.氣管導管拔管的專家共識（2014）2015-02-11 07:18來源：編輯：麻曉 點擊:378氣管導管拔管的專家共識馬武華，鄧小明，左明章，田鳴（負責人），劉進，張富軍、易杰、姜虹、高學（執筆人）、鮑紅光、薛張綱氣管導管的拔管是麻醉過程中一個非常關鍵的階段，盡管拔管相關并發癥大多較輕微，但有些并發癥可造成嚴重后果甚至致死，麻醉醫生需要面臨巨大的挑戰。過去20余年，由于各國困難氣道管理指南的發布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現與更新，氣管插管相關并發癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時期氣管拔管相關嚴重并發癥的發生率并無明顯改變。由于詢證依據的缺乏，氣管拔管指南的制定和普及相對滯后。與困難氣管插管的識別和處理相比，麻醉醫生對氣管拔管重要性的認識常常不足。缺乏有效的氣管拔管策略、對氣管拔管的困難程度和風險評估不足以及氣管拔管方案的失敗是造成氣管拔管相關并發癥的常見原因。因此，必須規范氣管拔管的策略和方法以降低氣管拔管并發癥，提高的安全性。 一、初步計劃氣管拔管主要包括四個階段：初步計劃；拔管準備；實施拔管；拔管后處理（圖1）。初步拔管計劃應該在麻醉誘導前制定，并于拔管前時刻保持關注。該計劃包括對氣道和危險因素的評估。大體上氣管拔管分為“低風險”和“高風險”兩大類。1.氣道拔管危險因素的評估（1）氣道危險因素A.困難氣道病人：誘導期間已預料的和未預料的，以及手術過程中可能會加劇的困難氣道。包括病態肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的病人等。B.圍術期氣道惡化：插管時氣道正常，但在圍手術期發生變化。例如，解剖結構的改變、出血、血腫、手術或創傷導致的水腫以及其他非手術因素。甲狀腺手術、頸動脈剝離術、口腔頜面外科手術、頸深部感染、頸椎手術、血管性水腫、后顱窩手術、氣管切除術以及長期氣管插管的病人需要特別注意，因為拔管后再次氣管插管往往比第一次插管更加困難，且常常合并面罩通氣困難。C.氣道操作受限制：插管時氣道在可操作范圍內，術后因為各種固定裝置導致氣道操作困難或無法進行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。（2）一般危險因素：病人的整體情況也需要引起關注，它們可能使拔管過程變得復雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環系統不穩定、神經或神經肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質紊亂。（3）手術的特殊要求：部分手術要求病人平穩蘇醒，避免嗆咳和躁動。咳嗽和躁動可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開；眼內壓和顱內壓的升高可破壞手術的效果甚至造成手術失敗；心血管系統的改變可導致嚴重的心肌缺血。（4）人為因素：工具準備不充分、缺乏經驗或助手以及與病人溝通障礙等。2.氣管拔管的分類根據氣管拔管危險因素的評估結果，可將氣管拔管分為“低風險”和“高風險”拔管。（1）“低風險”拔管：指常規拔管操作，病人的氣道在誘導期間無特殊，手術過程中氣道保持正常，如拔管后需要再次氣管插管容易，病人常規禁食且不存在一般危險因素。（2）“高風險”拔管：指病人存在術前為困難氣道、術中氣道惡化、術后插管受限、飽胃、合并一般風險因素等一項或多項氣管拔管危險因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。二、拔管準備拔管準備是檢查并優化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最佳時機，以降低氣管拔管風險，減少并發癥。1.評價并優化氣道情況：手術結束拔管前需要重新評估并優化氣道情況，并制定拔管失敗情況下的補救措施以及重新插管計劃。（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性。可以使用普通喉鏡、可視喉鏡或纖支鏡檢查有無水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進展而造成嚴重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴評估結果。（2）喉：套囊放氣試驗可以用來評估聲門下口徑，判斷有無氣道水腫。以套囊放氣后可聽到明顯的漏氣聲為標準，如果合適的導管型號下聽不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有臨床癥狀提示存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽到聲音，也需要警惕。（3）下呼吸道：下呼吸道因素也會限制拔管的實施。例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等。如果術中氧合不滿意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。纖支鏡可評估喉部、氣管和支氣管的解剖及功能狀況。（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實施面罩正壓通氣或聲門上通氣時，經鼻或經口胃管減壓是明智的。2.評估并優化病人的一般情況：拔管前，肌肉松弛藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使病人的氣道保護性反射完全恢復，便于排出氣道的分泌物。維持血流動力學穩定及適當的有效循環血量，調節病人的體溫、電解質、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術后鎮痛，防止氣道不良反射的發生。3.評估并優化拔管的物質準備：拔管操作與氣管插管具有同樣的風險，所以在拔管時應準備與插管時相同水平的監護、設備及助手。另外，與外科醫師及手術團隊的充分溝通也是拔管安全的重要保障。三、實施拔管氣管拔管是一個選擇性過程，拔管前的評估和準備是非常重要的。拔管后的目標是保證病人維持有效的通氣，避免氣道刺激。氣管拔管可以理解為氣道管理邏輯上的延伸，拔管前麻醉醫生要制定一套方案來應對拔管失敗的突發情況，拔管時準備與插管時相同水平的監護、設備與人員，確保在最短的時間內對病人進行有效通氣或再插管，保證拔管時的安全。方案的制定要依據手術、病人情況以及麻醉醫師的技術和經驗綜合判斷。目前沒有一個標準化的拔管策略可應對所有的情況，拔管執行者需要根據具體的情況做出具體分析。理想的氣管拔管方法應該是待病人自主呼吸完全恢復，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導管。1.拔管需要注意的問題：所有的拔管操作都應該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。以下問題對于“低風險”拔管和“高風險”拔管均需要注意。（1）氧儲備：拔管前需建立充分的氧儲備，以維持拔管后呼吸暫停時機體的氧攝取，同時可以為進一步氣道處理爭取時間。（2）體位：尚無證據表明某一種體位適合所有的病人，目前主要傾向于頭高腳低位和半側臥位。頭高腳底位尤其適用于肥胖病人，左側臥頭低位常用于飽胃病人。（3）吸引：口咽部非直視下吸引可能會引起軟組織損傷，理想情況應該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那些口咽部存在分泌物、血液及手術碎片污染的病人。對于氣道內存在血液的病人，因存在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時應更加小心。進行下呼吸道吸引時，可使用細的支氣管內吸痰管。（4）肺復張措施：保持一定的呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復張措施可暫時性地減少肺不張的發生，但對術后改善肺不張作用不大。在吸氣高峰同時放松氣管導管套囊并隨著發生的正壓呼氣拔出氣管導管可產生一個正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發生率。（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中病人咬合氣管導管導致氣道梗阻。在氣管導管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導致肺水腫。一旦發生咬合，迅速將氣管導管或喉罩套囊泄氣，因氣體可從導管周圍流出，避免了氣道內極度負壓的產生，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發生。（6）拔管時機：根據拔管時機可將氣管拔管分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來說更安全，病人的氣道反射和自主呼吸已經恢復。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動力學的波動，但是可增加上呼吸道梗阻的機率。深麻醉拔管是一種更高級的技術，常應用于氣道容易管理且誤吸風險較低的病人。2.“低風險”拔管：盡管所有的拔管都有風險，但是對于那些二次插管沒有困難的病人，可以選擇常規拔管。“低風險”病人可選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。3.“高風險”拔管：“高風險”拔管主要用于已證實存在氣道或全身危險因素，以致無法保證拔管后維持充分自主通氣的病人。“高風險”拔管的關鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級技術可以克服絕大多數困難；如果考慮無法安全拔管，則應延遲拔管或實施氣管切開。任何技術都可能存在風險，熟練程度和經驗至關重要。（1）相對安全拔管A.清醒拔管：“高風險”病人的清醒拔管在技術上同“低風險”病人沒有差別，而且適用于絕大多數的“高風險”病人，例如有誤吸風險、肥胖以及絕大多數困難氣道病人。但是在某些情況下，以下一種或多種技術可能對病人更有利。B.瑞芬太尼輸注技術：氣管導管的存在可能引發嗆咳、躁動以及血流動力學的波動。對于顱腦手術、頜面手術、整形手術以及嚴重心腦血管疾病的病人，應避免這些反應的發生。輸注超短效阿片類藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反應，并能使病人在耐管的情況下，意識完全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式：延續術中繼續使用或拔管時即刻使用。成功的關鍵在于拔管前其他鎮靜藥物（吸入藥及丙泊酚）已經充分代謝，調整瑞芬太尼的劑量使既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停。C.喉罩替換技術：使用喉罩替換氣管導管，可以建立一個生理穩定的非刺激氣道，并能阻止來自口腔的分泌物和血液對氣道的污染（表4）。該技術既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要適用于氣管導管引起的心血管系統刺激可能影響手術修復效果的病人，同時對于吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可能更有好處，然而對于飽胃風險的病人不適用。該技術需要反復的練習和謹慎的態度，足夠的麻醉深度是避免喉痙攣的關鍵。插管型喉罩亦可應用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導再插管更容易。當問題發生在聲門水平或聲門下，喉罩也不一定能保證建立通暢氣道。D.氣道交換導管（Airway exchange catheter，AEC）輔助技術：當立即重新插管的把握不大時，可在拔管前把氣道交換導管、插管探條、硬質胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內（表5），使氣道可以在需要時快速重建（表6）。氣道交換導管（如Cook氣道交換導管、Frova插管引導器等）是一種內徑很細的中空半硬質導管，國內亦有“換管器”的稱呼。常用于氣管拔管的Cook氣道交換導管長83 cm，有外徑3.7 mm和4.7 mm兩種規格。導管可以連接麻醉機或噴射呼吸機，既可以作為重新插管的導引，也可以作為吸氧和通氣的通道（如噴射通氣）。麻醉醫生有更多的時間來評估重新插管的必要性。AEC輔助重新插管的成功率非常高，但是應以良好的監護設施、訓練有素的操作者及充足的器械準備為前提。需要強調的是這些裝置并不能保證成功導引氣管插管，仍應常備其他方案。使用時必須小心使導管尖端在任何時間均位于氣管的中部。（2）不安全拔管A.延遲拔管：當氣道損害嚴重時，往往需要延遲氣管拔管。延遲拔管幾小時或幾天待氣道水腫消退后再拔管可增加拔管的成功率。如果病人在24小時內有再回到手術室的可能，明智的做法是保留氣管導管。特殊情況下當自身技術和周圍條件不足時也可以延遲拔管，例如在深夜里人員不足而病人又是困難氣道則建議延遲拔管。B.氣管切開：當病人由于預先存在的氣道問題、手術（如游離皮瓣重建術）、腫瘤、水腫以及出血可能在較長的一段時間內無法保持氣道通暢時，應考慮行氣管切開。麻醉醫生應該與外科醫生共同討論，主要依據以下四點：手術結束時氣道受累的程度；術后氣道進一步惡化的可能性；是否具備重建氣道的能力；氣道明顯受累可能的持續時間。氣管切開可減少長期使用氣管導管造成的聲門損傷，尤其當病人發生喉頭水腫或者氣道問題短期內無法解決時。四、拔管后處理拔管后可能導致生命危險的并發癥并不只局限發生于氣管拔管后即刻，拔管后仍應持續管理、監測，注意以下幾方面問題。1.人員配置和交流：病人氣道反射恢復、生理情況穩定前需要專人持續護理，比例最好是1：1，并且恢復室內不得少于兩人。保證隨時能聯系到有經驗的麻醉醫生。良好的溝通是十分重要的，麻醉醫生應在手術結束前與手術醫生就麻醉恢復問題進行交流。回恢復室或ICU時，必須保證清楚的口頭或書面交接。2.監測和預警信號：術后監測包括意識、呼吸頻率、心率、血壓、末梢血氧飽和度、體溫和疼痛程度。使用特制的CO2監測面罩能早期發現氣道梗阻。脈搏血氧飽和度并不適合作為通氣監測的唯一指標，它容易受到周圍環境的影響。預警信號包括一些早期氣道問題和手術問題的征象，如喘鳴、阻塞性通氣癥狀和躁動常提示氣道問題，而引流量、游離皮瓣血供、氣道出血和血腫形成常提示手術方面問題。3.設備：困難氣道搶救車應該隨手可得，配置標準監護儀和CO2監護設備。4.轉運：所有的氣管拔管均應由麻醉醫生執行，“高風險”拔管應該在手術室內執行。存在氣道風險的病人運送至恢復室或ICU時，途中應有麻醉醫生陪同。5.氣道損害病人的呼吸管理：存在氣道損害的病人應該給予濕化的氧氣，同時監測呼氣末CO2。鼓勵病人深吸氣或者咳出分泌物，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人最好保留氣管導管進入ICU監護。術后第1個24小時內，應高度警惕創面的出血和呼吸道的梗阻，術后第2天拔管是較安全的選擇。拔管后，鼻咽通氣道可改善上呼吸道梗阻；頭高位或半坐位能減輕膈肌上抬所致的功能殘氣量降低；皮質激素能減輕氣道損傷所致的炎癥性水腫，但是對于頸部血腫等機械性梗阻無效。6.鎮痛：良好的鎮痛可促進術后呼吸功能的恢復，但是要避免或謹慎使用鎮靜藥物。同時抗嘔吐的藥物是十分必要的。中華醫學會麻醉學分會 劉進、鄧小明等學會領導田鳴（執筆） 左明章（執筆） 馬武華（執筆） 高學（執筆）參考文獻1.Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2003, 98(5):1269-77.2.Apfelbaum JL,HagbergCA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult