麻醉安全之墨菲定律和海恩法則 中南大學湘雅二醫院麻醉科王亞平 1 重大安全事件回顧 動車出軌 2011年7月23日晚8時38分 浙江溫州動車出軌 死40余人 重大安全事件回顧 客車失火 2011年7月22日 山東威海 長沙客車失火致死41人 車限載35人 超載47人 僅6人生還 麻醉安全 偶然性 必然性 事前警示 墨菲定律 美國人墨菲提出的一條安全規則 認為 只要存在發生事故的原因 事故就一定會發生 而且不管其可能性多么小 但總會發生 并造成最大可能的損失 基本觀點 在數理統計中 有一條重要的統計規律 假設某意外事件在一次實驗活動中發生的概率為p 0 則在n次實驗活動中至少有一次發生的概率為 壞事件發生的概率 pn 1 1 pn 無論概率p多么小即小概率事件 當n越來越大時 pn越來越接近1 這一結論被墨菲應用于安全管理 他指出 做任何一件事情 如果客觀上存在著一種錯誤的做法 或者存在著發生某種事故的可能性 不管發生的可能性有多小 當重復去做這件事時 一定會有某人按照錯誤的做法去做 事故總會在某一時刻發生 也就是說 只要發生事故的可能性存在 不管可能性多么小 這個事故遲早會發生的 人們把這個結論稱為 墨菲定律 二十世紀西方文化的三大發現之一 帕金森定律和彼得原理 解讀 一塊面包片掉地毯上的三種可能 面包掉地毯上 總是涂奶油的那一面著地 在倒霉者的后面 一直站著一個名叫 墨菲定律 的魔鬼 不可思議的事 石臘油誤注頸內靜脈膽汁誤注頸內靜脈腎上素誤注入靜脈手術臺上要水 接自來水 CO2氣腹用的是氮氣 院內跳樓院內跳樓并咂死樓下一人 臨床麻醉中可能出現的壞事件 未簽字就麻醉麻醉手術病人弄錯病情不了解就麻醉麻醉方法選擇錯誤判斷失誤硬膜外穿刺損傷脊髓局麻藥靜注射全麻醉注入硬膜外全麻藥未注入 注的是水 藥物注入動脈藥物過敏致死輸血錯誤反復氣管插管至損傷 手術部位做錯麻醉機斷電沒發現全麻后呼吸機未開鈉石灰失效氣管插入食道未發現氣管脫出未發現螺紋管破導致漏氣致呼吸無效術中知曉困難氣道估計不足心律失常低血壓沒發現術后呼吸抑制至缺氧老師不在就打藥 脫崗 事后警醒 海恩法則 德國人海恩 每一起嚴重事故的背后 必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及更更多的1000起事故隱患 稱為海恩法則 海恩法則的精髓 事故的發生是量的積累的結果 再好的技術 再完美的規章 在實際操作層面 也無法取代人自身的素質和責任 啟示 六要六不要 要充分準備 不要倉促上陣 要有應變措施 不要進退失據 要見微知著 不要掉以輕心 要鑒以前車 不要孤行己見 要舉一反三 不要固步自封 要亡羊補牢 不要一錯再錯 事前無警示 事后不警醒 重大麻醉事故 福建三明麻醉死亡案 馮光樂 26歲 男性 9月3日入院 診斷為急性闌尾炎 9月3日在連續硬膜外麻醉下進行闌尾切除術 手術過程中 出現呼吸 心跳驟停 搶救23天無效 患者于9月26日凌晨0時44分死亡 章春梅 44歲 女性 9月10日入院 診斷為子宮肌瘤 9月18日進行手術 手術過程順利 術后在病房出現呼吸停止 隨后心跳驟停 搶救8天無效 患者于9月26日18時32分死亡 鄒鄭濤 3歲 男童 診斷為左腹股溝斜疝 9月13日入院 9月24日進行手術 靜脈全麻 腰麻在手術過程中 患者突發呼吸心跳驟停及肺水腫 搶救7小時無效 患者于手術當日下午死亡 姜陳鋒 29歲 男性 7月4日入院 診斷為重型顱腦損傷術后 氣管切開術后 全身散在軟組織挫傷 右鎖骨骨折 10月10日在全麻下進行顱骨修補術 麻醉誘導氣管插管后數分鐘 出現心臟驟停 搶救19個小時無效 患者于10月11日凌晨4時45分死亡 細節決定成敗成敗關乎安全安全維系生命 重大醫療事故 濰坊醫學院附屬醫院 錯換手術 患兒劉大龍 5歲 因扁桃體肥大擬行摘除術 患兒徐沖 4歲 因患先心病F4擬行開心手術 結果 徐沖摘了扁桃體 劉大龍開了心 且還輸錯了血 斷了一只鐵釘 壞了一塊蹄鐵 壞了一塊蹄鐵 傷了一匹戰馬 傷了一匹戰馬 折了一個戰士 折了一個戰士 輸了一場戰爭 輸了一場戰爭 亡了一個帝國 一個壞事件會對一個人 一個科室 一個單位產生深遠的影響 蝴蝶效應 是氣象學家洛倫茲1963年提出來的 其大意為 一只南美洲亞馬孫河流域熱帶雨林中的蝴蝶 偶爾扇動幾下翅膀 兩周后可能在美國德克薩斯引起一場龍卷風 其原因在于 蝴蝶翅膀的運動 導致其身邊的空氣系統發生變化 并引起微弱氣流的產生 而微弱氣流的產生又會引起它四周空氣或其他系統產生相應的變化 由此引起連鎖反應 最終導致其他系統的極大變化 此效應說明 事物發展的結果 對初始條件具有極為敏感的依賴性 初始條件的極小偏差 將會引起結果的極大差異 看似微不足道的細小變化 卻能以某種方式對社會產生微妙的影響 甚至影響整個社會系統的正常運行 細節決定成敗 海恩法則 克制 墨菲定律