細菌耐藥性監測分析中應注意的問題摘要：細菌耐藥性監測對于了解本地區細菌耐藥性現狀和發展趨勢、指導臨床合理使用抗生素具有重要意義。為此，臨床微生物學工作者應認真掌握臨床常見細菌的某些特性及抗生素的相關知識，如天然耐藥性、罕見耐藥譜型、易產生選擇性耐藥的抗生素及代表性藥物在藥敏試驗中的作用。因為這些知識對于如何解釋藥敏試驗結果和監測數據分析時至關重要。關鍵詞：耐藥性監測；天然耐藥性；耐藥譜型體外細菌藥敏試驗最重要的是如何對其結果進行分析和判讀，而不是僅將結果記錄并報告給臨床醫生。為此，本文簡要介紹美國臨床實驗室標準委員會（。）和英國抗感染化療委員會（）有關耐藥譜型分析和解讀的有關內容，其目的是幫助臨床微生物實驗室工作人員（）了解臨床常見菌種天然或固有耐藥性；（）發現異常和罕見的細菌耐藥表型；（）了解對特殊菌種易引起選擇性耐藥的抗菌藥物，建議臨床醫生盡可能不用或避免長期使用；（）認識代表性藥物在藥敏試驗中的作用。盡管國內臨床常見菌種的耐藥譜型與國外情況有不同之處，常出現與下述譜型存在差異和矛盾的地方，但這并不影響我們在監測數據分析時發現不足和缺點，提高監測數據的質量。天然或固有耐藥的菌屬或菌種 有些菌屬和菌種對某些抗菌藥物天然耐藥或固有耐藥。因此，若藥敏試驗的結果為敏感應予以懷疑，有必要重復藥敏試驗和重新鑒定菌種，同時，細菌天然耐藥也可作為菌種鑒定的輔助手段之一。表列舉了臨床常見細菌的天然耐藥表型。罕見耐藥譜型影響體外藥敏試驗結果的因素很多，因此，加強臨床微生物實驗室的質控工作至關重要。當質控菌的結果在要求的允許范圍內，所出現的異常或罕見耐藥表型應引起實驗室工作人員的注意。 表中介紹的耐藥譜型在世界范圍內均屬罕見，如在日常藥敏試驗中發現并經復試依然出現相同的結果，應該將菌株送到參考實驗室進行核實。易產生選擇性耐藥的抗生素和致病菌組合某些抗生素容易誘導某些菌種產生耐藥性，因此，應避免選擇這些抗生素進行特定感染的治療，或盡可能避免長期使用這類抗生素。表列舉了主要易誘導產生耐藥性的抗生素和致病菌組合。代表性藥物在藥敏試驗中的作用 代表性藥物在藥敏試驗中的作用不僅僅局限于該抗生素本身，還代表與其相關的抗菌藥物。如葡萄球菌對頭孢西丁耐藥表明它對所有一內酰胺類抗生素耐藥（表）。從耐藥表型推論耐藥機理根據機制和表型的有關知識，可以從不同的細菌表型組合來推斷其耐藥機制，其目的可以（）估計耐藥特性菌株的分布；（）確定菌種鑒定和藥敏試驗結果的正確性；（）推薦抗菌藥物的選擇。1-內酰胺類抗生素 -內酰胺類抗生素的耐藥機制和表型很多，由于臨床微生物實驗室的常規試驗不可能包括很多的內酰胺類抗生素，因此，表有一定的局限性。但根據表中的基本原則，依然可以提供有意義的參考價值。 誘導型酶（腸桿菌屬、弗氏檸檬酸桿菌）頭孢西丁耐藥，但與甲氧亞氨基一內酰胺類抗生素不交叉耐藥；去阻遏酶頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢西丁耐藥。通過比較含酶抑制劑的復合口一內酰胺類和不耐酶青霉素類抗生素的藥敏結果，可以得出較為可信的解釋。酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦僅對類酶（和）有抑制作用。 染色體高產 一內酰胺酶的產酸克雷伯菌常被誤鑒定為產株，這可以通過高度耐藥氨曲南和頭孢呋辛，而對頭孢他啶和頭孢噻肟敏感來予以確定。盡管酶的提純物對抑制劑敏感，但實際表現為耐藥。-內酰胺類抗生素的耐藥常由獲得性質粒和染色體上的-內酰胺酶介導。主動外排泵和膜通透性改變在銅綠假單胞菌和革蘭陰性苛養菌顯得尤為重要，其表現為對內酰胺類抗生素低水平廣譜耐藥，也常涉及氟喹諾酮藥物。美羅培南耐藥主要為主動外排泵調節（），而亞胺培南耐藥常由于突變使蛋白缺失，蛋白提供碳青霉烯類抗生素通過外膜的特異通道。肺炎鏈球菌苯唑西林耐藥作為青霉素結合蛋白改變的指示劑，雖然苯唑西林耐藥（紙片法）并不能表明對青霉素耐藥，但其意義在于該菌株對青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松和美羅培南的敏感性降低。氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素耐藥主要是修飾酶的作用，這些酶主要包括酰基轉移酶（）、腺苷酸轉移酶（）和磷酸轉移酶（），但不同的酶也可表現為相同的耐藥表型。腸桿菌科細菌對氨基糖苷類抗生素耐藥表型見表。其中肺炎克雷伯菌單列出的原因是該菌對氨基糖苷類抗生素耐藥比其他菌屬更為常見。沙雷菌的特點是其染色體編碼的（）酶，該酶低水平表達時對氨基糖苷類抗生素敏感，高水平表達則表現為耐藥。存在于腸桿菌科細菌的質粒編碼酶也可在銅綠假單胞菌見到，特點是（）罕見，而（）和（ ）多見。（ ）的低水平活性是銅綠假單胞菌對卡那霉素和新霉素呈固有耐藥的原因，獲得性耐藥如質粒介導的（）則表現為高水平耐藥。革蘭陽性菌對氨基糖苷類抗生素耐藥的特點表現為（）（）雙功能酶。腸球菌對氨基糖苷類的耐藥僅在大于才有意義，因為其將影響與抑制細胞壁合成藥物的聯合用藥。鏈霉素由于與其他氨基糖苷類抗生素無交叉耐藥而未予列出。鏈霉素在腸桿菌科細菌耐藥主要因為（ ）或（ ）酶，在腸球菌則是由（）的作用（表）。抗生素（大環內酯類、林可胺類和鏈陽菌素）大環內酯類、林可胺類和鏈陽菌素（。）耐藥主要是由基因介導，耐藥包括結構型和誘導型耐藥。基因的表達由其上游序列調控，這在不同菌種中是有差別的，表介紹。抗生素的相關內容。在葡萄球菌屬，、元環大環內酯類抗生素包括紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素是誘導劑，克林霉素和元環大環內酯類不具有誘導作用。誘導型菌株對紅霉素耐藥，對克林霉素敏感。對兩者均表現為耐藥的可能是。結構型耐藥。誘導型耐藥可通過在雙紙片法的試驗中通過兩藥的拮抗作用予以確證。在葡萄球菌中證實。耐藥是非常重要的，因為如果是結構型耐藥，皮膚和軟組織感染應調整奎奴普丁的給藥次數從次增加為次。誘導型耐藥的葡萄球菌是否應該同時報告紅霉素和克林霉素耐藥存在一定的爭議。支持者認為誘導型耐藥菌株表面上掩蓋了克林霉素變異株，可能在治療中易被選擇出來。反對者引用最多的例子是林可胺類的滅活是克林霉素耐藥的偶然因素，這在凝固酶陰性的葡萄球菌很少見，在金葡球菌中幾乎未發現過。克林霉素和紅霉素的交叉耐藥可以表明，。型，但不能證實是誘導型還是結構型。紅霉素耐藥、克林霉素敏感可能表明誘導型。，同時也可能是由介導的外排泵。此外，糞腸球菌對奎奴普丁耐藥對氨芐西林敏感，而屎腸球菌與此相反。雖然國內糞腸球菌對氨芐西林的耐藥率較高及奎奴普丁尚未在國內上市。臨床微生物專業人員依然有必要對此有一定的認識。糖肽類抗生素耐萬古霉素的腸球菌主要有種表型、和，分別由不同的耐藥基因簇編碼，除為天然耐藥外，其余均為獲得性耐藥。對萬古霉素呈高水平耐藥、對替考拉寧的敏感性明顯降低；對萬古霉素呈不同程度耐藥，對替考拉寧敏感；對兩種抗生素呈低水平耐藥。此外，應該注意的是萬古霉素敏感性降低的金葡球菌罕見，紙片法是不能發現萬古霉素敏感性降低的金葡球菌，必須用法檢查。若發現一定要經參考實驗室確證才能予以報道。氟喹諾酮類氟喹諾酮類抗生素的主要耐藥機制是由于拓撲異構酶的改變（氟喹諾酮耐藥決定區）及主動外排系統。一般來講，分離菌株如果對一種氟喹諾酮耐藥，對其他氟喹諾酮藥物會表現為耐藥或敏感性降低。（）對不同菌種具有明顯抗菌活性的氟喹諾酮藥物（）腸桿菌科：環丙沙星；（）非發酵菌：環丙沙星；（）肺炎鏈球菌：莫西沙星；（）葡萄球菌：對所有的氟喹諾酮易突變產生耐藥性。（）環丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星和莫西沙星對腸桿菌科細菌的值差異較小（倍差別），對上述藥物之一產生耐藥，對其他藥物的敏感性基本上已在邊緣。因此，除非沒有任何其他選擇，盡可能避免使用其他氟喹諾酮藥物。（）非發酵菌和革蘭陽性球菌對氟喹諾酮類具有天然的低敏感性，分離菌株對某一種氟喹諾酮是敏感的，可能對另一種表現為中介或耐藥。因此，應選擇最敏感的氟喹諾酮藥物進行治療，盡可能避免耐藥性的產生。（）在革蘭陰性苛