圍產保健 PerinatalHealthCare 圍生育期保健 定義 是在近代圍產醫學發展的基礎上建立的現代孕產期保健 懷孕前 懷孕期 產時產褥期 新生兒期孕母和胎嬰兒的健康所進行的一系列保健措施 定義 是一門比較先進的科學技術 與我國計劃生育 少生優生基本國策有密切的關系 國家政策大力推廣1995年國家規定了母嬰保健法 為圍生期保健提供社會背景 圍生保健范圍 保護和促進母嬰健康的預防保健學防治孕產婦及胎嬰兒疾病的臨床產科學 新生兒學 預防早期發現胎兒疾病的胚胎學遺傳學社會心理因素的保健及疾病的防治 圍生保健的特點 對母子進行統一管理圍產醫學在國際上從20世紀60年代末發展起來 主要研究 1孕產期孕母健康及疾病的預防2監測胎兒的生長發育及健康 3研究胎兒的生理 病理及母親的遺傳對胎兒的影響4研究預防和早期診斷 早期治療胎兒疾病的方法 5圍生保健在以上圍產醫學研究的基礎上在整個妊娠期間始終圍繞著孕母及胎兒的健康進行一系列的保健 除防治疾病外更重要的是促進孕母尤其胎兒的健康 使得每個孕婦能得到一個健康的寶寶 圍生保健必須從早期開始 保護孕母 保護胎兒預防出生缺陷 從妊娠極早期開始 圍生育期保健與圍生期保健的區別圍生期開始增加出生缺陷 從卵子受精開始保健在臨床上較困難 只能從妊娠早期 一旦診斷早孕就開始比較現實 早孕期一個受精卵細胞分代發育成一個胎兒 這個階段每天胚胎發育都有變化 研究發現受孕鼠發育過程中給予致畸物 不同時間給藥致畸的結果不同 表明在不同時間胚胎發育到不同階段有變化 此期非常重要 妊娠早期如遇到異?？稍斐商焊鞣N畸形 故早孕期稱為致畸敏感期 早孕的保健是預防胎兒發育異常的關鍵時刻 保護胎兒必須從早孕期開始 孕婦早期保健可以發現妊娠禁忌的合并癥 心臟病 心衰 肺動脈高壓 圍產期心肌病等 肝臟病等及時治療或盡早終止妊娠 以免造成高危妊娠 增加對孕產婦 圍產兒的健康的威脅 必須終止妊娠者 盡量28W之前 圍生保健需要多學科的知識 圍生保健是群體性衛生工作 必須有宏觀的預防保健學知識 圍生保健要針對每個孕產婦及胎嬰兒的健康及疾病情況進行防治 需要有關于臨床產科學及胚胎發育 新生兒學 遺傳學等知識 早孕期開始 子宮在盆腔 胚胎期或胎兒早期從形態學上很難發現異常 因此要靠病情分析來觀察胎兒發育是否正常 根據不同情況做初步的評估 建議是否能繼續妊娠 神經管閉合不全約在受孕后20天左右發生 如果早孕期發熱或其他異常發生在受孕20天左右或之前 則應按神經管畸形來篩查 比較特異性甲胎蛋白 與妊周有關 孕中期用母血中甲胎球蛋白 或做B超檢查 如果發生可能性大 可羊水穿刺做乙酰膽堿脂酶測定 95 以上神經管閉合不全 包括B超可能漏查的小的脊柱裂都能篩出 如果異常發生在受孕30天以后 就沒有可能造成神經管畸形 所以必須了解胎兒發育的過程 觀察胎兒發育需按異常發生的時間 胚胎發育階段及可能發生的異常來篩查 遺傳病如需做基因診斷或生化檢查也需有關知識 有些產前診斷方法尚有困難 或不能推廣 但如果了解某些遺傳病有些病理形態改變 也可以從形態方面去發現 這些都是在圍生保健或咨詢中常遇到的問題 圍生保健取得良好妊娠結局 由于圍產保健自妊娠早期開始 嚴密地監護著孕母及胎兒 其目的預防疾病 促進健康 發現問題 及早診治 最后能使母子平安 得到良好結局 目前我國各地水平不同 圍生質量相差很大 距離圍生保健標準相差太遠 尤其農村與基層醫院 有時妊后不定期檢查 以致于發展成高危妊娠才來檢查 失去治療機會 因此不斷提高普及圍生保健是提高我國產科質量過程中的重要部分 圍生育期與母親安全提高人口素質的關系 增加產前檢查次數 豐富保健內容 提高保健質量是減少孕產婦死亡的關鍵 1989 1991孕產婦死亡資料提示 無產前保健孕產婦死亡率884 9 10萬是有7次檢查的6 2倍 圍生育期與母親安全提高人口素質的關系 初檢小于12W死亡率30 1 10萬大于28周死亡危險為前者2 7倍定期產前檢查是降低孕產婦死亡的關鍵產前并發癥減少妊娠高血壓疾病及胎位異常及時得到治療與糾正 圍生育期與母親安全提高人口素質的關系 圍生育保健開展降低孕產婦與圍產兒死亡減少殘疾兒與疾病的發生降低低體重兒與產傷北大醫院1000例孕婦從早期開始圍生保健先天畸形發病率比對照組減少1 3 圍生育期與母親安全提高人口素質的關系 積極開展圍生育期保健最終目的提高出生質量為提高人口素質打下良好基礎 協和醫院產科 產科圍生保健的常規 1早孕期各項有關血生化檢查 肝腎功能 乙肝五項 HIV 梅毒 血型 RH 血三聯篩查 HCV 血尿常規 以上檢查可篩出肝炎 腎炎 貧血 愛滋病 性病 是否存在母兒血型不合 神經管畸形 發現異常立即治療并做出決定是否能繼續妊娠 2決定是否能繼續妊娠根據化驗結果及病史 了解是否存在嚴重的心臟病 甲亢 糖尿病 免疫性疾病 及時請內科醫生協助診斷 并提出能否繼續妊娠 以上疾病如需要終止妊娠盡量在28周之前 避免進入圍產期在終止妊娠 3高年初產必須唐氏兒篩查 血三聯 妊娠相關血漿蛋白 A PAPP A 甲胎蛋白 FP 人絨毛膜促性腺激素 HCG 直接羊水穿刺 發現異常盡早終止妊娠 4檢查內容 第一次產初檢查 除問病史外 全身體格檢查 第二次產初檢查做骨盆內測量 宮頸刮片檢查參加孕婦學校宣教講課一次 5B超檢查時間 20周第1次做B超檢查 篩查畸形 32周第2次B超 除外宮內生長受限 根據胎兒雙頂徑及腹圍 算出胎兒體重 如果在相同妊周 胎兒體重小于第10百分數 可診斷FGR 及時入院輸葡萄糖及氨基酸 38W第3次超聲分娩前估計胎兒的大小決定分娩方式包括AFI 8CM注意盡早終止妊娠加強監護 NST 胎動 6 檢查時間 妊早期每一個月檢查一次 中期每28 35W每2W檢查一次 檢查血壓 體重 宮高 腹圍 尿常規 胎兒大小 36周以后每一周檢查一次 34周以后參加孕婦學校第二聽課介紹分娩及母乳喂養分娩中注意的問題 7 糖尿病篩查及診斷標準 24 28W之間50g血糖篩查 140mg dl 100g OGTT 105 190 165 145 兩項異常診斷GDM 營養科會診 調整飲食后 一周后查3餐后2小時血糖 控制不滿意 加用胰島素治療 8 妊期中高年醫生核對 32W第1次核對 包括骨盆及胎兒 38周第2次核對 預測胎兒大小 決定分娩方式 做分娩前準備 檢查陰道試子培養結果 做胎心監測 9 每月圍產討論二次 分娩前所有存在合并癥 討論分娩方式 及特殊處理 分娩后與兒科醫生討論 早產 SGA 窒息新生兒 畸形兒的臨床后果 新生兒的篩查 1 苯丙酮尿癥 phenylketonuria PKU 是一種常染色體隱性遺傳病在先天代謝病較為常見日本發病率1 60000歐美1 12000中國1 11186 PKU是苯丙酸代謝缺陷病 肝臟缺乏苯丙氨酸羥化酶代謝障礙血中堆積中樞NS中毒 腦組織損害 智力殘疾 血中增高比臨床癥狀出現早 篩查時間產后72小時以后 吃奶后蛋白質中的苯丙氨酸代謝障礙 血中濃度增高 篩查在吃奶后 過早易漏診 正常苯丙氨酸濃度0 24mmol l 反復查做為異常值 如 1 2mmol l 20mg dl 查血酪氨酸 4mg dl可能因為酪氨酸血癥引起的高苯丙酸酮血癥 否則PKU 確診后開始飲食治療 低苯丙氨酸特殊配方奶粉商品名苯酮安堅持治療智力可與一般兒童嚴格執行至少到4 6歲 2 先天性甲狀腺功能低下 甲低 發病率1 5873 甲狀腺發育不良或功能低下血內甲狀腺素缺乏 影響多系統功能中樞神經系統細胞數與神經元發育障礙影響智力與體格發育 及早診斷 甲狀腺素替代療法 效果滿意 檢查與診斷標準 取足跟血 測定T3 T4 TSH 以TSH最敏感診斷標準 低T4 高TSH 如TSH 40mu l可診斷20 40mu l 做甲狀腺掃描 抗甲狀腺抗體及骨成熟測定 明確診斷 治療滿意標準 T4 130mmol l 及TSH正常范圍 預防神經管畸形 葉酸 國際上提倡小劑量補充 公認是無害的 美國提出預防減少N管缺陷50 75 用法 0 4mg 日預防劑量生過N管畸形4mg 日孕前1 3個月治療癲癇服用丙戊酸 脊柱裂風險高8 10倍服用4mg 日 B超注意脊柱 圍生育期保健熱點問題 一 母親安全 一 主要問題1990年 2000年相比 孕產婦死亡僅下降43 與發達國家相比 降低孕產婦死亡還要有相當的工作要做 1 死亡狀況不平衡 貧困 邊遠 少數民族 流動人口 計劃外妊娠 孕產婦死亡率高 2 孕產婦死亡 約90 可避免 影響孕產婦死亡因素多方面 社會 經濟 文化 環境 醫療保健服務提供 健康教育 3 高危孕產婦的產前檢查 接生人員的培訓 缺少有經驗的產科醫生 某項調查孕產婦死亡中 74 沒有接受任何醫療保健服務 三個延誤理論 1 產婦及家庭決定就醫的延誤2 由于交通工具問題 就醫途中的延誤3 由于醫療機構中技術水平低 接受正確治療的延誤 二 病因的分析 1 死亡受經濟 社會發展和文化水平的制約 2 產后出血是產婦死亡的主要原因 3 住院分娩率低 4 流動人口及計劃外生育對孕產婦死亡的影響不可忽視 5 缺少規范的服務管理和信息管理 不能提供基本的孕產期保健和產科服務 6 孕產婦轉診系統不暢 基層缺少產科急救能力7 健康教育不足 自我保健意識及利用服務能力不夠 三 母親安全措施 1 配合西部大開發 提供政策和經濟傾斜 開展國際衛生項目 強化政府責任 納入各級政府經濟和社會發展規劃 統一領導全面實施2 開展孕產期系統保健 完善孕產婦危險因素管理 擴大危險因素范圍 社會因素 加強高危孕產婦的管理 3 全面推進住院分娩 加強基層產科建設 降低和限定住院分娩費用 4 對促進住院分娩和負責轉送住院分娩的有關人員實行激勵政策 5 提高醫療保健技術服務能力 培訓 規范服務 職能分工 改善服務 綜合管理 6 加強產科急救能力 組織人力 設備 交通保證急救綠色通道 7 健康教育 對孕產婦及家庭進行一次分娩對產婦和胎兒均有潛在危險的教育 改變不良風俗習慣 8 開展貧困醫療救助 為特別貧困孕產婦提供住院分娩費用減免和幫助 9社會動員 社區參與 爭取相關部門的積極配合 營造全社會支持母親安全行動的社會氛圍 提高出生人口素質 減少出生缺陷 母嬰保健法的實施全國范圍內采取婚前保健 孕產期保健 新生兒保健 積極開展出生缺陷的檢測 嬰兒死亡率由建國初的200 下降到2000年的32 2 以下 出生缺陷和殘疾高發國家每年有20 30萬肉眼畸形兒出生出生數月與數年后先天殘疾兒童高達80 120萬約占每年出生人口總數的4 6 出生缺陷是嚴重的公共衛生問題 影響經濟發展和人民正常生活的社會問題 提高出生人口素質 減少出生缺陷發生控制出生缺陷的行動計劃 采取措施 在全社