肝病科常見病的護理 1 醫藥課件交流 一般護理常規 同內科護理常規 病人進入病區 熱情接待 按病種 病情安置病室與床位 測T P R BP體重 介紹入院須知 病區環境 安全教育 日常工作流程和有關規章制度 并介紹經管醫護 科主任 護士長和同室病友 消除焦慮和陌生感 詢問病史 做好護理體檢 按規定完成護理病歷書寫 按病種和消毒隔離質量標準要求 嚴格做好隔離消毒工作 防止醫院內感染 按醫囑實施分級護理 加強巡視 根據傳染病的臨床特點 重點觀察體溫 熱型變化及伴隨癥狀 皮膚的顏色 皮疹 粘膜疹的特點 毒血癥 菌血癥 敗血癥 膿毒血癥及脫水和呼吸衰竭的臨床表現 做好護理記錄 2 醫藥課件交流 及時 準確執行醫囑 觀察藥物療效和不良反應 保證搶救治療順利進行 做好日常生活護理和對癥護理 防止護理不當所致的并發癥 保持床單位整潔 舒適和病室安靜 指導合理休息 活動 飲食 營養 做好出入量或尿量記錄 按年齡 病情不同做好心理護理 健康教育和環境調整 為病人創造有利于治療和康復的最佳身心狀態 做好出院指導 如出院帶藥指導 休息活動營養指導 復查時間等 并予更衣 物品消毒 做好病歷記錄 整理 定期電話回訪 3 醫藥課件交流 慢性肝炎 定義 既往有乙型 丙型 丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年 而目前仍有肝炎癥狀 體征及肝功能異常者可診斷為慢性肝炎 4 醫藥課件交流 臨床表現 1 輕度 病情較輕 癥狀不明顯或雖有癥狀 體征 但生化指標僅1或2項輕度異常者 2 中度 癥狀 體征 實驗室檢查屬于輕度和重度之間者 3 重度 有明顯或持續的肝炎癥狀 如乏力 納差 腹脹 便溏等 可伴有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者 5 醫藥課件交流 護理要點 1 肝病護理常規 按消化道 血液隔離 2 飲食宜清淡 易消化 需營養食物 如有肝硬化傾向時 應予高蛋白飲食 蛋白質每日1 5 2 0g kg 應避免粗糙 刺激食物 絕對禁酒 3 根據病情 采用動靜結合療養措施 可配合適度的體育治療 4 嚴密觀察病情 尤其是消化道與全身癥狀及黃疸出血傾向觀察 與肝外器官表現發現異常及時與醫生聯系 5 根據治療情況觀察相應的藥物反應 6 做好病人的心理疏導 多與其交流 樹立信心 7 做好慢性肝炎有關衛生知識的宣教和康復指導 6 醫藥課件交流 肝硬化 是臨床常見的慢性進行性肝病 由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝病 高發年齡35 48歲 男女比例約為3 6 8 1 7 醫藥課件交流 臨床表現 代償期1 癥狀輕 乏力 食欲不振惡心 厭食 腹痛 腹瀉 2 呈間歇性發作 可因勞累而出現 3 肝和脾輕度腫大 質地硬 8 醫藥課件交流 失代償期 肝功能減退 門靜脈高壓 肝臟情況 9 醫藥課件交流 失代償期 肝功能減退 全身癥狀和體征 消化道癥狀 出血傾向和貧血 內分泌失調 10 醫藥課件交流 失代償期 門靜脈高壓 脾腫大 側枝循環的建立和開放 腹水 11 醫藥課件交流 失代償期 肝臟變化 早期變化 晚期變化 12 醫藥課件交流 并發癥 13 醫藥課件交流 護理診斷 營養失調 低于機體需要 體液過多 活動無耐力 有皮膚完整性受損的危險 潛在并發癥上消化道出血感染 肝性腦病 14 醫藥課件交流 護理目標病人能描述營養不良原因 遵循飲食計劃 能描述有暖氣腹水的主要原因配合治療 營養狀況改善 水電解質紊亂得到糾正 病人能主動更換臥位防止皮膚受損不出現出血 感染 肝性腦病等并發癥 15 醫藥課件交流 護理措施 一般護理1 休息與活動 1 指導病人注意休息 適當活動 臥床休息取平臥位或右側臥位 2 下肢浮腫者取抬高肢體 3 腹水者臥床休息取半臥位 避免壓瘡發生 16 醫藥課件交流 2 改善營養狀況 1 飲食護理 高熱量 高蛋白 高維生素 2 腹水者限制水 鈉攝入 食鹽每日1 5 2 0g d 水1000ml d 3 低蛋白血癥 靜脈補充營養如復方氨基酸 白蛋白或新鮮血 3 心里護理 17 醫藥課件交流 2 用藥護理 利尿速度不能過快 體重減輕不超過0 5kg d 記錄24h尿量 3 腹腔穿刺放腹水護理 放腹水前排空膀胱 穿刺后用無菌敷料或明膠海綿 腹帶縛緊 記錄量 4 并發癥觀察和護理 1 上消化道出血 監測生命體征 觀察出血 必要時配合醫生積極搶救 2 肝性腦部 觀察神志 尊醫囑用藥 加強安全護理 18 醫藥課件交流 護理評價1 患者能否自己選擇符合飲食治療的食物 2 能否陳述減輕水鈉水 鈉潴留的相關措施 腹水和體重是否有所減輕 3 患者的水電解質紊亂是否糾正 4 患者皮膚顏色狀態 5 發生上消化道出血 感染等并發癥 是否及時處理 19 醫藥課件交流 健康教育 掌握疾病預防知識 勞逸結合 合理休息和營養 預防感染 遵醫囑用藥 定期隨訪 20 醫藥課件交流 肝性腦病 肝性腦病是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合征 主要表現為意識障礙 行為失常和昏迷 21 醫藥課件交流 臨床表現 根據意識障礙程度 神經系統表現和腦電圖改變 分四期 一期 前驅期 輕度性格改變和行為異常 應答尚準確 但吐詞不清楚且較緩慢 可有撲翼樣震顫 腦電圖多數正常 歷時數日或數周 有時癥狀不明顯 易被忽視 22 醫藥課件交流 二期 昏迷前期 以意識錯亂 睡眠障礙 行為異常為主要表現 病人有明顯神經系統陽性體征 如腱反射亢進 肌張力增高等 此期撲翼樣震顫存在 腦電圖有特征性異常 病人可出現不隨意運動及運動失調 23 醫藥課件交流 三期 昏睡期 以昏睡和精神錯亂為主 病人大部分時間呈昏睡狀態 可以喚醒 醒時尚可應答 但常有神志不清和幻覺 各種神經體征持續或加重 撲翼樣震顫仍可引出 腦電圖有異常波形 24 醫藥課件交流 四期 昏迷期 神志完全喪失 不能喚醒 淺昏迷對疼痛等強刺激尚有反應 腱反射和肌張力仍亢進 撲翼樣震顫無法引出 深昏迷時 各種腱反射消失 肌張力降低 瞳孔散大 可出現陣發性驚厥 踝陣攣陽性 腦電圖明顯異常 25 醫藥課件交流 伴隨癥狀 26 醫藥課件交流 護理診斷 1 急性意識障礙與肝功能減退 血氨增高 大腦處于抑制狀態有關 2 營養失調低于機體需要量與代謝紊亂 進食少等有關 3 有皮膚完整性受損的危險 與不能自主調整體位 黃疸致皮膚瘙癢有關 27 醫藥課件交流 4 照顧者角色困難 與照顧者缺乏有關照顧經驗 應對能力不足及經濟負擔過重等有關 5 潛在并發癥 有出現腦水腫 感染 出血的可能 28 醫藥課件交流 護理目標 1 病人的意識逐漸恢復正常 有準確的定向力 無受傷 誤吸發生 2 按要求進食 體重保持穩定 3 皮膚完整無破損 4 病人并能獲得良好家庭照顧 29 醫藥課件交流 護理措施 一 生活護理1 飲食護理意識障礙期應禁食蛋白質 此時可鼻飼或靜脈補充葡萄糖 神志清醒后從小量開始逐漸恢復蛋白質飲食 每日20g 以后每3 5日增加10g 但短期內不能超過40 50g d 以植物性蛋白為好 盡量少給予脂肪類物質 食物配制應注意含有豐富的維生素 但不宜用維生素B6 2 休息和防護對表現為興奮 躁動不安的意識障礙病人 要去除義齒 發夾 安床擋 必要時應用保護帶 以防墜床等原因而發生意外損傷 經常剪指甲 以防抓傷皮膚 30 醫藥課件交流 二 病情觀察1 及時發現肝性腦病的早期征象早期治療是治療肝性腦病成功的關鍵 2 定時評估病人意識障礙的程度3 加強對病人血壓 脈搏 呼吸 體溫 瞳孔的監測并作記錄 觀察水 電解質和酸堿平衡 每日記錄出入液量 注意有無低鉀 低鈉與堿中毒等情況4 觀察原發肝病的癥狀 體征有無加重 遵醫囑定期抽血復查肝 腎功能 5 注意有無出血 休克 腦水腫 感染以及肝腎綜合征 31 醫藥課件交流 三 去除和避免誘發因素1 避免給病人應用安眠 鎮靜 止痛 麻醉 含氮藥以及對肝臟有毒的藥物 2 防止感染 有感染癥狀出現 遵醫囑及時 準確地給予抗生素 3 防止大量進液或輸液 4 避免使用快速和大量的排鉀利尿劑和大量放腹水 5 保持大便通暢 發生便秘者 可口服或鼻飼50 硫酸鎂30 50ml導瀉 也可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸 忌用堿性溶液 如肥皂水 灌腸 6 上消化道出血者 應協助醫生及時處理 及時清除腸道內積血 輸血要用新鮮血 32 醫藥課件交流 四 治療配合 用藥護理 1 降氨藥常用谷氨酸鈉和谷氨酸鉀 滴速不宜過快 以免引起流涎 嘔吐與面色潮紅等反應 2 精氨酸 系酸性溶液 不宜與堿性溶液配伍 滴速不宜過快 否則也可出現流涎 面色潮紅與嘔吐 3 口服乳果糖 乳果糖有輕瀉作用 宜從小劑量開始服用 需觀察服藥后的排便次數 4 少數長期服用新霉素的病人可出現聽力或腎功能損害 故服用不宜超過一個月 并做好聽力和腎功能的監測 33 醫藥課件交流 2 昏迷病人的護理 1 保持病人呼吸道通暢 保證氧氣的供給 2 做好口腔 眼的護理 對眼瞼閉合不全 角膜外露的病人可用生理鹽水紗布覆蓋眼部 3 尿潴留病人給予留置導管導尿 并詳細記錄尿量 顏色 氣味 4 定時翻身 保持床褥干燥 平整 預防褥瘡 5 給病人做肢體的被動運動 防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮 6 必要時用冰帽 降低顱內溫度 減少腦細胞能量消耗 保護腦細胞功能 34 醫藥課件交流 健康宣教 1 向病人及親屬介紹肝性腦病的基本知識和導致肝性腦病的各種誘因 教給他們預防肝性腦病的措施 如合理飲食 不濫用對肝有損害的藥物 保持大便通暢 避免各種感染 戒煙酒等 2 使病人及親屬認識到病情的嚴重性 3 指導親屬如何早期識別病情變化 應及時就診 盡早治療 并指導親屬給予病人精神支持和生活照顧 4 指導病人嚴格遵醫囑用藥 了解藥物的主要副作用 要求病人定期復診 35 醫藥課件交流 護理評價 1 本次發病的誘因是否已去除 病人神志是否逐漸清醒 生命體征是否穩定 2 疲乏有無減輕 體重是否穩定 3 皮膚瘙癢是否好轉 皮膚粘膜有無破損 4 照顧者能否明確自身價值 主動執行照顧計劃 病人是否得到較滿意的照顧 5 有無受傷 誤吸 感染等并發癥 36 醫藥課件交流 上消化道出血 上消化道出血是臨床常見嚴重癥候 出血部一般是屈氏韌帶以上消化道出血 常表現為嘔血 便血 食管胃肝膽上消化道出血十二指腸胰腺 37 醫藥課件交流 臨床表現 1 嘔血和黑便2 失血性周圍循環衰竭3 發熱4 氮質血癥 38 醫藥課件交流 臨床表現 1 嘔血與黑便 特征性表現一般為 惡心 嘔血 黑便食管 胃出血 多為嘔血和黑便 但如出血量小 速度慢 一般不會出出現嘔血十二指腸出血 多僅有黑便 但出血量大 速度快 可有嘔血 39 醫藥課件交流 臨床表現 嘔血 黑便的顏色與出血量 速度有關嘔血多呈咖啡色 血紅素胃酸正鐵血紅素出血量大 快 鮮紅色或血塊黑便呈柏油樣 粘稠而發亮 血紅蛋白的鐵腸內硫酸化物硫化鐵量大 呈暗紅色或鮮紅色 40 醫藥課件交流 臨床表現 2 失血性周圍循環衰竭組織缺血的表現 頭暈 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血壓偏低 暈厥等表現休克早期體征 脈搏細數 脈壓便小 血壓也可因機體代償而正常甚至一時偏高注意血壓波動尤其是脈壓 41 醫藥課件交流 失血性周圍循環衰竭 嚴重時呈休克狀態面色蒼白 口唇發紺 呼吸急促 皮膚濕冷 體表靜脈塌陷精神萎靡 煩躁不安 重者神志不清血壓下降 脈細數 尿少 收縮壓 80mmHg脈壓 25 30mmHg心率 120次 分 42 醫藥課件交流 臨床表現 3 發熱 38 5 C持續3 5天4 氮質血癥 43 醫藥課件交流 實驗室檢查 血象變化 1 Hb RBC 2 網織紅細胞數 3 WBC數 應急反應剛出血后Hb 假象 血液濃縮 44 醫藥課件交流 護理診斷 潛在并發癥 血容量不足活動無耐力 與血容量不足有關有受傷的危險 并發癥肝性腦病有關恐懼 與出血有關知識缺乏 45 醫藥課件交流 護理措施 般護理 1 休息與體位大出血 絕對臥床休息 下肢抬高保證腦供血嘔血時 頭偏向一側防止窒息 誤吸必要時 吸引器清楚保持呼吸道通暢2 飲食的護理少量出血 無嘔吐 溫涼 清淡流質飲食靜脈曲張破裂 急性大出血 嘔吐 禁食 46 醫藥課件交流 護理措施 病情觀察 1 出血量的估計糞便隱血 出血量 5 10ml 日黑便出血量 50 70ml嘔血胃內積血 250 300ml 次 400ml一般不會引起全身癥狀出血量 400 500ml全身癥狀 心悸 頭暈 少尿 出血量 1000ml周圍循環衰竭是估計出血量的重要指標 47 醫藥課件交流 護理措施 病情觀察 2 出血是否停止的判斷 反復嘔血或大便次數增多或者黑便轉為暗紅色 外周循環衰竭經補液及輸血后未見改善 紅細胞計數 血紅蛋白 紅細胞壓積測定繼續下降 網織紅計數持續升高 補液與尿量足夠時 血尿素氮扔持續升高 原脾大病人脾臟未恢復腫大 示出血未至提示有繼續出血或者尚未停止 48 醫藥課件交流 護理措施 病情觀察 3 出血性休克的觀察 大出血是觀察 心率 血壓 呼吸 神志 必要時心電監護 準確記錄出入量 癥狀體征觀察 煩躁不安 面色蒼白 皮膚 四肢濕冷 微循環血液灌注不足皮膚逐漸轉暖 出汗停止 血液灌注好轉 49 醫藥課件交流 護理措施 用藥護理 輸液 開始應快 必要時中心靜脈壓監測避免過快 肺水腫肝病 忌用嗎啡 巴比妥類 輸庫存血液血管加壓素 腹痛 血壓升高 心肌缺血等注意滴