學習資料收集于網絡，僅供參考心內科常見護理診斷及措施護理診斷護 理 措 施1、疼痛相關因素：心肌缺血、缺氧。 1、休息與運動：疼痛發作時立即停止活動，臥床休息。2、觀察 （1）觀察疼痛的部位、性質、程度、持續時間等；（2）有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。3、心理護理：（1）安慰患者，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。（2）向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免心絞痛的誘發因素。 4、遵醫囑用藥：遵醫囑給予鎮痛處理并注意觀察緩解情況5、吸氧： 必要時遵醫囑吸氧。2、恐懼相關因素：胸悶不適、胸痛、瀕死感。因病房病友病重或死亡。病室環境陌生/監護、搶救設備。1、鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解。 2、設法減少清除誘發因素：盡快地使病人熟悉環境并介紹監護系統等醫療設備。搶救危重病人時用屏風遮擋，減少不良刺激。介紹治療成功的病例，增強病人戰勝疾病的信心。護理工作中應從容、鎮定，避免緊張、忙亂。 3、及時解除病人的痛苦，以增強其安全感和舒適感。 4、關心病人，經常給予病人減輕恐懼狀態的語言性和非語言性安慰，如握住病人的手等。 5、允許病人希望見到的親友探視或陪伴。 6、遵醫囑給予藥物。3、焦慮相關因素：身體和心理上的異常感覺。環境和日常生活發生改變。社會經濟狀況的影響。 1、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。 2、提供安全和舒適的環境，促進病人對治療護理的信賴：允許病人說話、呻吟。及時緩解病人疼痛。提供表達情感的機會。 消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。 3、指導病人作緩慢深呼吸。 4、創造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。 4、自理缺陷相關因素：疼痛不適。 活動無耐力。 醫療受限。 1、心肌梗死急性期臥床期間協助病人洗漱進食、大小便及個人衛生等生活護理。 2、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復。 4、提供病人有關疾病治療及預后的確切消息，強調正面效果，以增加病人自我照顧的能力和信心。 5、在病人活動耐力范圍內，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動，以增加病人的自我價值感。 6、讓病人有足夠的時間，緩慢地進行自理活動或者在活動過程中提供多次短暫的休息時間 5、活動無耐力相關因素：疼痛/不適。與心排血量下降 有關慮弱/疲勞。強制性活動受限。 心律失常。1.活動過程中監測：病人在活動后出現呼吸加快或呼吸困難，脈搏過快或在活動停止3min后仍未恢復，血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反應，則應停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。 2、活動安排：在兩次活動之間給予休息時間，指導并鼓勵病人自行設計活動計劃表：最大活動量應逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過度疲勞。避免重體力勞動，精神過度緊張的工作或過長的工作時間。避免劇烈勞動或競賽性的運動。在任何情況下，心絞痛發作時應立即停止活動就地休息。經常參加一定量的體力勞動及進行適當的體操和活動，既可幫助神經系統從疲勞中恢復，又有助于側支循環的建立。 6、心輸出量減少相關因素：心肌梗死。 1、盡可能減少或排除增加心臟負荷的原因及誘發因素。 2、監測血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。3、嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 4、觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。 5、按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。 6、準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。 7、觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。7、 知識缺乏相關因素：新出現的疾病，未接受過有關教育。與年齡及文化層次有關。1、 告知患者的誘因因素 如勞累，情緒激動，飽餐，寒冷，便秘等，囑其盡量減少或避免誘因。2、 堅持按醫囑服藥 隨身攜帶硝酸甘油以應急，并讓家人知道位置，告知藥物保存方法，放于棕色瓶中，6個月更換1次，防止受潮、變質而失效。3、注意事項 洗澡時水溫適宜，不鎖門，讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時進行，以防止意外4、運動與休息 教導病人和家屬體力活動前和活動后休息的重要性。 8、 便秘相關因素：活動減少。飲食不當：液體攝入量不足，飲食中缺乏粗纖維。體位改變。 環境影響，缺少隱蔽性。虛弱。1、指導患者養成排便習慣。 2、消除或減少便秘的促成因素向病人及家屬強調預防便秘的重要性和有效性。根據病情指導病人合理飲食，建議進食適量的高纖維素飲食，烹調時增加植物油用量。保證每日液體入量在1500-2000ml，心衰病人應適當減少并制定液體入量計劃。不習慣于床上排便的病人，應向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風遮擋。 3、急性期病人可加強腹部按摩，恢復期病人可適當進行鍛煉。 4、告訴病人排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，必要時在監護下排便，以預防生命體征發生改變。 5、遵醫囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。 9、潛在并發癥-心力衰竭相關因素：梗死面積過大、心肌收縮力減弱。輸入的液體過多、過快。 1、向病人及家屬解釋說明心衰的誘發因素如：感染、勞累、情緒激動，不適當的活動等。 2、若突然出現急性左心衰，應立即采取以下措施：立即協助病人端坐臥位，兩腿下垂。給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。嚴密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心率、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時報告病情變化。根據病情遵醫囑給予強心、利尿、鎮靜、擴血管等藥物治療。 3、嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量。 4、準確記錄24h液體出入量。 10、潛在并發癥-心源性休克相關因素：心肌梗死、心輸出量減少。1、嚴密觀察神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。 2、觀察病人末梢循環情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。 3、注意保暖。 4、保持輸液通暢，并根據心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時調整滴速。 11、潛在并發癥-心律失常相關因素：心肌缺血、缺氧。電解質失衡。 1、給予心電監護，監測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。 2、囑病人盡量避免誘發心律失常的因素，如情緒激動、煙酒、濃茶、咖啡等。 3、向病人說明心律失常的臨床表現及感受，若出現心悸、胸悶、胸痛、心前區不適等癥狀，應及時告訴醫護人員。 4、遵醫囑應用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。 5、備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復蘇藥。 12、潛在并發癥心臟驟停 相關因素： 梗死面積過大。 飲食不當。 不能按要求臥床休息。 排便用力。 心律失常。 1、盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險因素。 2、如出現心臟驟停，立即搶救。 立即拳擊心前區數次，如無心跳恢復則行胸外心臟按壓和口對口人工呼吸，并迅速速通知醫生。 出現室速或室顫，應立即給予電擊除顫。 迅速建立靜脈通道，遵醫囑給藥和輸液，糾正酸中毒。 保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復進行氣管內插管。 迅速準確地配合搶救并做好記錄。 13、氣體交換受損相關因素：肺循環瘀血。肺部感染。不能有效排痰與咳嗽。1、休息與活動 半臥位或端坐位，限制活動量，減少活動中的疲勞。病情允許時，鼓勵病人適量下床活動，以增加肺活量。2、環境 盡量提供安靜、舒適的環境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。 3、給氧 根據缺氧輕重調節氧流量，觀察用氧效果。 4、用藥與觀察 硝酸甘油注意滴速，監測血壓，輸液者控制輸液速度，不可過快。5、教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸，屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續2次短而有力地咳嗽。必要時協助病人翻身、拍背。7、向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。8、飲食 給予易消化、富含維生素的飲食，避免過飽。9、二便 勿用力排便 14、預感悲哀 相關因素：疾病的影響。對治療及預后缺乏信心。對死亡的恐懼。1、病人出現呼吸困難、胸悶等不適時，守候病人身旁，給病人以安全感。 2、耐心解答病人提出的問題，給予健康指導。 3、與病人/家屬建立融洽關系，避免精神應激，護理操作細致、耐心。 4、盡量減少外界壓力刺激，創造輕松和諧的氣氛。 5、提供有關治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病人樹立信心。 6、必要時尋找合適的支持系統，如單位領導和家屬對病人進行安慰和關心15、體液過多：與右心衰竭致體循 環淤血有關評估水腫程度 準確記錄出入量。飲食 限制水鈉攝入，補充營養，高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食。使用利尿劑的護理 觀察有無利尿劑的副作用低鉀血癥，利尿劑應在早晨或日間服用為宜。輸液的護理 控制輸液量和速度，防止快滴誘發急性肺水腫。皮膚 預防壓瘡16、有受傷的危險警惕低血壓反應 （1）服藥后如有暈厥、惡心、乏力時、立即平臥頭低足高位，以增加腦部血流量。（2）若經常發生體位性低血壓，指導病人起床活動時應先穿上彈性襪再離床活動。預防體位性低血壓的方法：（1）避免洗熱水澡、大量飲酒、劇烈運動后立即停止，引起的血管擴張所致的血壓下降。（2）變換姿勢宜緩慢，使循環系統有足夠的時間適應姿勢的改變。（3）避免站立太久，特別是服藥后的最初幾個小時，因為站立時會使腿部血管擴張，血液淤積在下肢，腦部或其他重要器官的血流量減少，導致昏倒。（4）預防便秘。因便秘會使降壓藥的吸收增加或變得不規則，導致血壓下降。避免受傷 上廁所或外出時有人陪伴，常用物品放在病人隨手可及的地方，防止摔傷。避免潛在的危險因素 避免劇烈運動，迅速改變體位，地面滑，病室內有障礙物，廁所無扶手等，臥床休息時加床檔17、潛在并發癥: 洋地黃中毒1、 預防洋地黃中毒：（1） 用藥注意事項 不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用。（2） 必要時監測血藥濃度，教會病人自測脈搏，脈搏60次/分或節律不規則應暫停并告訴醫師2、 觀察洋地黃中毒表現（1） 胃腸道腸道反應：食欲下降、厭食、惡心、嘔吐；（2） 神經系統癥狀：視物模糊、黃視、綠視、乏力、頭暈；（3） 電解質紊亂：血鉀降低；（4） 心血管系統：加重心力衰竭、心律失常（最常見的心律失常是早搏，多呈二聯律或三聯律）3、 洋地黃中毒處理（1）停藥(2)、補鉀、補鎂(3)、糾正心肌缺血(4)、停用協同藥物(5)、傳導阻滯中用阿托品，禁用腎上腺素、異丙腎上腺素(6)、臨時安裝起搏器(7)、室性心律失常者用利多卡因(8)、室速不用電復律(9)、室顫用電復律18、潛在并發癥： 高血壓所致腦血管疾病、心臟衰竭、腎衰竭以及視網膜病變 1.避免危險因素教導病人理解保持良好心態和遵醫囑服藥對于預防高血壓并發癥的重要意義。平時注意遵照醫囑服藥，規律測量血壓，選擇適當的飲食，保證每日充足的休息與睡眠，避免情緒緊張。2.病情監測定期監測血壓，如發現血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神智改變、肢體運動障礙等癥狀，立即通知醫師。注意觀察頭痛的性質、精神狀態及語言能力，以便及早發現有無腦血管疾病等并發癥。注意觀察有無心臟衰竭、冠心病及腎衰竭的臨床表現19、營養失調： 低于機體需要量與進食量