四川成都 人感染高致病性禽流感培訓案例 案例分析1 患者李某 男 53歲 農民 家庭住址為某省A市B縣C鄉 患者既往身體健康 有吸煙史 某年12月8日 患者出現發熱 38 頭痛 全身不適等癥狀 10日去當地鄉鎮衛生院就診 給予抗病毒 抗生素治療 青霉素靜點 2天后病情無好轉 12日病情加重 下午到B縣人民醫院就診 并收治入院 患者入院時體檢 T39 呼吸促 34次 分 唇紺 右下肺叩稍濁 雙肺呼吸音粗 雙下肺可聞及濕性啰音 血常規 WBC 2 2 109 L N 44 1 L 43 1 PLT 76 109 L X線示雙肺多葉斑片模糊影 右肺下葉大片致密影伴支氣管充氣征 入院診斷為 重癥肺炎 問題1 此時你認為此病例符合不明原因肺炎病例定義嗎 是否需要啟動院內專家組會診程序 入院后 給予面罩吸氧 抗感染 哌拉西林 他唑巴坦 阿奇霉素 抗病毒 病毒唑 營養支持等治療 但患者臨床癥狀無改善 呼吸困難進行性加重 12月14日16 30復查動脈血氣PO257 3mmHg PCO233 1mmHg SaO288 1 吸氧濃度41 醫院考慮ARDS 行氣管插管 行呼吸機輔助通氣 通氣后SO2升至93 95 胸片見兩肺上葉 下葉及右肺中葉內廣泛散在斑片狀模糊影及團片狀 結節樣實變影 兩上葉 下葉部分肺組織實變 下葉為甚 內見充氣支氣管影 兩側胸腔積液 左側較多 較之12月12日有明顯進展 問題2 根據不明原因肺炎的定義 此時該患者是否符合不明原因肺炎病例的定義 理由 案例分析2 患者錢某某 女 24歲 孕婦 我國某省L市Z縣T鎮Y村人 某年11月2日 患者出現發熱 體溫39 2 乏力 畏寒等不適癥狀 11月3日上午在同村村醫治療 未見好轉 癥狀繼續加重 11月4日體溫仍持續在38 39 出現干咳 無鼻塞 流涕癥狀 11月5日 到T鎮衛生院治療 當時診斷為 貧血 未做任何治療 11月5日下午1時左右和6日上午 Y村村醫兩次受請前來醫治 打 退燒針 青霉素等治療 未見好轉 6日晚出現咳嗽 氣喘和呼吸困難 癥狀加重 予以青霉素800萬U 天治療3天 癥狀繼續加重 7日早晨到臨近T鎮的S鎮醫院就診 建議轉到L市人民醫院就診 11月7日上午10時 患者到L市人民醫院呼吸科門診就診 入院時患者神清 體溫38 8 脈搏104次 分 咽部充血 呼吸急促 唇甲紫紺 兩下肺呼吸音極低 雙肺無明顯干濕性啰音 WBC 4 7 109 L 以中性為主 胸片及CT示兩下肺實變 以右下為主 支氣管充氣征陽性 動脈血氣分析 PaO245mmHg PaCO235mmHg 病程中無腹瀉 肌肉酸痛等癥狀 無皮疹 患者既往身體健康 懷孕4月 經詢問患者有與不明原因病死家禽的密切接觸史 立即轉入發熱門診 同時門診醫生即以不明原因肺炎病例報告醫院 經會診 初步診斷為不明原因肺炎病例 并將病人情況及會診結果電話報告市衛生局和市疾病預防控制中心 下午2點30分 市衛生局組織市級不明原因肺炎病例診斷專家組對該病例進行會診 11月8日 L市衛生局正式向省衛生廳報告 11月8日晚 省衛生廳立即派出省疾控中心和省立醫院流行病 檢驗 呼吸內科專家趕赴L市開展調查 會診工作 11月9日早 L市人民醫院以 不明原因肺炎 進行網絡直報 該省CDC對11月8日由L市人民醫院采集的患者氣管吸出物進行H5N1禽流感病毒核酸檢測 結果陽性 后經中國疾控中心復核 結果亦陽性 該病例最后由衛生部專家組診斷為人感染高致病性禽流感病例 問題1 你覺得此病例在發病 就診的過程中 最早應進行考慮不明原因肺炎病例會診和報告的是哪家醫療機構 為什么 問題2 臨床醫生的治療處理中有無值得改進之處 應如何改進 案例分析3 2006年1月23日凌晨 X省Y市J縣第一人民醫院接診一例 支氣管炎 病例 患者基本情況 楊某某 男 22歲 X省Y市J縣M鎮某村人 農民 2006年1月16日 病例出現發熱 咳嗽伴少量黃色粘液痰 頭痛 在家臥床休息 1月21日 病情加重 由本村村醫為其測體溫 38 5 并肌注2針退熱藥 病情無好轉 1月22日11 00 由其家人護送至M鎮衛生院就診 以 發熱待查 收住入院 測體溫為38 8 查血WBC11 3 109 L N75 L24 手工記數 入院后使用頭孢呋新 氨芐吡林 雙黃連等進行抗感染治療 但病人體溫一直持續在38 39 病情繼續加重 并出現情緒煩躁 口唇發紺 經衛生院建議 于1月23日凌晨轉至J縣第一人民醫院救治 該院以 急性支氣管炎 收入院 縣第一人民醫院入院查體 T38 8 P104次 分 R24次 分 BP100 60mmHg 主要癥狀有發熱 咳嗽 咳痰 偶有胸痛 咯血 氣促 胸悶 呼吸困難 口唇明顯紫紺 血常規檢查 23日3 23 WBC9 7 109 L 無法分類 24日0 35 WBC1 2 109 L L0 5 109 L N0 1 109 L 24日0 57 WBC1 3 109 L L0 5 109 L N0 0 109 L 24日10 42 WBC1 5 109 L L0 3 109 L N0 1 109 L 胸片檢查 23日15 25 雙側肺野均可見大片狀密度增高影 其內密度不均 邊緣模糊 右側中下肺見大片狀致密影 右心緣 右膈面及右側肋膈角被遮蓋 左側膈面清晰 左側肋膈角銳利 診斷意見為 雙側肺部炎癥并右側胸腔積液 中量 24日9 00 雙側肺野密度增高影較前日增多 右肺野密度均勻性增高 右心緣 右膈面及右側肋膈角顯示不清 左膈面光滑 左側肋膈角銳利 診斷意見為 雙側肺部炎癥并右側胸腔積液 24日 患者經治療后復查 病情較前日加重 血氧飽和度下降至48 經菌必治 左氧氟沙星 阿奇霉素 阿昔洛韋 清開靈等藥物抗菌 抗病毒治療無效 經接診醫生詢問流行病學史得知 患者生病期間病家曾出現過病死禽 問題1 此時 J縣第一人民醫院需對該病例進行報告嗎 應如何進行報告 為什么 病例入住J縣第一人民醫院后 醫院結合患者的臨床表現和病死禽接觸史的流行病學信息 懷疑可能為人禽流感 并于24日11時電話報告J縣疾控中心 縣衛生局和市CDC在11時30分左右接到縣CDC的報告后 當即指示縣CDC按 全國不明原因肺炎病例監測 排查管理方案 要求進行排查并及時報告排查結果 24日16 00 院內專家會診意見為 重癥肺炎 呼衰 禽流感可疑 16 45醫院聯通了與該院有業務聯系的省級醫院遠程醫療中心進行專家會診 會診意見 重癥肺炎 呼衰 禽流感 縣CDC直接把會診結果報告縣衛生局并建議立即組織縣級專家組會診 19 00 縣衛生局組織縣級專家組會診排查 有專家認為22日夜間和23日凌晨血常規檢查的WBC計數正常偏高 因此最后會診結果為重癥細菌性肺炎 排除不明原因肺炎 問題2 J縣縣級專家組的會診排除不明原因肺炎 診斷為細菌性肺炎的依據是否充分 24日17 05 患者病情進行性加重 繼而出現休克 經搶救無效于17 40死亡 1月24日患者死亡前 J縣CDC專業人員采集了病例發病第9天的鼻拭子 咽拭子 痰液 全血 血清各1份 病例死亡后 因家屬拒絕尸檢 僅采集胸水1份 省CDC對病例呼吸道標本進行檢測 除鼻拭子外 咽拭子 痰液和胸水標本禽流感病毒 H5N1 核酸均為陽性 經國家CDC復核 痰液和胸水標本陽性 問題3 如需為確診人禽流感病例而采集死亡病例標本 則應考慮何種標本 如何進行標本采集 問題4 對不明原因肺炎病例 人禽流感病例尸體應如何處置 案例分析4 病例張某某 女 35歲 農民 X縣Y鄉Z村人 臨床發病就診經過 某年11月11日上午無明顯誘因出現畏寒 發熱 體溫最高39 0 伴全身酸痛 無流涕 咽痛 無咳嗽 咳痰 無胸痛 12日請村醫診治 給予靜脈輸液治療 頭孢曲松1 0ivgtt 環丙沙星0 2ivgtt 地塞米松15mg 病情有好轉 體溫下降 11月13日凌晨3時畏寒發熱癥狀突然加重 伴全身酸痛 惡心嘔吐數次 無咳嗽 咳痰 胸痛 無腹痛 腹瀉 當天未治療 11月14日患者又出現發熱 39 2 下午4時再次請村醫上門診治 給予青霉素320萬靜脈輸液治療 病情未好轉 11月15日上午 轉入Y鄉中心衛生院治療 門診醫生詢問該患者時 了解到病例發病前有與不明原因病死家禽的密切接觸史 懷疑為人禽流感 立即報告醫院 同時將病人置單間進行治療 入院查體結果 體溫40 3 實驗室檢查 WBC6 7 109 L N74 6 L22 9 尿蛋白 X光片顯示右中下肺高密度實變影 給予抗感染和抗病毒治療 當天下午16 50 Y鄉中心衛生院將該病例的情況電話報告X縣衛生局 疾控中心 X縣衛生局立即組織開展了初步的流行病學調查 并請縣級專家進行會診 11月16日 胸片顯示右中下肺高密度實變影擴大 并見左中下肺磨玻璃樣高密度影改變 右側胸腔積液胸水常規檢查有細菌感染 17日下午患者病情惡化 出現呼吸困難 即給予氣管插管 機械輔助通氣 18日21時 病人出現煩躁 呼吸急促 呼吸40 60次 分 經皮血氧飽和度50 60 口唇及四肢末端發紺 眼結膜水腫 兩肺呼吸音粗 未聞及干濕啰音 全身皮膚未見出血點 皮疹等 19日下午患者心率減慢 經搶救好轉 夜間病情較穩定 20日15 30患者出現多臟器功能障礙 21日 雙肺彌漫高密度實變影 雙肺紋理消失 提示雙側肺炎 肺水腫 ARDS 雙側胸腔積液 患者處于深度昏迷狀態 對光反射消失 22日13 48在Y鄉中心衛生院死亡 采樣檢測該省CDC于11月17日采集了病例1份胸水標本 18日采集了1份氣管吸出物 省CDC檢測H5N1禽流感病毒核酸均為陰性 22日 國家CDC復核18日的氣管吸出物標本H5N1禽流感病毒核酸檢測陽性 病例被確診 報告過程11月15日Y鄉中心衛生院門診醫生詢問患者有與不明原因病死家禽的密切接觸史 宰殺 切割 烹飪 后 立即報告衛生院 同時將病人置單間進行治療 當天下午16 50 Y鄉中心衛生院將該病例的情況電話報告X縣衛生局 疾控中心 X縣衛生局立即組織開展了初步的流行病學調查 并請縣級專家進行會診 會診結果為 不明原因肺炎 人禽流感待排 X縣衛生局馬上將情況報告H市衛生局 16日上午 H市衛生局派出市級專家對病例進行會診和參與救治工作 市專家組會診結果為 不明原因肺炎 于18日將情況報告省衛生廳 請求省衛生廳組織會診和指導搶救 18日 省衛生廳接到H市衛生局電話報告后 即派出省級專家對病例進行會診和參與救治工作 診斷該病例為 不明