院患者進行相關培訓。 Bxx-12張海雄西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價30工休座談或知情告知等多種形式。 3.10.2.1D D D 1、未主動邀請患者參與醫療安全活動。 2、醫務人員對鼓勵患者參與醫療安全的重要性認識不足，患者及家屬參與醫療安全的積極性不高。 1、建立患者主動參與醫療安全管理的具體措施與流程。 2、認真落實并定期抽查患者參與醫療安全活動相關記錄，提出整改措施。 需質量控制科、護理部及藥劑科配合。 Bxx-12張海雄需要說明的問題需要說明的問題西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價31第四章醫療質量安全管理與持續改進條款首次自評結果第二次自評結果專家評價結果預期目標備注A ABBCCDDA ABBCCDDA ABBCCDDA ABBCCDD基本條款3817521%12034%21160%14340%11734%17351%25675%8625%3711%12136%25475%8525%11835%26076%33899%31%結論達標未達標未達標達標未達標未達標未達標未達標未達標達標達標達標核心條款27415%726%1556%1244%830%1452%2281%519%415%1141%2489%311%1141%2281%27100%結論未達標未達標未達標達標未達標未達標未達標未達標未達標達標達標達標綜合評價未達標未達標未達標達標需要說明的問題需要說明的問題 1、第一次自評基本條款為381(標準)-27(E)=354（實際）第二次自評基本條款為381(標準)-39(E)=342（實際）專家評價基本條款為381(標準)-42(E)=339（實際）預期目標基本條款為381(標準)-40(E)=341（實際） 2、4.12康復治療管理與持續改進自評及專家評價均為D,預期目標科室未制定，全部按C計算。 3、4.27病案科相關條款，專家評價為D者，預期目標科室未制定，全部按C計算。 4、4.7麻醉管理與持續改進，需院方協調解決的條款預期目標未制定，全部按C計算。 麻醉科兩項核心條款均在麻醉復蘇室，專家檢查時在醫院的大力支持下臨時啟用，專家評價為C，檢查后又關閉，實際評價為D,建議醫院設法配備人員啟用麻醉復蘇室，否則臨時啟用缺乏支撐材料。 西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價 325、4.11中醫管理與持續改進，需要院方協調開設病區，涉及四項條款，現均為D，科室預期目標未制定，全部按C計算。 6、特殊診療科室包括內鏡診療科、心電圖室、肺功能室、肌電圖室、腦電圖室及TCD室，各科室均制定了工作改進計劃，預期目標取各部門的中位數。 7、預期目標為D的條款為4.10.2.1；4.19.2.2；4.19.3.4。 8、表格中紅色標記數據為達標項目。 西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價33條款代碼自評結果專家評價結果專家評價結果存在問題改進措施需要醫院協調解決的問題及改進建議需要醫院協調解決的問題及改進建議預期目標完成時間責任人預期目標完成時間責任人追蹤評價首次首次二次二次4.1.1.1A AC科室質量管理組織未定期專題研究質量與安全工作并有記錄。 督促科室質量管理組織定期進行專題研究質量與安全工作并有記錄。 加強院科兩級督導檢查。 Bxx-8尚紅利4.1.1.2A AC未見多部門質量管理協調機制。 建立多部門質量管理協調機制，明確責任。 醫院給予各科室間協調支持。 Cxx-9尚紅利4.1.1.3ACD科室質量與安全制度落實不足。 嚴格落實科室質量與安全制度，加大監管力度。 加強院科兩級督導檢查。 Cxx-12尚紅利4.1.2.1DAE未切實履行好各委員會職責。 明確各委員會職責，定期開展活動。 Bxx-8各委員會辦公室主任西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價344.1.2.2DDD各相關委員會定期向醫院質量與安全委員會做工作匯報未見記錄。 盡快開展各相關委員會定期向醫院質量與安全委員會做工作匯報。 協調各委員會之間協作。 Bxx-8尚紅利4.2.1.1A AC缺乏對全院質量管理方案執行、制度落實、考核結果等內容數據分析和對比。 運用質量管理工具分析質量控制數據，持續改進醫療質量。 信息科協助數據收集。 Bxx-8尚紅利4.2.1.2D BC對急診相關工作定期分析和改進缺乏規范和數據分析。 指導急診相關工作定期分析存在問題、持續改進。 Bxx-8尚紅利張琦4.2.2.1BCC無對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、修訂、作廢等有統一流程。 建立對醫院制度管理的統一流程，并定期修訂及時更新，確保制度的嚴肅性和實效性。 醫院各部門、各科室之間有明確的分工，并根據醫院發展、科室管理等方面及時制定相應的制度流程。 Bxx-11張海雄4.2.2.2C AC管理缺乏數據分析。 從院科兩級認真落實各項醫療質量管理制度，并對質量與安全指標進行資料收集與分析，并提出改進措施。 成立質量與安全管理委員會，并協調相關科室、部門之間的工作。 C張海雄尚紅利4.2.2.3BCC未能做到對規范、指南的執行情況實施督導檢查與整改。 定期檢查各科室對操作規范和診療指南的執行情況，方法抽取病歷，檢查項目診療指南包括各科室派科主任或高年資副主任醫師協助檢查。 C張海雄尚紅利西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價35臨床表現、癥狀體征、入院檢查、鑒別診斷等；操作規范包括禁忌癥是否掌握、注意事項及知情同意交代、程序規范情況等。 4.2.3.1DAB實踐操作方面“三基”考核合格率未能達到100%。 加強實踐技能操作培訓，提高一線醫師實踐技能水平，如心臟電擊除顫、呼吸機的使用、心肺復蘇等以應對突發事件的發生。 提高醫院各級醫師對“三基”培訓與考核的重視度。 Axx-12張海雄4.2.4.1DDD未建立規范的醫療風險管理方案。 建立醫療風險管理方案，針對主要風險制定相關的制度、流程、預案等，包括風險識別、評估、分析、處理和監控等，并定期抽查提出改進措施。 建立信息化醫療風險監控與預警系統。 Cxx-12張海雄4.2.4.2DD C“患者安全目標”改進措施未達到。 加強“患者安全目標”培訓與考核，提高全院醫務人員對患者安全目標的知曉率，成立專項檢查小組，提出改進措施。 提供所需物力資源。 C張海雄尚紅利姚紅燕4.2.4.3D CC未能達到對重點科室、重點崗位、重點人員的培訓率80%。 加強醫療法律法規培訓，建立預警機制，降低醫療風險。 尤其在重點科室、重點崗位進行風險識別和應對的指導。 加強高風險全院動員，開展醫療安全教育，建立醫療安全目標責任制，加強醫療缺陷監控。 B張海雄尚紅利西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價36科室（專業）及急診急救工作的管理，并持續改進。 4.2.5.1A AD許多職能部門人員沒有掌握一種以上管理常用技術。 已進行培訓，職能部門應盡快應用實踐。 Bxx-8尚紅利4.2.5.2A AB缺乏數據有效分析，改進結果缺乏數據對比。 指導科室應用質量改進工具進行數據有效分析，改進醫療質量。 信息科協助數據收集Axx-9尚紅利各科室主任4.2.6.1A AC沒有定期開展形式多樣的全員質量與安全教育。 定期開展形式多樣的全員質量與安全教育。 Bxx-10尚紅利4.2.7.1CCC職能部門未利用數據庫開展質量管理活動。 指導相關部門開展數據分析,藥劑科提供相關標準，信息科改進軟件功能質控科協調解決Bxx-12戴偉尚紅利4.3.1.1BBC對新技術缺乏立項后效果追蹤管理。 加強對新技術、新項目的管理，每季度匯總新技術、新項目開展情況，要有中期檢查報告和結題或延期報告，對未按申請書要求開展工作的項目，限時整醫療技術委員會加大對各科室申報新技術、新項目的審查力度。 Bxx-11張海雄西安醫學院第一附屬醫院醫院評審評價37改或取消該項目。 4.3.1.2DDD倫理委員會討論情況未載入相關病歷。 各科室開展的新的醫療技術必須要經過醫學倫理委員會討論通過，并將討論情況記載入相關病歷，并定期對新技術開展的情況進行督導檢查。 重視醫學倫理學在醫療質量管理中的作用，把醫學倫理學的原則、觀點有機融入醫療質量管理。 Axx-12張海雄4.3.2.1DDD醫院開展的腫瘤生物治療技術有效性未能進行相關信息分析。 開展新的醫療技術的科室，定期將開展的情況、有效性、安全性等形成書面材料上報，逐漸形成完整的醫療技術管理檔案