.胸痛診斷與鑒別診斷 胸痛是常見癥狀，可以由多種疾病引起；急性胸痛可以是一些致命疾病的主要臨床表現之一，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞等。臨床醫師診斷胸痛時必須掌握全面臨床資料細致分析，應首先區別胸痛起源于胸壁或胸內臟器病變，如已肯定病變來自胸腔內臟器官應進一步作病變的定位（哪個臟器）定性與病因的診斷。鑒別主要根據以下幾個方面加以區別：一、病史疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病變部位且局部有明顯壓痛急性肺炎肺梗死自發性氣胸等的疼痛在患側胸部；胸膜炎所致胸痛常在胸廓擴張度較大的下側部心絞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前區且放射至左肩及左臂內側縱隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋緣及斜方肌處有放射痛。二、疼痛的性質 自輕微的隱痛至劇烈的疼痛程度不等性質各異肋音神經疼痛呈刀割樣觸電樣灼痛肌痛呈酸脹痛骨痛呈桱痛錐痛原發性肺癌和縱隔腫瘤可能胸部隱痛和悶痛心絞痛和心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼熱感。三、疼痛發生方式 肌痛常在肌肉收縮時加劇骨源性疼痛腫瘤所致疼痛所致疼痛為持續性的脊神經后根疼痛發生于身體轉動或彎曲時胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時加重屏住氣時疼痛減輕心絞痛常在用力或過度激動時誘發呈陣發性心股梗死則常呈持續性劇痛心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉食管疾患的胸痛常隨吞咽動作時引起或加劇。四、伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽者考慮呼吸系統疾患胸痛同時有高熱者考慮肺炎；胸痛伴有小量咯血者應考慮到肺癌肺梗死肺結核胸痛突然發生伴呼吸困難者應想到自發性氣胸；胸痛伴吞困難者考慮食管疾患。五、其他有關病史 肺梗死常有心臟病或最近手術史急性縱隔炎常有頸部外傷炎性疾患或鄰近臟器疾患史青壯年胸痛多注意肌源性胸痛肋軟骨炎胸膜炎肺炎肺結核等中老年者則應多考慮心血管疾患腫瘤侵及胸膜神經痛心神經官能癥則以青中年女性奪見。 六、體格檢查、胸壁疾患由視診觸診即可確定而胸內臟器疾患則須詳細體格詳細視診單側胸廓飲滿應相到胸腔積液觸覺語顫增新開業要見于肺炎叩診濁音或實音應考慮到肺炎肺梗死肺癌胸膜間皮瘤；叩診鼓音則考慮氣胸心絞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快聽診有異常發現等腹部臟哭疾患則有相應腹部體征。 七、實驗室檢查、血常規是例行地檢查白細胞的變化可提供定的依據痰的細菌學檢查可以確定肺炎及肺結核的病原菌脫落細胞學檢查有助于肺癌的診斷腦腔及心包腔穿刺液的化驗及細胞學檢查對診斷均有裨益血尿肌紅蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。 八、器械檢查、胸腔內臟器官疾患需借助有關的器械檢查確定診斷。如心電圖檢查有助于心絞痛和急性心肌梗死的診斷。超聲心動圖對心包積液的診斷及觀察積液量有重要意義。肯定瓣膜病診斷胸部X線檢查在現代胸部疾患的診斷占有重要地位常規X線檢查可顯示計多胸部病變的影像作為病變的診斷依據如肺炎肺結核肺梗死肺癌胸膜病變氣胸等CT檢查具有很高的分辨率診斷準備性和敏感性甚高CT是橫斷面顯示胸部斷面圖像對縱隔旁橫膈周圍及胸膜下病灶的顯示效果良好常能區別血管脂肪水及各種軟組織密度的病變；常用于縱隔病變肺門增大的鑒別肺內微小病灶及胸膜病變MRI檢查具有能冠狀面和矢狀面斷層成像并對縱隔內軟組織分辯率更高等優點能直接維甚至任意角度斜切面成像更有利于病變的顯示和定位；但CTMRI檢查在胸部病變不宜作為首選只能作為進步檢查的辦法放射性核素掃描對肺梗死肺內占位病變心肌梗死的診斷有幫助心導管檢查對于先天性和某些后天性心血管疾病診斷有特別價值對肺部疾病的診斷亦有意義纖維支氣管鏡可深入到面和亞段支氣管可在直視下做活檢和刷檢做活組織病理檢查支氣管肺泡灌洗液作微生物學細胞學免疫學分子生物學檢查對肺疾病的病因和病理診斷很有幫助胸腔鏡檢查用于胸膜疾病的診斷氣胸的分類及冶療。 常見疾病的鑒別診斷 ：一、胸壁病變 帶狀皰疹 由水痘皰疹病毒所引起發病率和嚴重性隨年齡而增加最常累及肋間神經發疹前數天常有輕度發熱乏力局部淋巴結腫瘤神經痛或皮膚感覺過敏；典型表現成簇水泡沿體表側的皮膚周圍神經呈帶狀分布各簇水泡群間的皮膚政黨數日后水泡干涸結痂；神經痛為本病特征之疼痛程度不等兒童較 輕老年患者則常劇烈甚至難以忍受當皮損完全消退后后遺神經痛有時可持續數月或更久本病病程般為周左 愈后極少復發。 痛性肥胖癥 本病病因不明多見于歲女性表現為肥胖皮下出現多數痛性脂肪結節當皮下脂肪結節出現與增大時則有疼痛與麻木疼痛從壓痛到自發性劇痛發作；同時伴有衰弱出汗減少與感情淡漠等神經精神癥狀最常見于胸部與臀部也可發和于身體其他部位而面和手足不受侵犯。 流行性胸痛 本病是由于柯薩奇B組病毒感染所致通過胃腸道或飛沫傳染多發生于夏秋季呈散發或小流行任何年齡均可罹病多見青少年及兒童突然發生的胸腥部肌肉疼痛是本病最突出的癥狀疼痛輕重不嚴重者劇痛難忍隨呼吸活動加劇；伴有發燒頭痛全身不適咽痛咳嗽呼吸困難惡心嘔吐等休格檢查：罹患肌肉有壓痛呼吸運動受限制血常規血沉正常確診須從咽拭子和類便中分離出病毒或恢復期血清中和抗體及補體結合試驗滴度比初期顯著增高預后良好。 二、骨源性疼痛 肋軟骨炎 是較常見的胸部疾病病因尚不清多見于青壯年女性略多為肋軟骨單個或多個隆起疼痛局部壓痛多侵犯第肋軟骨咳嗽深呼吸以及同側上肢活動時可使疼痛加劇局部皮膚無紅腫胸部X線檢查無異常發現病程線周。 頸椎病 由于頸脊神經根受到刺激引起疼痛有時疼痛部位在胸骨下部或心前區可放射至腑部肩部上肢和手的內側和外側頗似心絞痛但疼痛為持續性含服硝酸甘油無效心電圖吉爾吉斯心肌缺血改變X線示頸椎骨質增生椎間隙變窄等改變以資鑒別。 骨腫瘤 原發性和繼發性骨腫瘤破壞骨質及骨膜可引起疼痛局部壓痛及病理性骨折骨髓象改變及X線檢查可確診如急性白血病胸骨下端常有局限性壓痛點這是由于白血病細胞浸潤所致多發性骨髓瘤由于骨髓瘤細胞在骨髓腔內大量增生造成骨質疏松和局限性骨質破壞引起骨痛；常見部位為骶部肋骨鎖骨下胸椎上腰段等。三、神經源性疼痛肋間神經炎 感染毒素機械損傷等原因均可引起肋間神經炎而導致胸痛其特點為疼痛沿肋間神經支配區分布性質為刺痛或灼痛局部有壓痛以脊柱旁腑中線及胸骨旁為顯著。 脊神經后根痛 脊神經后根可因感染中毒骨質增生或腫瘤壓迫和受牽拉而引起神經痛常 呈刺痛或銳痛放射于肩部前胸及側胸彎腰舉臂及身體扭轉均可使疼痛加重脊椎X線及脊髓造影有助于診斷。 肋間神經瘤 原發性或轉移性腫瘤壓迫肋間神經均可引起肋間神經痛性質為持續性痛局部檢查可發現腫塊存在病理檢查可發現瘤細胞而確診。四、呼吸系統疾病肺栓塞和肺梗死 肺栓塞主要為來自靜脈系統或右心的栓子進入肺循環造成肺動脈及其分支阻塞的病理生理過程；肺栓塞后肺組織缺血壞死稱肺梗死臨床表現取決于栓子的大小多少所致的肺栓塞范圍和發作的急緩程度以及栓塞前的心肺狀況故其臨床表現有很大的差異常見癥狀呼吸困難咳嗽咯血胸悶胸痛冷汗暈劂惡心嘔吐和焦慮等呼吸困難呈淺而快胸痛多為鈍痛有時為胸骨后痛多與肺動脈高壓和冠狀動脈供血不足有關胸膜痛是由于栓塞部位附近的胸膜纖維素性炎癥所致常與呼吸有關冷汗暈厥多由巨大栓塞所致后者為時短暫與腦供血不足有關咯血提示有肺梗死和充血性肺不張巨大肺梗死可導致休克甚至猝死查體可發現呼吸急促心率增快發紺肺部濕啰音肺動脈瓣區第音亢進甚至急性右心衰竭表現實驗室檢查：血沉增快乳酸脫氫酶U谷草氨基轉移酶和肌酸磷酸激酶正常血膽紅素和纖維蛋白原降解產物（FDP）增高PAO.KPA心電圖和心電向量圖有右心受累的表現胸部X線表現肺部楔形或斑片狀陰影 盤狀肺不張側膈肌抬高肺動脈增粗和局限性肺紋理減少；肺動脈造影是診斷肺栓寒最特異的方法如肺血管腔內有充盈缺損或肺動脈有截斷現象可確診肺栓寒肺通氣/灌注掃描VN/QO型可診斷為肺栓塞。 肺部炎癥 凡各種原因所致肺炎肉芽腫性疾病侵犯到壁層胸膜均可引起胸痛如肺炎（細菌性病毒性放射性等）肺真菌病肺結核 肺膿腫肺寄生蟲病等由于此類疾病感染斑片狀陰影鑒別容易CT和MRI對肺炎的診斷更清楚有利于發現很小的早期含氣小空洞即可診斷為肺膿腫定位準確易與腫瘤等實質占位病變鑒別如發生胸腔積液亦易發現但CT和MRI不宜作肺炎的診斷和隨訪的手段只是在X線診斷困難時才采用之。 原發性肺癌 多見于歲以上男性有長期吸煙史者常見的癥狀刺激性干咳持續性或間斷痰中帶血胸悶胸痛發熱等晚期表現為消瘦和惡病質胸痛在肺癌中平時較輕微但部位固定逐漸增劇往往提示有胸膜胸壁或縱隔的侵犯如果有肩胸背的持續性疼痛或腋下放射性疼痛也應特別注意常為肺上溝癌的癥狀肋骨脊柱受侵犯時則有壓痛點腫瘤壓迫肋間神經如痰的脫落細胞學纖維支氣管鏡刷檢和活檢找到癌細胞可診斷X線檢查在肺癌的診斷中常用的首選方法CT能更早地發現隱匿部位的病灶而且能更有效地顯示肺癌病灶的內部結構和邊緣形態對發現早期很小的癌性空洞尤為敏感CT容易區別病灶位于胸腔內的部位包括縱隔肺胸壁和胸膜等也可明確病變周圍和組織關系還可顯示縱隔淋巴結有無腫大以及其部位MRI對于肺門部的病灶與血管影的鑒別可截然分辨肺癌侵犯縱隔內臟哭官特別侵犯上腔靜脈主動脈心包及隆突等結構時MRI較CT效果更佳血管可呈狹窄管壁增厚及阻塞改變。 胸膜炎 胸膜炎癥早期先膜充血水腫和少量纖維蛋折滲出而無胸腔積液即為干性胸膜炎壁層胸膜受累時出現胸痛吐尖銳刺痛或撕裂痛多位于胸廓的腋前線附近在咳嗽或深呼吸時加重。 胸膜章皮瘤 是原發于胸膜間皮組織或胸膜下間皮組織的種少見腫瘤臨床根據腫瘤生長方式分為局限性胸膜間皮瘤及彌漫性惡性間皮瘤兩類與預后有明顯相關前者多為良性或低度惡性后者均為高度惡性局限性胸膜間皮瘤常起自臟層胸膜或葉間胸膜多為單發在兩性任何年齡均發生以歲多見早期多無明顯癥狀常在X線檢查時發現腫瘤增大或伴有胸腔積液時則有我部鈍痛氣促咳嗽乏力消瘦發熱等癥狀X線檢查表現為球形塊影密度均勻邊緣清楚有時可見輕度分葉胸膜切線位X線片有時可見“胸膜斜坡征”CT和MRI表現為緊貼胸壁的軟組織腫塊影大小不等轔界堂清楚規則呈圓形或橢圓形腫瘤邊緣與胸壁成鈍角位于葉間裂的常呈橢圓形邊緣光滑MRI很易顯示和定位腫瘤鄰近胸膜可均勻或不規則增厚表面凹凸不平呈結節狀改變彌漫性惡性間皮瘤常起自壁層胸膜男性較常見年齡歲為多其臨床表現為持續性胸部鈍痛及氣促癥狀逐漸加重且胸痛不因積液增多而減輕常有疲乏消瘦少數有咯血后期胸腔膜增厚卻不伴胸廓凹陷反有局部胸壁膨隆侵犯胸壁后可形成所謂“冰凍胸”限制了胸廓的擴張活動胸水為血性X線檢查表現為胸腔積液和不規則胸膜增厚有時呈“駝峰”CT和MRI主要表現為胸膜不規則彌漫性增厚范圍很廣多伴有胸腔積液有時因侵犯縱隔而致從隔固定雖存大量胸水縱隔也不移位肋間隙亦呈不增寬確診需靠病理資料胸水與胸膜活檢陽性率低胸腔鏡可達90%以上。 自發性氣胸 是指在無外傷或人為因素的情況下肺組織及臟層胸膜突然破裂而引起的胸腔積氣本病屬呼吸系統常見急癥之有人將自發性氣胸分為級：I級為特發性氣胸內窺鏡下肺組織無異常 II級為胸膜肺粘連氣胸可見胸膜裂口；III級有胸膜下泡及直徑小于cn的肺大泡特發性氣胸系胸膜下泡及直徑超過cn的肺大泡特發性氣胸系胸膜下泡破裂所致繼發性氣胸系在其他肺部疾病基礎上形成大泡或直接損傷胸膜所致自發性氣胸也稱單純性氣胸裂口較小隨肺臟萎隱而閉合癥狀般不太嚴重胸腔內氣體將會逐漸吸收肺亦隨之逐步復張.開放性氣胸也稱交通性氣胸裂口常開氣體經裂口自由進出胸腔內側壓為零抽氣后觀察數分鐘壓力并不降低.張力性氣胸裂口呈單向活瓣呼吸時呼吸道氣體單向進入胸膜腔在劇咳屏氣時進入氣體更多胸腔內壓力不斷升高使肺臟受壓縱隔推向健側甚至影響心臟血液回流胸膜裂口可隨病情而變化臨床類型也可相互轉換典型癥狀為突發胸痛繼發胸悶或呼吸困難并可有刺激性咳嗽；張力性氣胸時有氣促窒息感患者煩燥不安發紺出汗脈速而弱有虛脫休克表現甚至出現意識不清昏迷應立即搶救閉合性氣胸癥狀不太嚴重約%無自覺癥狀查體有氣胸體征X線檢查可診斷必要時行胸腔鏡胸膜腔造影術或胸腔氣體分析 有助于氣胸的病因和類型診斷。五、心血管系統疾病心絞痛 是冠狀動脈供血不足心肌急劇的暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥其特點為陣發性的胸骨后或心前區壓榨性疼痛常放射至左肩左臂內側達無名指和小指或至頸咖啡因或下頜部性質為壓迫發悶或緊縮感也可有燒灼感持續數分鐘休息或用硝酸酯制劑后可緩解誘因多為體力勞動情緒激動飽食受寒吸煙等心絞痛發作時體征常見心率增快血壓升高有時出現第或第心音奔馬律心電圖檢查發現心肌缺血是診斷圖可出現ST段移位T波改變必要時采用心電圖負荷試驗增加心臟負擔以激發心肌缺種因 如踏板運動以ST段水平型或下斜型壓低.mv（從J點起）持續.S作為陽性標準放射性核素檢查心肌急性缺血葋常顯示灌注缺損冠狀動脈造影可發現各支動脈狹窄性病變的部位并估計其程度心臟X線檢查無異常發現或見心影增大肺充血等。 急性心肌梗死 在冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓寒炎癥先天性畸形痙攣所致）的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血即可發生心肌梗死臨床表現為持久而劇烈的胸骨后痛疼痛部位和性質與心絞痛相同但多無明顯誘因且常發生于安靜時程度較重持續時間較長休息和含服硝酸甘油多不能緩解；患者常煩躁不安出汗恐懼或有瀕死感；可伴有惡心嘔吐心律失常低血壓休克或急性心力衰竭實驗室檢查發現白細胞增高血沉增快血恐怕表心肌酶增高（CPKCOTLDH）血和尿肌紅蛋白增高心電圖具有特征性改變：寬而深的病理性Q波ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置心電電量圖診斷心肌梗死可能較心電圖更為敏感但并不更具有特異性超聲心動圖有助于了解心室壁的動作室壁瘤和左心室功能協助診斷放射性核素檢查均可顯示心肌梗死的部位和范圍CT和MRI對心肌梗死的檢查是有意義的可測定梗死灶的大小范圍和分布部位尤其是MRI可幫助鑒別缺血與梗死急性抑或陳舊性以及心室功能。 胸主動脈夾層分離 為主動脈內膜撕裂后血液進入中膜將內膜和中膜分離多發生于升主動脈根部和主動脈峽部其特征為突然胸骨后或心前藕色撕裂性劇痛或燒灼痛放射痛可達到背腰骨盆頭頸上肢甚至下肢且伴隨休克現象但血壓仍較高即使度下降休克過后又復升高患者常有高血壓和動脈粥樣硬化病史體格檢查發現側橈動脈搏動減弱或消失部分病例主動脈瓣區可聽到舒張期雜音或心包摩擦音心電圖檢查無心肌梗死的特征X線檢查可見主動脈陰影增寬CT顯示內膜鈣化內移撕裂內膜瓣片表現為略呈弧形的線性負性影 顯示真腔與假腔MRI較CT易于顯示內膜瓣片及其全貌而內膜鈣化內移這特征性CT征歇腳在MRI圖像上不能顯示故綜合CT和MRI各自的優點可提高主動抗脈夾層分離診斷的準確性。 急性心包炎 急性非特異性心包炎和感染性心包炎時常有心前區痛它是最初出現的癥狀其程度和性質不輕者僅為胸悶重者呈縮窄性或尖銳性痛可放射至頸部左肩左臂等吸氣和咳嗽時疼痛加重可伴有干咳嘶啞吞咽困難發熱癥癥狀心包摩擦音是心包炎的特異性征象如產生積液則心包摩擦音消失代之以心包填寒癥狀心包摩擦音消失代之以心包填塞癥狀心電圖顯示ST段弓背向下型抬高T波改變超聲心動科為診斷包積液的可靠方法X線檢查在積液量大時心臟陰影普遍性向兩側擴大心臟搏動減弱或不見。 心臟神經官能癥 本癥多見于女性和青年或中年人年齡歲之間但老年人也可發病癥狀多種多樣常見的有心悸呼吸困難心前區疼痛疼痛常為心尖葋左乳房下區刺痛或刀割樣痛且多在靜息時發生與體力活動無關同時伴有植物神經功能紊亂癥狀疲倦失眠睡眠不深或多夢食欲缺乏頭痛等各種檢查不能確定為器質性心臟病診斷為排除性診斷。六、縱隔及食管疾病急性縱隔炎 較少見最常風的原因是食管損傷（食管癌壞死異物侵蝕食管內窺鏡創傷等）也可能為自發性常在嘔吐時發生也可因鄰近組織如肺胸膜腔淋巴結心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起臨床表現為胸骨后疼痛可放射到頸部伴有吞咽困難發熱寒戰氣急和上腔靜脈壓迫癥體格檢查發現縱隔和頸部皮下氣腫或頸部有壓痛縱隔摩擦音若不及早治療可發展為膿腫破潰到食管支氣管或胸腔形成食管瘺X線為縱隔增寬或兼有縱隔氣腫如有食管穿孔引起者鋇劑檢查時可見鋇劑外滲到食管周圍或胸腔CT和MRI圖像上主要表現為縱隔增寬縱隔內軟組織可因炎癥滲出而致CT值增高縱隔內大血管胸腺及氣管支氣管邊緣模糊不清；形成膿腫時CT和MRI均定位準確較大的膿腫或積液可導致寺周圍臟器的壓迫移位改變膿腫內出現積氣或液平。 縱隔氣腫 系空氣在縱隔組織積聚常見原因為自發性氣胸尤其是張力性氣胸胸部損傷氣管或食管穿孔偶發原因為腹腔游離氣體經食管主動脈周圍進入縱隔臨床表現與縱隔間隙氣量有關為胸骨后疼痛向雙肩及兩臂放射疼痛可因呼吸或吞咽而加劇伴有呼吸困難心動過速及窒息感體格檢查示頸部軟組織或胸壁有皮下氣腫部分患者心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“咔噠”聲（Hamman征）若空氣未能從縱隔逸出靜脈回流受影響則頸靜脈怒張脈搏快而淺和低血壓X線檢查可見頸部縱隔心臟及主動脈 周圍有條狀透亮帶CT示縱隔兩旁及縱隔內有氣體影 并可使用隔內臟器官胸腺大血管食管及氣管等呈分離