XX人民醫院臨床路徑工作流程一、嚴格按照衛生部發布的單病種臨床路徑質量控制的通知要求，對公布的我院10個單病種臨床路徑質量控制指標開展單病種臨床路徑質量監控。二、醫院成立單病種臨床路徑質量管理領導小組，組長由業務副院長擔任，成員由醫務管理、護理管理、藥事管理、信息統計、臨床醫技、病案管理等人員組成。主要負責定期檢查全院單病種臨床路徑質量控制的實施情況，并進行效果評價和考評獎懲。三、單病種臨床路徑質量管理工作在醫院單病種臨床路徑質量管理領導小組指導下，由科室單病種臨床路徑質量管理實施小組具體實施，科室單病種臨床路徑質量管理實施小組由科主任、護士長任組長，組員包括科內醫療人員、護理人員、臨床藥師和其他相關責任人。四、單病種臨床路徑質量管理實施小組要組織科室相關人員學習單病種臨床路徑質量管理相關知識，并進行考核，考核合格后上。五、臨床科室的單病種臨床路徑質量管理實施小組每月對本科室單病種臨床路徑質量控制指標進行評價，醫院單病種臨床路徑質量管理領導小組每季度進行評估分析，并將結果及時反饋給各單病種臨床路徑質量管理實施小組，督促整改落實，保證質量持續改進。六、單病種臨床路徑質量控制指標：（一）診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；（二）治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指標：平均住院日、術前平均住院日；（四）經濟指標：平均住院費用、手術費用、藥品費用、耗材費用。七、實施單病種臨床路徑質量管理的科室建立單病種臨床路徑管理登記本，詳細記錄患者單病種管理的相關信息。八、單病種臨床路徑質量管理實施小組對每個納入單病種臨床路徑管理的患者進行滿意度調查，每季度匯總分析，上報單病種臨床路徑質量管理領導小組；單病種臨床路徑質量管理領導小組每季度對實施單病種臨床路徑管理的相關衛生工作人員進行滿意度調查，結合實施小組上報的患者滿意度調查結果，綜合分析，提出改進措施并督促科室落實。九、單病種臨床路徑質量管理實施小組定期對患者進行單病種臨床路徑管理依從性檢查，單病種臨床路徑質量管理領導小組定期對醫務工作人員進行實施單病種臨床路徑管理的依從性檢查，每個季度分析評價依從性檢查結果，提出改進措施并督促落實。十、獎罰。醫院將單病種臨床路徑質量考評結果納入醫療質量檢查考評體系，并與相關責任人的職稱晉升、評優選先、績效考核等掛鉤。附件3臨床路徑實施流程圖對病人進行依從性檢查患者單病種臨床路徑質量管理實施小組臨床路徑準入標準對主管護士進行依從性檢查對主管醫師進行依從性檢查進入臨床路徑的患者單病種臨床路徑質量管理實施小組每每月對本科室單病種臨床路徑質量控制指標進行抽查評價。主管醫師制定醫療計劃護理人員下發患者版臨床路徑告知單護理人員執行醫療計劃，并協助做好變異監測變異分析與記錄部分退出臨床路徑依據出院標準及時出院分析變異原因、提出改進建議臨床路徑退出標準22個專業112個病種。22個專業包括：呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、血液內科、腎病學、內分泌、普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心臟大血管外科、婦科、產科、兒科、小兒外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、腫瘤科。附：部分疾病臨床路徑單 腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行擇期手術治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7 天 時間住院第1 天 住院第2 天 住院第2-3 天 （手術日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查。 完成病歷 。 上級醫師查房，指導 診斷及制訂治療方案 。 伴隨疾病會診 。 上級醫師查房，觀察病情變化，行術前病情評估，根據評估結果確定手術方案。 完成術前準備。 簽署手術知情同意書、自費/貴重用品協議書。 向患者及其家屬交待圍手術期注意事項。 手術。 完成手術記錄和術后病程記錄。 上級醫師查房。 向患者及家屬交代病情及術后注意事項。 確定有無術后并發癥。重點醫囑長期醫囑： 外科疾病護理常規。 二級護理。 普食。 患者既往基礎用藥。 臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規。 肝腎功能、電解質、 血糖、血型、凝血功能、 感染性疾病篩查。 心電圖及正位胸片必要時行肺功能、超聲心動 圖、立位陰囊/腹股溝B 超或 CT 檢查。長期醫囑： 外科疾病護理常規。 二級護理。 普食。 患者既往基礎用藥。 臨時醫囑： 擬明日在硬膜外或局麻+監測麻 醉下行左/右側腹股溝疝手術。 術前禁食水。 常規皮膚準備。 青霉素及普魯卡因皮試。 預防性抗菌藥物應用。 其他特殊醫囑。 長期醫囑： 今日在硬膜外或局麻+監 測麻醉下行左/右側腹股溝疝手術。 普通外科術后護理常規。 一級/二級護理。 飲食：根據病情 。臨時醫囑： 心電監護、吸氧（必要時）。 切口處沙袋加壓。 觀察傷口情況。 其他特殊醫囑。主要 護理 工作 介紹病房環境、設施和設備。 入院護理評估。 護理計劃。 指導患者到相關科室進行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當天或此日晨）。 宣教、備皮等術前準備 手術前心理護理 手術前物品準備 提醒患者術前禁食、水 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導并監督患者手術后活 動 夜間巡視病情 變異 記錄無 有，原因： 1. 2.無 有，原因： 1. 2.無 有，原因： 1. 2.護士 簽名醫師 簽名 時間住院第4 天 （術后第1 天）住院第5-7 天 （出院日）主要 診療 工作 上級醫師查房，觀察病人情況，進行手術及傷口評估，確定下一步治療方案。 對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術并發癥。 完成常規病程、病歷書寫。 上級醫師查房，明確是否出院。 通知患者及其家屬今天出院。 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書。 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期。 將出院小結及出院證明書交患者或其家屬。 重 點 醫 囑長期醫囑： 普通外科術后護理常規 一級/二級護理 普食（流食/半流食） 臨時醫囑： 止痛 傷口換藥 出院醫囑： 出院帶藥主要 護理 工作 觀察患者病情變化 手術后心理與生活護理 指導并監督患者手術后活動 夜間巡視 指導患者術后康復鍛煉 幫助患者辦理出院手續、交費等事項 病情變異記錄無 有，原因： 1. 2.無 有，原因： 1. 2.護士 簽名醫師 簽名計劃性剖宮產臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產術者（手術編碼ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9 天 時間住院第1 天住院第2 天（手術日）主要診療工作 詢問孕期情況、既往病史與體格檢查 完成產科入院記錄 常規輔助檢查 上級醫師查房與分娩方式評估 確定診斷和手術時間 完成上級醫師查房記錄、術前小結 簽署“手術知情同意書” 簽署“輸血知情同意書” 完成麻醉科“麻醉知情同意書” 完成“術前準備” 向孕婦及家屬交代術前注意事項 手術（剖宮產術） 完成手術記錄 上級醫師查房 完成手術日病程記錄和上級醫師查房 向孕婦及家屬交代術后注意事項 確定有無手術并發癥 確定有無麻醉并發癥（麻醉科醫師隨訪） 重點醫囑長期醫囑： 產科常規護理 級護理 普食 聽胎心1 次/4-6 小時 胎心監護1-2 次/日 臨時醫囑： 血常規、尿常規 凝血功能 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感 染性疾病篩查 胎兒超聲及臍帶血流檢查 擬明日上午時在硬膜外或腰硬聯合麻醉下 行子宮下段剖宮產術 明晨禁食水 明晨留置尿管 常規備皮 抗菌藥物皮試 必要時配血、備血 長期醫囑： 剖宮產術后常規護理 級護理 禁食水12 小時后流食 測血壓：1 次/15 分鐘，2 小時血壓平穩后，改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況 尿管引流接無菌袋 會陰擦洗2/日 乳房護理 靜脈輸液1 次/日 抗菌藥物 縮宮素 剖宮產新生兒護理常規： 新生兒撫觸 1/日 新生兒油浴 1/日 臍部護理 臨時醫囑: 低流量吸氧（術后） 維生素K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗 主要 護理 工作 入院介紹（介紹病房環境、設施和設備） 入院護理評估 靜脈取血 指導孕婦到相關科室行超聲等檢查 術前患者準備（術前沐浴、更衣、備皮） 術前物品準備 術前心理護理 提醒孕婦明晨禁食水 為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗 隨時觀察產婦情況 幫助產婦早開奶、早吸吮 術后心理護理及生活護理 健康教育包括飲食等指導產婦術后活動 夜間巡視 病情 變異 記錄無 有，原因： 1. 2.無 有，原因： 1. 2.護士 簽名醫師簽名時間住院第3 天 （術后第1日）住院第4 天（術后第2日）主要診療工作 醫師查房，進行手術及手術切口評估，確 定有無手術并發癥及手術切口感染 兒科醫師查房 完成日常病程記錄 完成上級醫師查房記錄 腹部切口換藥（必要時） 醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有 無手術并發癥及手術切口感染 完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄 腹部切口換藥（必要時）重點 醫囑長期醫囑：剖宮產術后常規護理 級護理 排氣后半流食 測血壓1 次/日 觀察宮底及陰道出血情況 乳房護理 靜脈輸液1 次/日 抗菌藥物 縮宮藥物 剖宮產新生兒護理常規 新生兒撫觸 1/日 新生兒洗浴1/日 臍部護理臨時醫囑： 拔除留置導尿管長期醫囑： 剖宮產術后常規護理 級護理 半流食或普食 乳房護理 抗菌藥物 剖宮產新生兒護理常規 新生兒撫觸 1/日 新生兒洗浴1/日 臍部護理 主要 護理 工作隨時觀察產婦情況 指導產婦喂母乳 術后心理護理及生活護理 指導產婦術后活動 夜間巡視 隨時觀察產婦情況 指導產婦喂母乳 術后心理護理及生活護理 指導產婦術后活動 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因： 1. 2.無 有，原因： 1. 2.護士簽名醫師簽名時間住院第5 日（術后第3 日）住院第6-9 日（術后第4-7 日）主要 診療 工作 上級醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術并發癥及手術切口感染完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄。腹部切口換藥（必要時）上級醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術并發癥及手術切口感染完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄。腹部切口換藥（必要時） 重點 醫囑長期醫囑： 剖宮產術后常規護理 級護理 半流食或普食 乳房護理 抗菌藥物 剖宮產新生兒護理常規 新生兒撫觸 1/日 新生兒洗浴1/日 臍部護理 長期醫囑： 剖宮產術后常規護理 級護理 普食 乳房護理 剖宮產新生兒護理常規 新生兒撫觸 1/日 新生兒洗浴1/日 臍部護理 主要 護理 工作隨時觀察產婦情況 指導產婦喂母乳 術后心理護理及生活護理 指導產婦術后活動 新生兒母乳喂養后72 小時取足跟血篩查 或聽力篩查（有條件實施） 夜間巡視 隨時觀察產婦情況 指導產婦喂母乳 術后心理護理及生活護理 指導產婦術后活動 夜間巡視病情 變異 記錄無 有，原因： 1.2.無 有，原因： 1. 2.護士簽名醫師簽名卵巢良性腫瘤手術治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27）行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術（ICD-9-CM-3：65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9 天 時間住院第1 日（術后第3 日）住院第6-9 日（術后第4-7 日）住院第3-5天（手術日）主要 診療 工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫師查房完成術前準備與術前評估術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情、圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書手術手術標本常規送石蠟組織病理學檢查術者完成手術記錄完成術后病程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點 醫囑長期醫囑：婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：血、尿、大便常規肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標記物宮頸TCT或巴氏涂片盆腔超聲、胸片、心電圖必要時行腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定（必要時）長期醫囑：婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑：術前醫囑：常規準備明日在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術手術野皮膚準備配血術前禁食水陰道準備腸道準備抗生素導尿包其他特殊醫囑長期醫囑：一級護理明日流質飲食保留腹腔引流管，記引流量（酌情）留置導尿，記尿量臨時醫囑：今日在在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術心電監護、吸氧（必要時）補液，維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫囑主要 護理 工作主要護理工作入院宣教介紹病房環境、設施和設備入院護理評估術前宣教、備皮等術前準備通知患者晚22時后禁食水主要護理工作入院宣教介紹病房環境、設施和設備入院護理評估術前宣教、備皮等術前準備通知患者晚22時后禁食水觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院4-6日（術后第1日）住院5-7日（術后第2-3日住院第6-10天（出院日）主要診療工作上級醫師查房觀察病情變化完成病歷書寫注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等上級醫師查房完成病歷書寫拔除腹腔引流管（酌情）拔除導尿管上級醫師查房，進行手術及傷口評估，明確是否出院完