個案封面負責社工個案編號個案開啟 年 月 日 個案結束 年 月 日檔案去向：(若無特殊如轉介等情況不須填寫）經手人日期經手人日期個案服務檔案目錄個案編號：_負責社工：_序號表格請用“”表明備注完成不適用1服務對象咨詢記錄表2個案服務協議書3個案信息表4個案服務計劃表5個案跟進記錄表6個案服務記錄表7個案結案報告9服務滿意度反饋表10個案回訪表11其他資料：_個案服務記錄匯總表個案編號：_ 開案日期：_ 跟進社工：_日期/時間服務方式服務簡要備注服務對象咨詢記錄表（適用于對象向社工求助）咨詢日期及時間接待社工 個案編號個案來源社工發現 本人求助 他人求助他人介紹 機構轉介 其他_求助方法來信 來電 面訪 網上求助 其他_接案地點中心 外展 其他_個案狀況無記錄 現有 終止 負責社工致電者資料（只適用于轉介電話）姓名 性別男 女與服務對象關系本人 家人 朋友 其他_聯絡電話服務對象基本信息姓 名 性別年齡文化程度民 族 政治面貌聯系方式職 業 家庭住址婚姻狀況單身 同居 已婚 分居 離婚 喪偶 其它_語言普通話 廣東話 恩平話 其他 _服務對象問題咨詢問題(可多選)親子關系問題 婚姻問題 家庭糾紛 經濟問題 職業問題 住屋問題 家庭暴力致傷/死(受害對象：子女/ 配偶/老人/其它_)個人精神/情緒問題 個人行為問題(吸毒/酒/賭博/_ ) 戀愛/交友問題 患病/康復問題(病類:_ )未婚懷孕 收養 其它_ 記錄及服務跟進咨詢過程記錄社工分析及評估跟進意見個案跟進轉介（ ）其他（ ） 主任意見個案對象信息表接案日期及時間負責社工個案編號（一）案主相關信息姓名性別出生年月婚姻狀況文化程度職業家庭住址聯系電話健康狀況（是否患病、肢體功能及日常生活情況、認知、行為等）居住環境（包括住房來源、環境狀況等）家庭結構圖（請用圖示和簡要文字進行說明）家庭經濟狀況案主過往經歷（尤其是生命周期中影響較大的事件）社會支持系統社會保障（包括醫保、社保，政府救助等）（二）對服務對象的觀察（包括認知、表達、行為、思想等。）（三）服務對象問題陳述及嘗試解決的辦法社工評估（注明危機因素）（社工請根據個案的現實狀況，對服務對象的需求，問題，危機以及現有的資源做出分析評估。）社工反思（感想、 職業道德沖突、其他。以及，有待改善和需要進一步知識或督導的方面） 個案服務計劃表個案編號開啟日期負責社工案主問題及需求介入理念及方法（含介入理論、原則、方法）具體目標（含優先順序）督導/主任意見 督導/主任簽名： 日期：個案服務記錄表 個案編號： 跟進社工： 日期/時間服務方式電話到訪中心上門探訪(地點) 參加小組（編號和名稱） 參加活動（編號和名稱） 外展(地點) 其他方式(地點) 服務目標服務過程記錄階段概況分析 評估（目標達致情況、案主狀況分析等） 跟進計劃社工反思 填表社工：_ 日期：_ 個案結案報告個案編號開案日期跟進社工結案原因目標達到 沒有所需要的服務 失去聯絡 服務對象不愿意繼續接受服務 其他 案主問題及評估個案開展基本狀況（總述個案的基本情況，過程/進展）服務對象現在的狀況（服務對象的現狀，變化，未來的計劃等）目標達成情況及其他成效督導/主任意見督導/主任簽名： 日期：個案服務協議書 _先生 / 小姐： 根據您/您子女的需求，現安排_社工為您/您子女提供個案服務。 為了有效地向您/您子女提供優質的服務，本中心在提供服務過程中會搜集您/您子女的數據、服務紀錄及進度。 1、收集資料的目的是為了評估及提供更有效的服務； 2、倘若您未能提供足夠或正確的資料，本中心可能無法處理您的申請或提供更適切的服務； 3、您所提供的有關數據，將會記錄下來以便跟進及提供服務； 4、所有記錄將會于服務完結后保存三年，以供負責社工在工作上使用； 5、根據法律的規定，社工會對您的個人資料予以保密； 6、您可查閱本中心在服務過程中所搜集的數據及服務記錄，任何關于查閱或更改數據之查詢，可致電：07507227988查詢。 負責社工：_ 服務使用者/監護人：_ 日期 ：_ 日期 ：_ 機構/項目負責人：_ 日期：_個案與輔導服務滿意度反饋表 為了可以為您提供更適切的服務，希望能得到您寶貴的建議，請在您認為合適的選項上打鉤。謝謝您的配合！1、輔導讓我了解到了我的需求。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意2、我對這次個案工作中得到的幫助感到滿意。5 4 3 2 1 非常同意 同意不確定不同意非常不同意3、社工給我提供的信息對我來說很有幫助。5 4 3 2 1 非常同意 同意不確定不同意非常不同意4、我所得到的服務讓我能更有效地處理自己的事情。5 4 3 2 1 非常同意 同意不確定不同意非常不同意5、未來如果出現類似的狀況，我可以比之前更好地去應對。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意6、社工帶給我的安全感讓我更放心向他/她傾訴。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意7、社工嘗試理解我遭遇的困境。5 4 3 2 1 一直都有經常有時很少從來沒有8、社工對我的態度很真誠。5 4 3 2 1 一直都有 經常有時很少從來沒有9、社工對我表示尊重。5 4 3 2 1 一直都有 經常有時很少從來沒有10、我可以信任我的社工。5 4 3 2 1 一直都有 經常有時很少從來沒有11、總的來說，我對我得到的服務感到滿意。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意 服務對象簽名：_ 日期：_