國家衛生部綜合醫院分級管理標準（試行草案）A3ZDYY-NY-20070924055醫院分級管理標準是我國醫院實現標準化管理的客觀依據。實施醫院分級管理，可加強醫療衛生服務的宏觀管理和醫院微觀管理的雙重機制，完善各級醫院功能，健全、鞏固三級醫療預防體系，更好地發揮整體效應，達到充分合理利用有限衛生資源，促進科技發展，加強醫德醫風建設，不斷提高醫療質量，更好的為人民健康服務。同時還可調動各方面的積極性，支持醫療衛生事業的發展。醫院分級管理是醫院管理體制的一項重大改革。綜合醫院分級管理標準是從我國的實際情況出發，以現代科學管理的理論指導，總結我國三級醫療衛生網建設和創建“文明醫院”活動的經驗，由衛生部醫政司組織十一省、市及中國醫學科學院、北京醫科大學等單位經過充分調查研究和論證起草的。現將有關問題說明如下：1.各級醫院基本標準：本標準是各級醫院都必須達到的標準，也是醫院開業資格的認定標準?；緲藴蕟为毧己嗽u定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫院，新申請開業的醫院則不予批準。2.各級醫院分等標準：根據任務和功能的不同，把醫院分為三級，即一級醫院、二級醫院和三級醫院。還根據各級醫院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫院增設特等。3.評審判定標準：在數學模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫院按所得總分的分數段來評定等次。甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。乙等：分等標準考核須達750分至899分。丙等：分等標準考核在749分以下。（含749分）三級特等醫院除達到三級甲等醫院的標準外，還必須達到醫院所必備的條件。4 .醫院評審申請書：是醫院向評審委員會申請的必備手續，也是評審委員會認定醫院評審資格的主要依據。要求各醫院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。5.標準的其他有關附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。這次所形成的綜合醫院分級管理標準還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。衛生院、基層醫院（一級醫院）標準一級醫院是直接向具有一定人口（10萬）的社區提供醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療衛生機構，是在我國實施初級衛生保健，實現“人人享有衛生保障”全球目標的基層醫療機構。一級醫院基本標準本標準是審定一級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審。基本標準包括以下七個方面：一、醫院規模應具有與一級醫院功能、任務及管理要求相適應的醫院規模。1.病床數不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2.病房每床單元必備設施達到規定要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.病床與醫院正式職工人數之比為：11-1.4。5.衛生技術人員占全院職工總數之比為80-85%（非衛生技術人員，不得從事醫療、醫技和護理技術工作。）二、醫院功能與任務一級醫院應承擔本社區的各項醫療衛生服務和一定的衛生行政管理工作。（一）預防保健1.做好社區衛生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛生防疫部門指導下，實施衛生監督管理工作。2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發病的普查普治，開展婚、育、產系統保健，推廣科學接生等工作。3.做好計劃生育手術和技術指導工作。4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區人群健康的因素，普及衛生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。（二）醫療服務1.完成社區內常見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。2.向群眾普及急救知識與技術，院內醫務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術。3.根據條件開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。（三）衛生行政管理1.在當地政府和上級衛生行政部門領導下，依據當地社會經濟發展規劃，協助制定和實施社區的初級衛生規劃。2.配合有關部門動員組織群眾開展愛國衛生活動，逐步改善社區衛生狀況。3.貫徹執行國家各種衛生法規，對社區內有關行業實行監督管理。4.負責村級衛生組織和個體開業醫生的管理和技術指導，培訓鄉村醫生、衛生員和接生員。三、醫院管理醫院應有健全的管理體系，有相應的制度、措施、監督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業務管理和思想政治工作。（一）必備制度根據1982年衛生部發布的全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責有關規定，結合醫院實際，必須認真制訂和嚴格執行各項規章制度，主要包括：1.醫院工作制度。除一般醫院工作制度，應包括婦幼保健、衛生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉村醫生等工作制度。2.各級各類人員崗位責任制。3.各項技術操作規程。4.職工繼續教育制度。（二）信息管理1.按衛生部衛生統計工作制度（試行）的規定配合綜合信息管理專（兼）職人員。2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。3.有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書和期刊。（三）財務管理1.設有財務機構或專職財會人員。2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。3.建立會計檔案和管理制度。4.會計監督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。（四）設備管理1 .設專人或兼職人員對全院設備進行管理。2.有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度，保證醫療工作的需要。3.對重要設備建立的檔案。(五)總務管理1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。2.主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。（六）建筑管理1.醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。四、質量管理（一）有專（兼）職人員負責全院質量管理，建立健全逐級質量保證體系。（二）有全院質量管理方案，并認真落實。（三）院內感染的控制：1.控制感染組織應符合1988年衛生部建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法的規定。2.有全院性控制感染方案。3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定。4.有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。6.有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施。7.消毒供應室應達到衛生部醫院消毒供應室驗收標準（試行）的要求。五、思想政治工作與醫德醫風建設1.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。2.具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。3.認真貫徹執行醫務人員醫德規范及實施辦法，開展和堅持崗位前教育制度。4.建立群眾監督制度。5.根據調查，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定。6.有健全的廉潔行醫措施。六、醫院安全1.建立健全醫院安全保衛管理制度，并有專人或兼職人員負責。2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。3.有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。4.配備必要的消防設備。5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執行。6.照明系統發生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。七、醫院環境1 .重視醫院清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。2.門診、病房等醫療區禁止吸煙。3.重視院內綠化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛生學標準。5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。6.手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。一級醫院分等標準本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。一、科室設置科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。1.臨床科學：應設置內科、外科 ，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。4.預防保健（科）室：設置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。二、人員配備要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表：各種人員行政工勤人員%衛生技術人員%其 中 各 類 衛 生 技 術 人 員中西醫師（士）%護理%檢驗%放射%藥劑%其它%15-2080-8538384488其中分工從事預防保健人員占衛生技術人員的25%以上。三、技術水平技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務?；疽螅海ㄒ唬┽t療1.急診醫療：對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。2.內、兒科：正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。3.外科、婦產科：能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。能開展一般上腹部手術。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。4.五官科：能診斷治療本科常見病及部分急癥。開展防盲、防齲、防聾工作。5.中醫科：能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。開展針灸、按摩等。6.護理熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。7.醫技科室：能開展心電圖、超聲波檢查。能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。（二）預防保健1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。（三）教學1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。2.能接受衛校學生部分臨床學習。四、醫院管理1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。3.醫院職工對院領導工作滿意度80%。4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度80%。5.信息管理：掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率95%，漏報率0.5%。做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾?。ǘ喟l病、慢性病、地方病）的動態資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷80%，杜絕丙級病歷。五、主要科室基本設備詳見（附件七）。六、各項統計指標1.入院診斷與出院診斷符合率85%2.手術前后診斷符合率95%3.門診轉診率20%4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上7.住院病人轉院率3%8.護理技術操作合格率85%9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：010.院內感染率3%11.無菌手術切口感染率1%12.一人一針一管執行率100%13.常規器械消毒菌合格率100%14.病床使用率60%15.年病床周轉次數32次16.平均住院日6天17.門診處方合格率98%18.門診病歷書寫合格率90%19.住院病歷書寫合格率98%20.甲級X光片率40%21.護理五種表格書寫合格率85%22.二級以上醫療責任事故發生次數 023.設備利用率80%24.特殊診斷設備檢查陽性率20%（主要指B超）25.07歲兒童建卡率 農村98% 城市100%26.麻疹活疫苗接種率 農村90%城市95%27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村90% 城市95%28.白百破疫苗接種率農村90%城市95%29.卡介苗接種率 農村90% 城市95%30.四苗全程覆蓋率 農村85%城市92.5%31.婦女病查治率 農村60%城市90% 32.圍產兒死亡率 農村20% 城市90%33.產前檢查率農村80% 城市95%34.新法接生率95%35. 產后訪視率農村70% 城市80%36.衛生技術人員三基考核合格率100%37.急救物品完好率100%38.基礎護理合格率80%39.一級護理合格率80%一級醫院分等判定標準醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。一、一級甲等醫院醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。二、一級乙等醫院醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。三、一級丙等醫院醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃。二級醫院標準二級醫院是向多個社區（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫療、預防、保健、康復服務的衛生機構，是三級醫療衛生體系中的中間層次。二級醫院基本標準本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。一、醫院規模應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。1.病床不少于100張。2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫院正式職工人數之比為11.3-1.5。7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員占全院職工總數不少于75%。二、醫院功能與任務（一）醫療衛生服務對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫療衛生機構的轉診。2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。（二）與醫療相結合開展教學、科研工作1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。3.能承擔省或市級科研項目。（三）指導基層與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。三、醫院管理醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。（一）組織管理必備的有：1.行政管理組織2.醫療、預防、教學、科研管理組織3.護理管理組織4.財務管理組織5.總務保障組織6.思想政治工作和職業道德教育管理組織7.必備委員會（二）制度管理根據1982年衛生部發布的全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，并有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：1.醫院工作制度2.各級各類人員崗位責任制3.各項技術操作規程4.職工繼續教育制度（三）行政管理1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。2.有遠期發展規劃、年度工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步驟、以及檢查總結。3 .醫院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、征求意見，改進工作。（四）醫療管理1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院分管醫療工作。2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃并組織實施。3.有健全的醫療工作制度，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標準。4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、藥事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。（五）護理管理按護理管理標準及評審辦法的有關要求管理。（六）教學、科研管理教學：1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。4.有相應的教學設施與設備。5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定（待發）進行管理。科研：1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。（七）信息管理1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。2.應設立圖書館（室），并且有足夠數量的醫學圖書和期刊。3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。4.院內各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。（八）計量管理根據中華人民共和國計量法，醫院必須加強計量工作管理。1.有負責計量管理工作的部門或人員。2.建立有關計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。（2）計量人員崗位責任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。（九）財務管理1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監督。3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。（十）審計管理1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益并提出改進建議。5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。（十一）設備管理1.有健全的管理組織，實行計劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。（十二）總務管理1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。（十三）建筑管理1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求）。4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。四、質量管理（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。（二）有院、科兩級質量管理組織。（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。（五）院內感染控制1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法的規定。2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。7.現場檢驗要達到規定要求。五、思想政治工作與醫德醫風建設1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。4.認真貫徹執行醫務人員醫德規范及實施辦法，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。5.建立有效的群眾監督和嚴格的考核獎懲制度。6.患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定要求。7.有健全的廉潔行醫措施。六、醫院安全1.有醫院安全保衛管理組織。2.有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。3.對易發生危險的設備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。4.消防設備齊全、標志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態時有與外界聯絡的可靠方式。6.嚴格執行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。7.照明系統發生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。七、醫院環境1.院內應整潔、衛生，有健全的衛生檢查、評比制度，并有專人負責。2.污水、污物、放射性物質、有毒氣體排放及消煙均應符合環保部門有關規定。3.醫院環境幽靜美觀，有與醫院占地面積相適應的綠化地帶。4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內細菌含量符合衛生學標準。5.門急診、病房等醫療區禁止吸煙。6.室內采光、色彩設計符合衛生學要求。7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。二級醫院分等標準本標準是二級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。一、科室設置科室設置應與二級醫院的功能、任務、規模相適應。（一）職能科室院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛）、醫務科、護理部、門診部、預防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統計）、總務科、醫療設備科（組）、財務科。（二）臨床科室1.一級科室應設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內科或外科）、傳染科、康復科、理療科（可根據情況與康復科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫科。2.二級專業組（室）（1）內科：應有3個以上專業組（室）。根據實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內分泌、泌尿和神經內科室等專業中選設。（2）外科：3個以上。可從腹、骨、胸、泌尿和神經外科等專業中選設。（3）婦產科：婦科、產科專業必設。（4）兒科：兒內必設。有條件的單位可設小兒外科專業。3.重點?？疲ńM）（1）全院至少應有1個重點專科（組）。（2）重點?？疲ńM）的發展，應依據區域內服務人群的實際需要，由區域內衛生行政部門統一規劃，由醫院負責組建。（3）重點?？疲ńM）條件：學科帶頭人應具有副主任醫師以上職稱，并具有相應專業技術水平；專業人才形成梯隊；技術水平在衛生區域范圍內居領先地位；有一定數量病床和必要的儀器設備；有切實可行的專業發展規劃。4.ICU與CCU（1）ICU：內、外科必備（2）CCU：全院至少有1個（三）醫技及其他業務科室藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養室（科）、手術室、消毒供應室、預防保健科。二、人員配備醫院應配備與其功能、任務相適應的技術力量。各級技術人員的資歷、職稱獲國家認可。人員構成比例符合下列要求：1.醫師與護士之比為12。2.主任醫師、副主任醫師、主治醫師和醫師之比為1248。護師以上占護理人員總數20%。3.臨床營養師至少1人。4.工程技術人員（技師以上）適量。三、管理水平醫院應強化科學管理意識，各級管理人員應具有相應管理知識和技能。醫院領導班子的結構要合理，職責要明確、責權要相稱、工作要協調。院長和副院長還應滿足下列要求：1.全面了解第二級醫院業務，具有三年以上二級醫院工作和一年以上科室管理經歷。院長和業務副院長應具有中級以上衛生技術職稱，分管行政和后勤的副院長應具有初級（師）以上技術職稱。2.上崗前經過醫院管理專業培訓，能掌握醫院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規則、決策、授權、項目論證、質控圖等）。3.能運用上述原理和方法，結合本院具體情況設計并組織制訂醫院發展規劃、實施方案和審度計劃。4.經常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據。5.注意公共關系，能爭取地方政府、各界人士、社區群眾對醫院的理解、關懷及支持。6. 醫院職工對院長和院領導班子的結構、合作和工作效率滿意度80%。四、技術水平醫院的技術水平應與其功能、任務相適應，并符合下列要求。（一）臨床科室1.一級科室主任或學科帶頭人應具有副主任醫師以上技術職稱，非重點二級科室主任應有主治醫師以上技術職稱。2.能成功地開展附件一所要求的診療技術。（二）醫技科室1.科室主任應具有中級以上技術職稱和相應專業技術水平。2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。（三）重點?？疲ńM）1.能熟練地開展（附件一）所列之專科診療技術。2.能接受其他二級醫院轉診，解決較疑難的診療問題。3.科研意識強，有專業開拓精神，每年都有新進展或新成果。（四）預防保健和社會醫學服務醫院預防保健和社會醫學服務，是現代醫院的基本功能之一，是全院性工作，應搞好這方面的工作，并達到較好水平。1.指導基層，取得實效。2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。3.能開展心理衛生、遺傳咨詢等門診服務。4.開展家庭病床服務。5.預防保健科能指導社區預防保健并參與院內環境管理和醫院感染控制。五、信息管理醫院信息工作必須與醫療、預防、教學、科研和管理工作相適應。要做到：1.及時、準確、全面地完成規定的各種衛生統計報表。2.能開展社區內人口動態和就診病人的疾病發生動態的分析并提出對策。3.能根據需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監測工作。4.能開展醫療質量和成本效益分析工作。5.能開展有關醫院管理、藥物、儀器設備及臨床醫學（含護理、醫技等）的中文情報工作。6.能開展信息資料科學分類、編碼和索引編制工作。7.能充分發揮各類情報和統計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。8.有條件的單位能應用計算機進行信息處理。9.應設立醫學圖書館（室），具有足夠的醫學專業圖書和期刊。六、教學、科研（一）教學1.有切實可行的在職職工在職教育規劃。2.能承擔部分大學本、專科醫學生的臨床實習任務。3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。4.能承擔基層單位的中級衛生技術人員的進修和培訓工作。5.有備課、評教評學和檢查性聽課制度，有基本的教學設備，病種和病人數量能滿足臨床教學需要。6.如實被認定教學醫院，應符合全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定的要求。（二）科研有科研意識，有一定的科研能力，取得相應的科研成果，并達到以下要求：1.能堅持科研與臨床相結合的正確方向。2.在評審前三年內，國家級雜志發表論文5篇。3.在評審前三年內獲省級以上的科技進步成果1項。七、醫療設備醫院應具有與其醫療、護理、預防、教學和科研相適應的儀器設備。1.常規設備齊全。2.?？圃O備適宜。3.大型設備有成本效益分析。八、各項統計指標1.門診診斷與出院診斷符合率90%2.入院診斷與出院診斷符合率90%3.手術前后診斷符合率95%4.臨床與放射線診斷符合率90%5.臨床病理診斷符合率90%6.入院三日確診率95%7.門診收治待診率5%8.B超檢查陽性率30%9.大型X光機（500MA以上）檢查陽性率60%10.臨床化學室間質評實驗室年平均每次VIS15011.臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內12.細菌質控，參加13.尸檢率10%14.單病種治愈好轉率平均值（與省內同級醫院相比）（下同）15.危重病人搶救成功率80%16.病房搶救成功率84%17.無菌手術切口甲級愈合率97%18.單病種病死率平均值19.住院產婦死亡率0.02%20.活產新生兒死亡率0.5%21.單病種術后十日內死亡率平均值22.麻醉死亡率0.02%23.門診處方合格率98%24.門診病歷書寫合格率90%25.住院病歷甲級率90%26.X光攝片甲級片率40%27.護理技術操作合格率90%28.基礎護理合格率90%29.特護、一級護理合格率90%30.五種表格書寫合格率98%31.常規器械消毒合格率98%32.責任制護理病區數10%33.陪護率8%34.住院病人就餐率80%35.治療飲食就餐率100%36.病床使用率適宜范圍8590%37.平均住院日18天38.病床周轉次數20次/年39.副主任醫師以上出門診2次/周40.醫療儀器設備完好率80%41.院內感染率8%42.無菌手術切口感染率0.5%43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數044.傳染病登記報告漏報數045.年一級以上責任醫療事故發生數0 醫療事故正確處理率100%46.每百張病床年嚴重差錯發生數147.年意外事故發生次數0(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)48.平均單病種醫療費用平均值49.平均每門診人次醫藥費用平均值50.衛生技術人員三基考核合格率100%51.一人一針一管執行率100%2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。4.有相應的教學設施與設備。5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定（待發）進行管理?？蒲校?.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。2.建立科技人員科研成果檔案。3.有鼓勵醫學和管理科研的辦法。（七）信息管理1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。2.應設立圖書館，并且有足夠數量的中、外文醫學圖書和期刊。3.有處理醫療，管理和圖書情報信息的電子計算機技術及專職管理人員。4.統計部門提供的信息真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。（八）計量管理根據中華人民共和國計量法，醫院必須加強計量工作的管理。1.有負責計量管理工作的部門或人員。2.建立有關計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法（2）計量人員崗位責任制（3）計量器具周期檢定制度3.采用國家法定計量單位。4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。（九）財務管理1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制和工作制度。2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監督。3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。5.有健全財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。（十）審計管理1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全，有效、進行監督檢查。4.經常檢查，評估資金、財產的使用效益，提出改進建議。5.無重大損失浪費，貪污盜竊和嚴重違反財經法規的問題。（十一）設備管理1.有健全的管理組織，實行計劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。（十二）總務管理1.有健全的總管理機構、崗位職責和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的購入驗收、入庫、發放、報廢等制度。3.主動、及時為全院各臨床科室服務，基本做到三下（下收、下送、下修）、保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.有意外情況下的供電措施及確保臨時照明。5.救護車配有基本設備、藥品、隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。（十三）建筑管理1.醫院的新建、改建和擴建要按總體發展計劃，并進行可行性適宜性論證，資料保存完整。2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科）的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求。4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。四、質量管理（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。（二）應有院、科兩級質量管理組織。（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量管理等。（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。（五）院內感染控制1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法的規定。2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。6.有特殊區域的保潔監控措施，如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等。7.消毒供應室達到衛生部醫院消毒供應室驗收標準（試行）的要求。8.現場檢驗要達到規定的要求。五、思想政治工作與醫德醫風建設1.具有強力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。2.制定有關思想政治工作學習和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。4.認真貫徹執行醫務人員醫德規范及實施辦法，有醫德教育措施，嚴格實行崗前教育制度。5. 建立有效的群眾監督和嚴格的考核獎懲制度。6.患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定要求。7.有健全的廉潔行醫措施。六、醫院安全1.有醫院安全保衛管理組織。2.有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行評價。3.對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統，高壓氧倉、氧氣供應室等、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。4.消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態時有與外界聯絡的可靠方式。6.嚴格執行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。7.照明系統發生意外情況時，有安全可靠的非開放替光源。七、醫院環境1.院內整潔、衛生，有健全的衛生檢查、評比制度，并有專人負責。2.污水、污物、放射性物質、有毒氣體排放及消煙均應符合環保部門有關規定。3.醫院環境幽靜美觀，有與醫院占地面積相適應的綠化地帶。4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內細菌含量符合衛生學標準。5.門急診、病房等醫療區禁止吸煙。6. 室內采光、色彩設計符合衛生學的要求。7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。三級醫院分等標準本標準是三級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。一、科室設置醫院科室設置應與其功能、任務、規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在區域性衛生規劃的指導和綜合性發展的基礎上，加強?？平ㄔO，實行二級分科，突出?？苾瀯?。（一）臨床科室1.一級專業科室設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科。2.二級專業分科（1）內科 ：分設消化、循環、呼吸、神經、血液、泌尿、內分泌等專業科室。（2）外科：分設腹外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等專業科室。（3）婦產科：分設婦科、產科、計劃生育等專業科室。（4）兒科：分設新生兒、兒內、兒外等專業科室。（5）其他：必設ICU病房（室）、CCU病房（室）。（二）醫技科室及其他業務科室應設藥劑科、影像診斷科、檢驗科、核醫學科、營養科、病理科、物理診斷科、內窺鏡室、手術室、消毒供應室、病案室、統計室、圖書室、預防保健科。（三）重點專科1.全院應有2個以上重點?？?。2.重點?？茥l件：（1）學科帶頭人具有主任醫師職稱；（2）專業水平居國內先進行列；（3）專業人才形成梯隊；（4）具有20張以上床位，有開展本專業醫療、教學、科研所需的配套設備（包括設備中心的有關設備）。二、人員結構醫院應配備與其功能相適應的技術力量，衛生技術人員及其他專業技術人員結構必須滿足下列要求：1.醫師與護士比為122.主任醫師：副主任醫師：主治醫師：醫師比為1357，護師以上占護理人員總數30%。3.臨床營養師以上職稱人員2人。4.工程技術人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛生技術人員總數1%。5.各一級科室和重點二級科室主任必須是主任醫師，一般二級科室主任應為副主任醫師。醫學院校附屬醫院以及承擔國家教學、科研任務的醫院，按衛生部1979年關于綜合醫院編制規定，適當增加人員比例。三、管理水平三級醫院必須實行科室管理。各級管理人員應具有與其管理職責相應的管理專業知識和技能。醫院院級領導班子要做到：結構要合理、職責要明確、職權要相稱、工作要協調、效率較高。院長和副院長還應滿足下列要求：1.全面了解三級醫院的業務，具有中級以上衛生技術職稱，三年以上三級醫院工作和一年以上科室管理經歷。2.上崗前經過管理專業培訓，掌握較系統的醫院管理原理、原則和重要方法。3.能設計和組織制訂醫院綜合發展規劃、項目規劃、年度工作計劃，并能組織實施。4.能了解國內外醫院管理動態，充分利用有關信息資源，作為管理構思和決策的參考及依據。5.具有隨擔醫院管理教學、科研和指導管理學員實習的能力。6.注意公共關系，能爭取地方政府、各界人士、社區群眾對醫院的理解、關懷和支持。四、技術水平三級醫院要具有與其功能相適應的醫、教、研全面發展的基礎水平。能接受二級以上醫院的轉診，能正確處理復雜疑難病癥，有兩個以上重點?？扑竭M入國內或國際先進行列。（一）臨床科室（詳見附件）（二）醫技科室（詳見附件）（三）重點?？?.學科帶頭人在國內具有一定的知名度。2.能熟練地開展（附件一）所要求的診療技術。3.能開展實驗室研究。4.有部（委）、省級以上科研成果（見科研項）。5.有國際間的學術交流。6.每年在國家級學術刊物發表的論文2篇。（四）預防保健和社會醫學服務醫院預防保健和社會醫學服務，是現代醫院的基本功能之一，是全院性工作，并達到較好水平。1.指導基層，取得實驗。2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。3.能開展心理衛生、遺傳咨詢等門診服務。4.開展家庭病床服務。5.預防保健科能指導社區預防保健并參與院內環境管理和醫院感染控制。五、教學、科研（一）教學按照全國高等醫學院校教學工作暫行規定，建立完善的教學管理組織，并達到以下要求：1.能承擔醫學大專院校的臨床教學和實習任務。2.有研究生（碩士、博士生）教育，