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附件3建檔立卡貧困戶調查登記表一、基本信息家庭住址：（市） 縣（市、區） 鄉（鎮） 行政村_村民小組聯系電話： 開戶銀行（選填）： 銀行賬號（選填）：識別標準 國家標準 貧困戶屬性（單選）：一般貧困戶低保貧困戶五保貧困戶 是否軍烈屬：是 否二、家庭成員信息序號 姓名性別證件類型 證件號碼 與戶主關系民族政治面貌文化程度健康狀況勞動技能（勞動力類型）是否現役軍人是否享受低保是否參加大病保險是/否社保卡號（或醫保證號）12345患病成員詳細信息（大病、長期慢性病）患病成員姓名所患病種確診時間確診機構在校生詳細信息在校生姓名所在學校名稱入學時間年級上年務工所在地務工人員姓名所在省所在市所在縣所在鄉上年務工時間務工企業名稱或務工內容聯系電話截止目前（信息采集時間）當年務工情況務工人員姓名所在省所在市所在縣所在鄉當年務工時間務工企業名稱或務工內容聯系電話三、致貧原因主要致貧原因(單選):因病因殘因學 因災缺土地缺水缺技術缺勞動力缺資金交通條件落后自身發展動力不足其他致貧原因(最多選兩項):因病因殘因學 因災因婚缺土地缺水缺技術缺勞動力缺資金交通條件落后自身發展動力不足四、收入情況 工資性（務工）收入（元）計劃生育金（元） 退休金（元） 生產經營性收入（元）低保金（元） 生態補償金（元） 財產性收入（元）五保金（元） 其他轉移性收入（元） 轉移性收入（元）養老保險金（元） 生產經營性支出（元）五、生產生活條件耕地面積（畝） 是否通生產用電主要燃料類型有效灌溉面積（水田）（畝） 與村主干路距離（公里）是否加入農民專業合作社林地面積（畝） 入戶路類型有無衛生廁所退耕還林面積(畝) 住房面積（平方米）是否危房戶林果面積（畝） 是否通生活用電危房級別（危房戶填寫）C級 D級牧草地面積（畝） 飲水是否困難機動車（無，不填寫）機動車類型水面面積（畝） 飲水是否安全購買價格生產基本情況表種植業情況種植品種種植面積（畝）畝產（公斤）單價（元/公斤）收入（元）養殖業情況養殖品種養殖數量（頭、只等）出欄數量（頭、只等）單價（元/頭、只等）收入（元）房屋出租情況出租面積（平方米）出租周期（月）出租金額（元/月）收入（元）土地流轉情況土地流轉面積（畝）流轉時間（年）流轉金額（元/年畝）收入（元）林地流轉情況林地流轉面積（畝）流轉時間（年）流轉金額（元/年畝）收入（元）其他生產經營活動六、幫扶責任人序號姓 名證件號碼性別政治面貌幫扶單位名稱幫扶開始時間幫扶結束時間隸屬關系單位地址聯系電話123七、易地扶貧搬遷 是否搬遷戶（單選）：是否 搬遷方式（單選）：行政區整體搬遷自然村（村民小組）整體搬遷建檔立卡貧困戶個別搬遷 安置方式（單選）：集中安置 分散安置 安置地（單選）： 縣城安置鄉鎮安置村內安置村外安置縣外安置 搬遷可能存在的困難（可多選）：缺乏資金搬遷后找不到工作搬遷后生

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