慢性阻塞性肺氣腫 安醫(yī)二附院呼吸內(nèi)科吳小鳳 ChronicObstructivePulmonaryDisease 目錄 病例介紹討論與小結(jié) Case 男性 78歲入院時間 2011 04 12因 腹痛一天余 入院入院查體 生命體征 Bp110 80mmHgHR140bpm腹部體征 腹部膨隆 腹肌緊張 全腹壓痛反跳痛 移動性濁音 診斷性腹腔穿刺 膿性液體 入院診斷 胃竇部穿孔彌漫性腹膜炎感染性休克 入院主要處理 急診手術(shù)剖腹探查 胃竇部修補 腹腔沖洗術(shù)手術(shù)1 5小時 術(shù)中補液4000ml多巴胺維持血壓 61 39mmHg術(shù)后入ICU處理留取腹腔引流液及血液標本積極液體復(fù)蘇MAP 尿量 HCT 乳酸目標監(jiān)測控制感染 腸穿孔經(jīng)驗性用藥 泰能 MAP 43mmHgLAC 6 5mmol LDA NE 腹膜炎體征 尿量減少Cr267umol L 感染性休克 急性腎功能不全 休克 The12thhour 液體復(fù)蘇后 Lac3 5mmol LMAP78mmHgcvp15mmHgSvO2 補液量4000ml 其中包括40g蛋白 800ml血漿 補液后尿量平均大于50ml h左右 停用血管活性藥物 復(fù)蘇目標 The24thhour severeSIRS及器官功能損害加重severeSIRS T38 5 腋下 HR110bpmWBC1 38 109 L N78 2 急性腎功能衰竭 Cr235umol L 尿量小于25ml h 持續(xù)CRRT治療兩天 編號 抗生素 劑量 用法 給藥方式 1 泰能 1 0 q6h ivgtt 2 舒普深 2 0 q8h ivgtt 抗生素用藥情況表 7d 15d 注 用藥停藥 1 1 二重感染 起效 1 2 兩周后發(fā)生二重感染 曲霉菌鮑氏不動桿菌 d7病情好轉(zhuǎn) 循環(huán)穩(wěn)定 血壓平穩(wěn) 心率85bpm 無組織灌注不足表現(xiàn) 腹部體征 軟 腹內(nèi)壓由開始20cmH2O下降至10cmH2O 腎功能 明顯好轉(zhuǎn) 尿量2400ml d以上 肌酐逐步下降 SIRS 體溫 心率及血象回歸正常 無明顯炎癥反應(yīng) 病情再度惡化 感染及器官功能加重 d14 感染 T 39 3 WBC 14 7 109 L N92 2 休克 依賴液體復(fù)蘇及DA NEARDS 氧合指數(shù)小于200mmHg腎功能不全 尿量再度減少 肌酐逐步上升 目錄 病例介紹討論與小結(jié) 感染性休克病人ICU治療的問題討論 感染性休克 集束化治療原則液體復(fù)蘇 復(fù)蘇目標血管活性藥物 應(yīng)用原則 感染性休克集束化治療原則 明確診斷后 立即在短期內(nèi) 如6 24小時 內(nèi)完成 1 早期血清乳酸水平測定2 抗生素使用前留取病原學(xué)標本3 急診3小時內(nèi) ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療4 如果有低血壓或血清乳酸 4mmol L 立即給予液體復(fù)蘇 20ml Kg 如低血壓不能糾正 加用血管活性藥物 維持MAP 65mmHg5 持續(xù)低血壓或血乳酸 4mmol L 液體復(fù)蘇使中心靜脈壓 CVP 8mmHg 中心靜脈壓血氧飽和度 ScvO2 70 6 積極控制血糖 7 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 8 機械通氣患者平臺壓 30cmH2O 9 有條件醫(yī)院可使用活化蛋白C 液體復(fù)蘇治療的目標 嚴重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達到1 MAP 平均動脈壓 65mmHg 2 中心靜脈壓8 12mmHg3 中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度SvO2 70 4 尿量恢復(fù) 0 5 kg h5 血乳酸水平下降嚴重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化 6 皮膚灌注良好7 意識清楚 血管活性藥物治療 應(yīng)用指征 1 充分液體復(fù)蘇后平均動脈壓仍小于60mmHg 2 雖然血壓正常 仍存在內(nèi)臟器官缺氧 藥物選擇 1 去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感然性休克首選藥物 2 血壓正常 但內(nèi)臟灌注不足的患者 可選用多巴酚丁胺 慎用多巴胺和腎上腺素 常用的藥物包括多巴胺 去甲腎上腺素 血管加壓素和多巴酚丁胺 血管活性藥物治療 血管活性藥物目標初級目標 穩(wěn)定循環(huán) 收縮壓大120mmHg 心率小于90bpm 尿量大于60ml h 中級目標 糾正全身氧代謝紊亂 使動脈血Ph值大于7 35 乳酸正常 最終目標 防止MODS 降低感染性休克病死率 問題 感染性休