.在過去幾年里，一種新的超聲成像應用在臨床上出現：肺部超聲（LUS），從傳統胸腔積液的有無及定量評估，已經革命性地走向了肺實質成像檢查。盡管受到空氣限制，但是肺部超聲已經被證實對多種急慢性疾病的評估意義重大，從心源性肺水腫到急性肺損傷，從氣胸到肺炎，從間質性肺疾病到肺梗塞和挫傷等等。另一方面，這項技術簡單易學，技術方面很少受到限制，并且快速、便攜、可重復、非電離性，適合在各種不同情況下的運用。多種優勢下，未來幾年內，肺部超聲可能在各種不同的醫療環境中扮演著越來越重要的角色。什么是肺部超聲在教科書中，肺部超聲評估是局限性的，因為超聲波在空氣中急速消退，而肺內由于空氣的存在，造成了肺內與周圍實質組織間的回聲失落，從而肺實質難以直接成像。正常充氣的肺，唯一能被檢測到的組織便是胸膜，顯示為一條高水平線，稱胸膜線。但是究竟這條線是由于肺泡氣和胸壁軟組織之間的反射影假象還是實時胸膜的影像，尚存在爭議。胸膜線隨著呼吸進行同步運動：這種動態水平運動稱作肺滑動。此外, 還有一些高回聲水平線定期從胸膜線出現：稱 A 線，與肺滑動相結合時, 這些混合回聲代表著肺泡中正常或過度充氣的內容（圖 1）。當空氣含量降低時，一些滲出液、漏出液、膠原及血液等會使肺密度增加，肺與周圍組織之間的回升失落效應也便減少了，超聲便能一定程度上反應更深區域的影像。這種現象會產生一些垂直混合回聲稱 B 線（圖 2）。B 線影即在腹部超聲中常見的“彗尾征”。B 線在專家達成一致的命名意見前也稱“彗尾征”或“肺超彗尾征”。B 線是從胸膜線出現延伸至屏幕底部的離散垂直混響偽像影，不發生失落，與肺滑行同步運動。超聲示大量 B 線影是肺間質綜合征的征象，其數量隨著空氣含量的降低和肺組織密度的增加而增多。當肺部含氣量進一步降低，肺部組織實質化，聲像可視為一個與肝臟和脾臟回聲類似的實體組織（圖 3）。肺實質化是一個進展性的結果，肺栓塞，肺內癌癥轉移，壓迫或阻塞性肺不張和肺挫傷均能導致這種結果。邊緣組織實質化，空氣和液體的存在或血管融合等征象也進一步提示肺實質化。圖1.含氣肺聲像圖表現。箭頭示A線。上述可見胸膜線與A 線的水平運動、肺滑動。圖 2.大量B線聲像圖（白色箭頭）圖 3. 肺實質化聲像圖。回聲類似于肝臟。 某些情況下，超聲在含氣器官診斷中的局限性又恰恰是它的優勢所在，胸壁與肺實質之間的氣體能夠在肺部動態超聲成像中起著決定性作用。 氣胸中肺實質與胸膜壁層相互并列，而不是像空氣那樣位于兩胸膜層之間，因此 B 線在氣胸中不可見。另一個有助于排除氣胸的標志是肺脈沖，是指其在壁層胸膜中隨著心臟搏動而進行的細微有節奏的運動。 如同呼吸運動一樣，在臟層和壁層胸膜間存在空氣時，超聲檢測不到，可是一個簡單的逐步肺部超聲推算法早已研究出來用于診斷或排除氣胸。 總之，肺部超聲是診斷異常胸膜和肺實質的一種強大的成像技術，在臨床實踐中能夠節約時間、成本和拯救生命，但這項技術的正確應用同樣重要。 如何進行肺部超聲檢查：設置、方法、探頭 肺部超聲對整個胸部進行掃描時，只需把探頭置于肋間隙，沿著肋間隙掃描即可，探頭也可縱向、垂直或傾斜地放置（圖 4）。縱向放置探頭檢查時能看到所謂的“蝙蝠征”（圖 5），上下肋骨影是“蝙蝠的翅膀”，更深一點的胸膜線是“蝙蝠背”。傾斜放置探頭時能夠在避免肋骨影的情況最大化的看到胸膜線。圖 4. 縱向和傾斜放置探頭。圖 5.A. 縱向肺掃描：上肋、胸膜線和下肋組成類似蝙蝠的圖像。B. 傾斜肺掃描：胸膜線不被肋骨影打斷，顯示為一個水平線。基于各種不同設置和臨床情況的肺部超聲診斷方法在如今被稱為“床邊超聲檢查”，從臨床出發進行評估會使該檢查發揮最大作用，對診斷特異性肺部疾病也將變得非常準確。例如，在一個急性自發性胸膜炎患者中，超聲檢查將從疼痛胸部區域開始，集中觀察胸膜和實質異常的跡象。如果疼痛是由胸膜壁層參與肺部疾病導致的，這將很容易被肺部超聲檢測到。肺部超聲檢查胸膜異常靈敏性很高，某些情況下結合臨床會非常正確的診斷或排除疾病，例如氣胸、胸膜炎、肺炎和肺梗死等。在這種情況下，具有高度特異性的“肺點”被提出來，它指的是氣胸中從無肺滑行和 B 線征象向正常肺滑行的過渡點，并描述了氣胸映射在胸壁上的聲像范圍。但是肺點檢測的是氣胸的面積，而不是它的體積。目前肺部超聲仍不是公認的確認氣胸大小的方法。而在急性呼吸困難的患者中，如果要與心源性肺水腫進行鑒別診斷，肺部超聲將會提供三個具有高度特異性的征象：與呼吸衰竭息息相關，遵循規律且對稱的空間分布，通常從外下側胸壁向前上胸壁蔓延。在緊急情況下，通常可采取八區掃描法，即掃描每一側的 4 個胸部區域（圖 6）：區域 1 和 2 分別表示上前胸和下前胸，而區域 3 和 4 分別表示上側胸和基底側胸部。在危重病人情況下，更快速的前兩區域的掃描足以排除急性心源性肺水腫引起的間質綜合征。然而，這種聚焦前胸部的掃描，在患者嚴重呼吸困難癥狀不明顯時不能保持一致的準確性，而前胸部 B 線影的存在通常提示肺充血的一個更嚴重的程度心力衰竭。這又是肺部超聲技術在特定環境和臨床條件下適用的絕佳例子。圖 6. 前外側胸部的八區掃描方案。若臨床認為氣胸的可能，肺部超聲檢查可從空氣聚集的非依賴區開始，對應于仰臥病人的前下胸部。極度緊急情況下，每面檢查一個熱區將對排除氣胸具有高靈敏性。熱區檢查對確認病情不穩定或心跳驟停患者的氣胸情況也能發揮作用。只有在病情穩定的患者中，將檢查面擴展到側胸部方可確認氣胸的有無。在慢性患者中，有足夠的時間進行更全面的掃描，包括前胸部，側胸部以及后胸部。目前已經有許多并發心臟衰竭、透析以及肺纖維化的詳細掃描計劃，主要在于對 B 線影的評估。這對肺部超聲異常程度的分析以及干預性治療的評估，特別是介入治療后（包括透析）具有很大的作用。超聲掃描的順序是逐步從左右半胸的前側部開始，從第二到第四（右側第五）肋間隙，從胸骨旁線到腋中線（圖 7）；后胸部沿著椎旁線從肩胛線到腋后線（圖 8）。圖7.前外側胸部28 區掃描方案。圖 8. 后胸部掃描方案。在每個掃描點計算 B 線的數量并進行計分，來判定肺間質病變的嚴重程度，掃描區域沒有出現 B 線即零分。但少量 B 線時清晰可數，隨著數量增多 B 線便會相互融合難以分辨。為了獲取較為準確的數量，通常考慮計算 B 線所占的百分率（即胸膜線下黑色屏幕中白色區域所占比例），然后結果再乘以十（即 30% 對應 3B 線，70% 即對應 7B 線）。在病情緊急的患者，即使是慢性病我們也要進行快速的集中掃描。例如在心力衰竭的患者中，應快速掃描依賴區，門診患者掃描背部部區域，住院病人已臥床很長時間了則沿著腋中線和腋后線掃描。若患者是患有肺纖維化這樣的肺間質疾病，必須掃描這類疾病的起始部位：后胸部。掃描時要注意兩側肋膈角部位，并評估“簾標志”區域，因為這些部位會隨著呼吸覆蓋著一些膈下器官（右側肝臟和左側脾臟）（圖 9），而這些區域恰恰是胸水最易被檢查到部位。目前肺部超聲對胸腔積液的檢查已經趨于成熟。通過肺部超聲能夠區分肺不張、肺實質化以及膈肌抬高等引起的胸腔積液。在診斷重癥病人時，肺部超聲也比胸片更加敏感和可靠，它不僅能測量胸水含量、評估性質還能提示胸腔穿刺引流的適當位置，另外，肺部超聲在對復雜型胸水的診斷，尤其是區分隔膜和纖維蛋白采集方面的能力，比 CT 更具有優勢。圖 9. 左肋膈角。吸氣過程中肺向下移動，肺部的空氣影遮擋了部分脾臟。肺部異常分布不會隨著體位改變而變換的非常迅速，因此肺部超聲可以在任何體位進行（仰臥位、側臥位、俯臥位）。例如肺充血時，B 線的位置發生變化，但整體的位置分布保持不變，無相關臨床差異性。仰臥位是完美的前胸部掃描體位，側胸部也可以在半臥位進行檢查（左側臥位掃描右腋線，右側臥位掃描左腋線），而掃描后胸部的理想體位是患者坐位，背部朝向檢查醫師（圖 10）。實際上，任何體位檢查結果并不會出現差異。唯一真正的限制是在重癥監護室插管，或病人是無意識不能移動的情況下進行掃描，這種情況下，小探頭將會發揮巨大作用。圖 10. 后胸部掃描時患者姿勢。肺部超聲檢查可使用任何市售的二維掃描儀，再搭配不同的傳感器使用，如相控型（心臟），凸型（腹部），微凸型和線型（血管）探頭。高頻率和大探頭對胸膜線及胸膜下空間的檢測作用巨大，可作為氣胸評估的首選。相控型探頭可用于胸腔積液的檢測，其低頻率可觀察到更深部的情況，但它在檢測氣胸和胸膜間隙狀況時有局限性。而凸型和微凸型探頭，也被稱為通用型探頭，得益于它的中等平率，能夠在不失去對整個胸部檢查的同時又能對胸膜線和胸膜實現可視化。這些探頭都能檢測到 B 線影，但低頻探頭效果最佳。雖然 B 線的數量可能會隨著探頭的更換出現輕微的不同，但總的聲像表現卻是相似的。便攜式儀器和袖珍裝置的出現也為 B 線的評估以及胸腔積液的檢測提供了新的途徑，但是沒有必要為了二次諧波和多普勒而放棄對老式超聲機器的使用。肺實變也能通過各種探頭實現可視化，小的肺實變中，線型探頭比相控型探頭探測更有優勢，而大的肺實變，線型探頭則不適于精確檢測它的邊界，反而微凸型和相控型效果更佳。探測深度往往也因人而異：寬胸廓、大肌肉和肥胖患者需要深度更大，甚至是能看到胸膜線，而瘦的患者和兒童深度則相對較小。深度根據檢查目的也應作出相應的調整：若是在檢查有無氣胸時，深度應降低，以更好地看到胸膜線和評估肺滑行存在與否；若是在檢查胸腔積液，深度應加大，以更好地看到肋膈角。通常情況下，觀察重點應放在胸膜線水平，但我們的目標要是位置較深時，重點也應向深處移動。聲像圖的解釋說明肺部超聲圖像的解釋說明難度也并不是很高，我們需要牢記住的是肺部超聲受缺乏特異性影響較大，比如由于病理狀態的不同，肺部超聲圖像示無肺滑行、彌漫性 B 線影或肺實變并不足以建立一個特異性的診斷。事實上，這種特異性上的局限性是常規診斷工具的普遍特點，從體檢到心電圖，從胸片到更加精密的檢測手段，都有這樣的局限性。只有結合臨床，把所有病人的情況考慮在內，如病史，癥狀，體檢，環境，合并癥，藥物治療等，特異性將顯著增加。例如，在系統性硬化病、左心臟狀況未知的病人中，大量 B 線存在更可能提示肺纖維化，而不是血管外肺水腫。另一方面，雙側彌漫性 B 線影而心功能降低的患者，更可能提示血管外肺水腫而非肺纖維化。病人的臨床情況能幫助解釋肺部超聲圖像結果并影響病人治療。例如，在一個休克甚至心臟停搏的病情不穩定的患者中，胸膜線的運動、肺滑動以及肺脈沖均未見，即使沒有進一步的超聲或其他技術檢查，加上未見 B 線均可能提示胸管放置。但這種方案在病情穩定的患者中是不可取的，我們有足夠的時間去擴大檢查以提高特異性。B 線的分布和胸膜線特征對增加肺部超聲的特異性也很關鍵。心源性肺水腫中 B 線通常是雙側的，起源于依賴區，然后逐步擴散恢復。肺纖維化中 B 線起源于后肺基底部，并且通常伴隨著不規則胸膜線和胸膜下肺實變（圖 11）。圖 11. 心源性肺水腫和肺纖維化中的彌漫性 B 線影。A.：心源性肺水腫患者大量 B 線影：箭頭示正常胸膜線。B.：肺纖維化患者大量 B 線影：箭頭示異常胸膜線，看起來不規則。急性肺損傷 /ARDS 可見失衡的不規則影，胸膜下實變，高度分散的胸膜線和大量與空白區交替出現的密集透亮 B 線影。這種不規則分布的 B 線與在心源性肺水腫相比，其 B 線分布更均勻，并很少見到胸膜下實變。邊緣模糊不清的肺實變影伴高熱的患者常高度懷疑肺炎可能；而三角形實變影無血流信號，伴胸痛和血栓栓塞等危險因素的患者高度懷疑肺梗死可能。對治療的動態響應，也在一定程度上增加肺部超聲的準確性。在雙側彌漫性 B 線影的案例中，常規治療數天甚至幾小時后便能在聲像圖上反應出來，例如在終末期腎病患者中，血液透析或腹膜透析之后 B 線影數量降低或甚至消失，則提示肺過度充血。對鄰近臟器的超聲檢查也有一定的作用，這種方法最近在未分化性低血壓患者的案例中得以體現。如肺栓塞中，一個多器官超聲檢查，如對肺，心臟和外周靜脈的檢查比肺部超聲單獨檢查更有意義。一個有爭議的問題是 B 線的量化問題。例如，在一個患有急性呼吸衰竭的危重患者中，如果潛在條件是心源性肺水腫，肺的聲像圖表現令人吃驚：彌漫性雙側 B 線影呈現出一個“聲像白肺”，B 線也可出現在前胸部。與此相比，在呼吸衰竭癥狀明顯的患者上只發現少量 B 線，便可排除急性心源性的起因。非危重患者中，一個更加仔細的評估和量化是非常有必要的，特別是針對后續診斷。臨床上，與大多數超聲心動圖參數類似，B 線的最終數量可分為輕到重度。當考慮單個掃描面時，這種計數方法并不準確，但仍然提供了可靠的整體肺部超聲聲像圖，這種方法不僅適用于某些急性情況，即利尿和透析治療后的快速變化，也適用于病情穩定的門診患者。此種方法在觀察者間差異性良好，始終 10%。肺部超聲在兒科患者中的應用肺部超聲在兒童和新生兒中也非常適用，這類患者的胸部面積較小，能夠提供一個最佳的掃描尺寸，即使是間接的，但對肺部的可視化效果良好，且他們的肺部超聲聲像表現均與成人相似。肺部超聲在兒科人群的作用在大量的研究中也早有描述，從新生兒 短暫呼吸急促到呼吸窘迫綜合征，從細支氣管炎到心臟手術后的肺并發癥和麻醉引起的肺不張。且肺部超聲對診斷患兒肺炎甚至比胸片靈敏度更高，受益于患兒胸部較小的尺寸，線型探頭便能實現對大多數情況下肺的可視化。另一方面，考慮到患兒對放射的高敏感性，患兒更能從肺部超聲檢查中獲益。局限性肺部超聲的局限性在于它的“病人依賴性”，特別是對皮脂厚的肥胖患者，此外出現皮下氣腫和胸部有大的敷料覆蓋時，也會阻礙超聲波的傳播，從而影響檢查。